浅谈高原地区新生儿破伤风的诊断及治疗

陈明晶

（甘肃省甘南州人民医院儿科，甘肃　甘南　747000）

浅谈高原地区新生儿破伤风的诊断及治疗

陈明晶

（甘肃省甘南州人民医院儿科，甘肃甘南747000）

甘南州人民医院的住院患者都是以小儿和新生儿为主的特殊人群，由于甘南州隶属少数民族高原地区，农牧民群众家中旧法接生比例很大，因此新生儿破伤风的发病率较为常见，易合并多种并发症，病情变化快，病死率较高，通过笔者近些年总结的临床治疗，取得了良好的疗效，现进行简单的介绍，希望基层医院对本病的预防及治疗引起足够的重视。

新生儿破伤风；诊断；治疗

1　概述

新生儿破伤风是由于不洁分娩造成破伤风梭状杆菌侵入脐部，并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。一般在出生后4-7d发病，发病越早，病情越重，死亡率也越高。

2　发病机理

破伤风梭状杆菌产生的痉挛毒素侵入中枢神经系统引起全身肌肉强烈持续收缩并兴奋交感神经，引起心动过速，血压升高，多汗等。

3　诊断思路

1）出生史：旧法接生或断脐消毒不严病史，脐部常感染史。

2）病史要点：多在出生后4-7d发病，家长诉小儿哭闹，口张不大，吃奶困难。随后发展为牙关紧闭，面肌紧张，口角上牵，呈“苦笑”面容，伴有阵发性双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状。痉挛发作时患儿神志清楚，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。

3）查体要点：早期无明显抽搐时，可用“压舌板实验”，即用压舌板检查患儿的咽部，若用力下压，压舌板被患儿咬的很紧，无法看到咽部，则为“压舌板实验”阳性或称“锁口”，可确诊。患儿神志大多清醒，口腔内唾液较多。

4　辅助检查

4.1常规检查

1）血常规：白细胞总数和中性粒细胞稍增高。2）患儿脐分泌物可培养出致病菌。

3）血生化中丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST），肌酸激酶（CK）可升高。

4.2其他检查

脑脊液检查外观清、细胞数正常、有轻度蛋白增加。

5　诊断标准

具备上述第1～2或第1～3项者可确诊为新生儿破伤风。

6　鉴别诊断

1）新生儿缺氧缺血性脑病。患儿常有围生期严重窒息史，多在生后12h左右发生惊厥，开始为微小的抽搐，以后可出现强直性或阵挛性惊厥，发作时无牙关紧闭。

2）新生儿低钙血症。可表现为惊跳、震颤、惊厥。抽搐发作时常伴呼吸改变、心率增快和发绀，但无牙关紧闭。血清总钙＜1.75mmol/L或血清游离钙＜1mmoL/L可确诊［1］。早期低血钙多在出生后72h内出现，见于早产儿，糖尿病及妊娠高血压疾病母亲所生的新生儿。晚期低血钙为出生72h后发生的低血钙，多为牛乳喂养的足月儿，也见于长期肠吸收不良的患儿。

3）新生儿颅内出血。惊厥出现较早，一般在出生后2～3d出现，缺氧或难产的足月儿多见，常可致蛛网膜下腔出血或硬脑膜下腔出血；早产儿缺氧后可表现为脑室周围.脑室内出血，通常在出生后12～24h即出现神经系统症状，无牙关紧闭。头颅CT可确诊。

4）新生儿化脓性脑膜炎。可有发热、全身性痉挛和抽搐，但常有皮肤、黏膜破损感染史或败血症史，很少出现牙关紧闭，血白细胞计数明显增高，脑脊液检查呈化脓性改变有助于诊断。

7　治疗措施

7.1治疗原则

控制痉挛、预防感染、保证营养。

1）一般治疗。置患儿于安静、避光的环境中，尽可能避免不必要的刺激，各种必要的护理与治疗应集中在同一时间进行，尽量采用静脉用药；保持气道通畅，有缺氧发绀者，应及时吸氧。待痉挛减轻后插胃管鼻饲喂养。脐部用3%过氧化氢清洗，涂抹碘伏.

2）中和毒素。只能中和尚未与神经组织结合的毒素，因此越早用越好.有不洁分娩史者应立即肌内注射精制破伤风抗毒素（TAT）1万～2万U稀释后缓慢静脉注射，1次即可，同时在脐周用TAT1500～3000U注射。用前应做皮肤过敏试验.

7.2药物治疗

1）止痉：止痉是治疗成功的关键。首选地西泮（安定），剂量从每次0.3mg/kg开始，缓慢静脉注射，每3～6h一次，若止痉效果不佳，可逐渐增加剂量至每日5～10mg/kg，分多次给药。由于地西泮半衰期短，对个别重症破伤风痉挛不易控制，可试用地西泮每日10～15mg/kg，持续静脉滴注，静脉滴注速度0.05mg/（kg·min）。

2）苯巴比妥钠：首次负荷量15～20mg/kg，缓慢静脉注射；维持量每日3～5mg/kg，，每4～8h一次，静脉注射。

3）10%水合氯醛：每次0.5mL/kg，灌肠或胃管注人。体温过高，抽搐发作频繁者，可用氯丙嗪每次1～2mg/kg，每4～6h静脉推注一次。

4）控制感染。可用青霉素每日10～20万U/kg，静脉滴注。甲硝唑首剂15mg/kg，以后7.5mg/kg；每12h一次，静脉滴注，7～10间接阻止破伤风杆菌的生长，还可防止并发症.

5）并发症及其处理：破伤风常见并发症有呼吸衰竭，心脏搏停，新生儿肺炎，水、电解质及酸碱平衡失调，可根据常规抢救及治疗措施处理。有缺氧性脑水肿时，应用甘露醇或地塞米松等脱水剂。

8　预后评价

本病预后与以下因素有关。

1）潜伏期潜伏期越短，病死率越高，预后越差。

2）痉挛发作的频率和持续时间。痉挛发作频率高、持续时间长则预后差，故止痉剂是否合理地应用是治疗本病的关键所在。

3）有否并发症。因喉肌、呼吸肌痉挛引起呼吸肌麻痹引起窒息而致命［2］。

4）破伤风抗毒素的使用。因破伤风抗毒素只能中和游离的外毒素，故使用时间越早，效果越好，预后也越好。

9　结论

1）大力推广新法无菌接生，广泛宣传使用无菌脐带夹或脐带圈。如遇急产，可用2.5%碘酊涂抹剪刀待干后断脐，结扎脐带的线绳应用2.5%碘酊消毒。

2）接生不严格者争取在24h内剪去残留脐带的远端再重新结扎，近端用3%过氧化氢或1：4000高锰酸钾液清洗后涂碘酊，同时肌内注射破伤风抗毒素1500～3000U或人血免疫球蛋白75～250U。对断脐消毒不严者可重新处理，同时肌内注射TAT 3000U，口服或静脉滴注甲硝唑。

3）对不能保证无菌接生的孕妇，于妊娠晚期可注射破伤风类毒素，每次0.5mL，共2次，每次间隔1～2个月。

［1］王卫平.儿科学［M］.第8版，北京：人民卫生出社，2013，131

［2］章红萍.气管切开患者气道管理的护理进展［J］.护理与康复，2007，11（6）734-736.

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