中国医师多点执业的主要模式比较

刘振学，赵 琨

(1.辽宁人口情报中心，辽宁 沈阳 110015；2.国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100083)

中国医师多点执业的主要模式比较

刘振学1，赵 琨2

(1.辽宁人口情报中心，辽宁 沈阳 110015；2.国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100083)

通过文献研究与实地调研，对国内医师多点执业的制度和实践进行总结，分别比较了全面放开、强制到基层、鼓励到基层、部分人员自由执业四种医师多点执业制度模式，医生工作室集团、体制内医生集团、体制外医生集团、通过互联网平台执业四种医师多点执业实践模式。提出医师资源下沉需更有效的多点执业制度支持，应给予医师多点执业实践更宽松的探索空间。

医师多点执业；制度；执业模式；业态模式

2009年新一轮医药卫生体制改革实施以来，国家陆续出台多项政策措施促进医师多点执业。2014年11月，国家卫生计生委会同国家发展改革委、人力资源社会保障部、中医药管理局、中国保监会下发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(国卫医发〔2014〕86号)(以下简称《意见》)，对医师多点执业从管理方式、资格条件、手续、人事关系、薪酬待遇、医疗责任等方面做出了更为明确的规定。《意见》下发后，各地结合自身条件和环境，对医师多点执业进行了积极大胆的探索，部分地区出台了更为宽松的政策措施，涌现出了医生集团、私人医生工作室等多种医师多点执业模式，医师多点执业多元化发展，并逐渐成为社会关注的焦点和舆论热议的话题。

1 中国医师多点执业的主要制度模式

《意见》下发后，各省(区、市)积极响应，内蒙古、辽宁、江苏、浙江、广西、甘肃、宁夏、深圳分别出台了本省(区、市)医师多点执业的管理办法或实施方案，山西、广东、重庆分别转发了《意见》，其他省(区、市)一部分仍在执行本省(区、市)原有的管理办法或实施方案，一部分正在积极制定新的管理办法或实施方案。在各地现行的医师多点执业制度中，最具代表性的制度模式主要有以下四种。

1.1 全面放开多点执业模式

全面放开多点执业模式以深圳市为代表。深圳市于2015年5月19日印发了《医师执业注册和管理方式改革实施方案》，以全面放开多点执业为导向，大胆地尝试多点执业的各种宽泛的准入条件和科学的配套措施。一方面，深圳市全面放宽了多点执业对医师的要求，将多点执业的医师类别放宽到包括公共卫生类医师在内的四类医师，医师级别放宽到包括执业助理医师在内的所有医师，并继续保留了对港澳台地区医师来深圳执业的准入；另一方面，深圳市简化了医师执业注册申请和多点执业备案管理方式，推行了医师执业区域注册，实现“统一注册，全市通用”[1]。

1.2 强制到基层多点执业模式

强制到基层多点执业模式以甘肃省为代表。甘肃省于2014年11月18日印发了《甘肃省医师多点执业管理办法(2014)》，对医师到基层医疗卫生机构多点执业做出了强制性规定，规定省、市(州)级医疗机构副高级以上职称医师必须至少在一个县级医疗机构进行多点执业，县级医疗机构中级以上职称医师，或五年以上住院医师必须在至少一个乡镇、社区级医疗机构进行多点执业[2]。

1.3 鼓励到基层多点执业模式

国内其他地区大都出台了鼓励和引导医师到基层医疗卫生机构多点执业的政策，如广西自治区规定多点执业的医疗机构的级别不得高于第一执业地点[3]；江苏省和广西自治区规定医师多点执业需具有中级及以上卫生专业技术资格，但对于到基层医疗卫生机构多点执业的，可放宽到初级卫生专业技术资格，其中广西自治区还规定申请到村卫生室多点执业的，可放宽到初级职称执业助理医师[3，4]；内蒙古自治区、江苏省和青岛市都将医师到基层医疗卫生机构多点执业的时间视为到基层服务时间[4-6]。

1.4 部分人员自由执业模式

部分人员自由职业模式以浙江省为代表。浙江省于2015年3月1日起实行《浙江省医师多点执业实施办法》，在多点执业的基础上，探索实行自由执业。规定副主任医师(含)以上职称、重点或紧缺专业医技人员自由执业。符合条件的人员允许其在全省行政区域内任一医疗机构内执业，只需由自由执业地点医疗机构将医师信息报其主管卫生计生(卫生)行政部门备案即可[7]。

2 中国医师多点执业的主要业态模式

根据医师多点执业的定义，医师多点执业包括三种形式，第一种是医师外出会诊；第二种是医师在参加城乡医院对口支援、支援基层，或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业；第三种是其他医师多点执业形式。目前第三种形式逐渐成为媒体和社会关注的焦点，具有明显的多元化特点，归纳起来总体有以下四种模式。

2.1 医生工作室集团

医生工作室集团以林峰等创办的私人医生工作室为代表。2015年4月，由中山大学附属第六医院大外科主任兼胃肠外科主任林峰教授，中山大学附属第六医院客户服务中心主任、副主任医师谢汝石，广州医科大学附属第一医院副主任医师张子谦医师牵头成立的医生工作室集团在广州爱康国宾体检中心成立。医生工作室集团的创立者林峰、谢汝石、张子谦三位医师也因此被称为“岭南三剑客”。“岭南三剑客”的医生工作室集团不是独立法人机构，而是依托于一家民营的体检机构——爱康国宾体检中心。医生工作室集团的医师在执业过程中的门诊检查设备由爱康国宾体检中心提供，诊疗费用在500-2000元不等，由爱康国宾体检中心扣除部分运营成本，剩下的作为医生收入。医生工作室集团下设私人医生工作室，其中以“林峰胃肠肿瘤医生工作室”、“谢汝石医生工作室”、“张子谦颈肩腰腿痛医生工作室”为核心。医生工作室集团的医师主要来自中山大学附属第六医院、广州医科大学附属第一医院等三级公立医院，现已有签约或准备签约的医师有五十几人，利用晚上和周末等业余时间来医生工作室执业，为有需要的人提供个性化接诊服务，或做一些门诊治疗。如果需要住院或手术治疗，则需要回到医生的第一执业点进行。

2.2 体制内医生集团

体制内医生集团以万峰医生集团和大家医联为代表。万峰医生集团由中国著名心脏外科专家万峰创建，其前身是1998年万峰与人合伙组建的“万兆开心公司”，利用业余时间与其它医院建立合作关系，这是中国医疗行业内出现的第一个“医生集团”。基层医院有处理不了的、需要会诊或手术的病人，万兆开心公司就派医生去提供诊疗，并建立长期稳定的合作关系，以此来帮助基层医院培养团队，实现双赢。出诊和病人的费用并不比当地医院价格高，医生团队的收入是和当地医院分成。经过十几年的发展，万峰已经组建成了民间最大的心血管专家网络——万峰心血管专家联盟，联盟的成员已经发展到了70-80人，与全国50余家医院有合作关系。万峰还注册了“神州海德公司”，拥有三个独立的医院，在全国各地有十几个签约的托管中心。青岛思达国际心脏(中心)医院、德州市心血管病医院、长沙泰和医院心胸中心。在全国各地的十几个托管中心以鞍钢总医院、枣庄矿业集团中心医院、南京江北人民医院为典型代表[8]。

大家医联成立于2015年5月，由北京阜外心血管病医院心血管外科副教授、副主任医师孙宏涛创办。其医生全部来自体制内的公立医院，与基层医疗机构建立合作关系，其中包括公立医院和民营医院。基层医院将患者转给大家医联之后，如果患者病情可以在合作方治疗，就派医生去合作医院出诊或做手术。如果在合作医院不能解决患者的病情，会请这些患者到医生本来工作的大医院进行治疗。为了保证一定能有好医生接待患者，大家医联计划每个专业至少1-2个组，每组3-4个医生，采取排班制进行协调，加入的医生越多，越能够保证医生的出诊[9]。

2.3 体制外医生集团

体制外医生集团以张强医生集团为代表。张强医生集团成立于2014年7月1日，是国内第一家跨专科医生集团，由上海、北京的原附属三甲医院的优秀外科专家组成，医生全职自由职业。张强医生集团采用PHP模式与各地国际医院签约，目前的签约医院有上海禾新医院，北京和睦家医院，沃德医疗中心，上海和睦家医院四家。张强医生集团已经拥有7个专科团队，并将于2015年底扩大到所有临床专科。2015年，张强医生集团启动投资计划，在上海、北京、杭州三地建立互联网诊所，利用远程移动医疗技术提供远程会诊、患者随访、第二诊疗意见等。张强医生还将在杭州建立独立日间手术中心，开展国际标准的日间手术，启动医疗旅游项目，并计划与北京和睦家医院合作，组建达芬奇机器人医生团队[10]。

2.4 通过互联网平台多点执业

春雨医生，原名春雨掌上医生，创立于2011年7月，是一个移动医患交流平台。春雨医生将互联网、智能手机、智能可穿戴设备、小型家用医疗器械等技术整合起来，为患者和医师提供了咨询和诊疗平台。

患者可以通过手机APP进行网上免费咨询，费用由春雨支付给提供咨询的医生。此外，患者还可以通过手机APP对个人的运动、饮食、体重、血压、血糖等多种数据进行全方位汇总，随时随地了解自身的健康状况，对慢病进行管理，对于需要就诊的患者提供线上预约、线下就医的服务。

医生可以利用碎片时间为患者提供咨询和诊疗服务，并可以开办个人网络诊所和线下诊所。医生在提供咨询和诊疗服务前，必须提供医师执业证、医师职称证书和身份证等相关证件，在春雨医生平台上注册，在信息核实无误后，方可提供服务。春雨医生平台会根据患者的位置和问题将问题发包给距离相对近和专业相符的医生，医生通过唯一绑定的手机为患者提供咨询服务。对于有需要提供线下诊疗服务的，需在春雨线下诊所或诊室进行。

春雨依托于民营医院，在民营医院内开设春雨诊室，医生在诊室进行线下诊疗，其诊疗费用由患者首先支付给春雨，服务完成后再由春雨支付给医生。患者在就医过程中发生的检查和药品费用则直接支付给民营医院。患者可以在线上对医生的咨询和诊疗服务进行评价，春雨还成立了医生仲裁委员会，对医生的线上和线下服务进行监督，以确保咨询和诊疗服务质量。

3 医师多点执业制度与实践模式仍有较大的发展空间

3.1 医师资源下沉需更有效的多点执业制度支持

从执业地点看，医师多点执业大都选择在城市的民营医院，而非基层、边远地区和医疗资源稀缺地区医疗机构，这与《意见》中促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置，鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业的目标相悖。因此，医师多点执业制度模式仍有待进一步完善，应以“鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区医疗机构多点执业”为导向，建立充分体现医师资源下沉导向的制度。

首先，建立半强制化的制度，将服务基层、边远地区和医疗资源稀缺地区作为医师职务和职称晋升的重要评价内容，以此作为鼓励医师到基层、边远地区和医疗资源稀缺地区多点执业，实现医师资源下沉的核心政策。

其次，建立医师服务基层、边远地区和医疗资源稀缺地区的补贴政策，对于到基层、边远地区和医疗资源稀缺地区多点执业的医师，在不减少第一执业点薪酬待遇的基础上，应给予额外的补贴。

3.2 应给予医师多点执业实践更宽松的探索空间

从申请医师数量看，医师多点执业总体遇冷。申请多点执业的医师多为退休职工，而公立医院的在职医生则非常少，出现了“叫好不叫座”的现象。医师多点执业实践模式仍需更多、更深的探索。

应本着“法不禁止即自由”的理念，以更为宽松的多点执业制度为导向，制定宽泛的准入条件和科学的配套措施，鼓励医师大胆地尝试多点执业的多样化实践模式。要相信在现有的“单位人”管理制度和公立医院医生工作量大等多种因素的影响下，在公立医院培养、培训、职务职称晋升、学术科研等方面的支撑和吸引下，宽松的医师多点执业政策不会导致公立医院医师资源的大规模流失，相反既能够充分体现医师的价值，又能推进医药卫生体制改革、倒逼公立医院管理方式改革。

[1] 深圳市卫生计生委.市卫生计生委关于印发医师执业注册和管理方式改革实施方案的通知[EB/OL].(2015-5-26)[2015-09-20].http：//www.szhfpc.gov.cn：8080/wsj/news/30743.htm.

[2] 甘肃省卫生和计划生育委员会.关于印发《甘肃省医师多点执业管理办法(2014)》的通知[EB/OL].(2014-11-18)[2015-09-20].http：//www.gsws.gov.cn/html/2/9/47550.htm.

[3] 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会.自治区卫生计生委关于印发广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法的通知[EB/OL].(2015-8-17)[2015-09-20].http：//www.gxws.gov.cn/zwgk/zhengfuxinxigongkai/2015/0817/10771.html.

[4] 纪 平.江苏出台医师多点执业办法[EB/OL].(2015-7-3)[2015-09-20].http：//www.jkb.com.cn/news/industryNews/2015/0703/373534.html.

[5] 内蒙古自治区卫生计生委.内蒙古自治区卫生计生委关于印发内蒙古自治区医师多点执业管理办法的通知[EB/OL].(2015-9-18)[2015-09-20].http：//www.nmwst.gov.cn/html/ywlm/yizhengguanli/zhengcexinxi/201509/18-78301.html.

[6] 青岛市卫生计生委.青岛到农村多点执业视作卫生支农[EB/OL].(2013-3-20)[2015-09-20].http：//www.qdwsjsw.gov.cn/info_view?newsid=8970.

[7] 浙江省卫生计生委，发改委，人力社保厅.省卫生计生委省发改委省人力社保厅等四部门关于印发浙江省医师多点执业实施办法的通知[EB/OL].(2014-12-30)[2015-09-20].http：//www.zjwjw.gov.cn/art/2014/12/30/art_481_44121.html.

[8] 网易科技.医生集团系列报道(2)：万峰16年探索的经验[EB/OL].(2015-6-3)[2015-09-20].http：//tech.163.com/15/0603/08/AR61DF1B000915BF.html.

[9] 网易科技.医生集团系列报道(1)：“滴滴医生”如何运转？[EB/OL].(2015-5-28)[2015-09-20].http：//tech.163.com/15/0528/06/AQMDLDUM000915BF.html.

[10] 张强医生集团.关于张强医生集团[EB/OL].[2015-09-20].http：//www.topdoctor100.com/about-us.

(本文编辑：邹 钰)

Comparison major models of Chinese doctors’ multi-sited practice

LIU Zhen-xue1, ZHAO Kun2

(1.LiaoningPopulationInformationCenter,ShenyangLiaoning110015,China2.HealthDevelopmentResearchCenterofNationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100083,China)

This paper summarizes the system and practice of the Chinese doctors’ multi-sited practice through the document and field research. The paper compares four kinds system mode of doctors’ multi-sited practice such as comprehensive open, force to grassroots, encourage to grassroots and part of people free practice. This paper also compares four kinds practice mode of doctors’ multi-sited practice such as doctor studio group, doctors group in system, doctors group outside system, practice through the internet platform. It puts forward that need more effective system support to doctors resource sink and give looser explore space of doctors’ multi-sited practice.

doctors’ multi-sited practice, system, practice, mode, compare

2015-10-20

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.006

国家卫生计生委医政医管局项目——医师多点执业服务模式和管理制度探索研究。

刘振学(1980-)，男，辽宁朝阳人，辽宁人口情报中心助理研究员，主要从事卫生政策和人口社会学研究。

赵 琨(1963-)，女，辽宁沈阳人，国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生技术评估研究室主任，研究员，主要从事卫生政策评价、卫生技术评估和卫生项目经济学评价研究。•卫生政策与改革•

R197

A

1003-2800(2016)01-0022-04