动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿的防护

刘小平

河北省唐山市工人医院血透室　河北唐山　063000



动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿的防护

刘小平

河北省唐山市工人医院血透室河北唐山063000

[摘要]①目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺中血管穿透伤并发皮下血肿的预防和护理。②方法回顾性分析2009年2月～2014年1月705例维持性血液透析行动静脉内瘘穿刺患者护理资料，作为观察组。预防方法为：选择合适的透析时间，促进内瘘的成熟；把握合适的穿刺时机和穿刺血管，加强穿刺技巧；妥善处理并发症(冰敷、硫酸镁热敷联合芦荟外敷)等。选取2005年1月～2009年1月行常规护理的1830例维持透析患者，作为对照组。对两组动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿发生率进行比较。③结果对照组1830例维持透析常规护理患者，动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿发生率为1.37%(25/1830)，其中3例发生静脉血栓，1例发生动脉端穿透伤，均经治疗后好转。观察组705例患者动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿发生率为0.28%(2/705)。观察组动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。④结论有效预防和精心护理能够降低动静脉内瘘穿刺过程中内瘘血管穿透伤合并皮下血肿的发生，减轻患者的痛苦，延长内瘘的使用时间，提高血液透析患者的生命质量。

[关键词]血液透析动静脉内瘘穿透伤皮下血肿护理

Protection research of arteriovenous fistula blood vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma

LIUXiaoping

(HemodialysisRoomofTangshanWorkerHospital,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the prevention and care of vascular penetrating trauma complicated by hematoma in arteriovenous fistula puncture of hemodialysis patients.MethodsThe care informations of 705 hemodialysis patients treated by arteriovenous fistula puncture from February 2009 to January 2014 were retrospectively analyzed.Patients were denoted into observation group,the methods of prevention(appropriate duration of dialysis selecting,fistula maturationp Promoting,right timing and vascular puncture puncture selecting,puncture technique strengthening,and properly fixed)and complications care(ice compresses,magnesium sulfate heat compresses combined aloe vera topicalcompresses) were summarized.And 1830 hemodialysis patients with routine care from January 2005 to January 2009 were denoted as control group.Arteriovenous fistula vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate of two groups were compared.ResultsIn control group of 1830 cases,arteriovenous fistula vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate was 1.37%(25/1830),of which three cases was venous thrombosis,1 case was arterial end penetrating wounds,all were improved after treatment.705 cases in observation group arteriovenous fistula vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate was 0.28%(2/705).Arteriovenous fistula blood vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate of observation group was significantly lower than control group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionEffective prevention and intensive care can reduce arteriovenous fistula vessels penetrating trauma complicated with subcutaneous hematoma rate,alleviate the suffering of patients,extend the life of fistula ,nd improve the life quality of hemodialysis patients.

[KEYWORDS]Hemodialysis.Arteriovenous fistula.Penetrating wounds.Subcutaneous hematoma.Care

动静脉内瘘是目前维持血液透析患者最常用的血管通路，又称为维持血液透析患者的生命线[1]。但是,由于患者的原发病因素，如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等，使患者血管弹性差，是穿刺失误的主要原因。在内瘘穿刺过程中最易形成皮下血肿，造成内瘘血管穿透伤，直接影响内瘘的使用时间，甚至造成内瘘血栓而失去功能。如何预防动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿，延长动静脉内瘘的使用时间，是临床工作的难题。我院自2009年2月开始，对维持性血液透析进行动静脉内瘘穿刺患者提前进行并发症的预防，取得了满意效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年2月～2014年1月705例维持性血液透析进行动静脉内瘘穿刺患者作为观察组。其中男368例，女337例；年龄56～94岁，平均(77.2±3.5)岁；糖尿病肾病349例，高血压肾病317例，狼疮性肾炎21例，慢性肾炎尿毒症18例。将2005年1月～2009年1月行常规护理的1830例维持透析患者作为对照组，其中男989例，女841例；年龄55～89岁，平均(78.5±6.5)岁；糖尿病肾病897例，高血压肾病862例，狼疮性肾炎51例，慢性肾炎尿毒症20例。两组患者透析时间每次4h，每周透析2～3次，血流量220～250ml/min，患者均在腕部行动静脉内瘘术，术后4～8周开始使用内瘘透析。

1.2观察组防护方法①选择合适的透析时间:慢性肾衰竭患者肾小球滤过率<25mL/min 或血清肌酐>4mg/dL(352μmol/L)，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，尽早实施自体动静脉内瘘成形术[2]。②促进内瘘的成熟:在术后1 周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3～5min；术后2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20次[2]。③选择合适的穿刺时机:内瘘成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺。④穿刺血管的选择：动静脉内瘘穿刺时，首先观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。有计划地使用内瘘，一般从远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，避开上次的穿刺点。⑤穿刺技巧:动静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否则易产生血肿，引起内瘘闭塞[3]；穿刺时不可在同一部位反复穿刺，对于血管脆性大，血管细的患者穿刺时可先刺破皮肤再缓慢进入血管，避免因用力过猛或进针角度太大而刺穿血管壁引起内瘘血管穿透伤并发皮下血肿。⑥妥善固定:穿刺成功后立即用胶布固定，嘱患者不要活动穿刺侧肢体，必要时可用绷带约束固定肢体，防止患者熟睡或不经意肢体移动引发内瘘血管穿透伤并发血肿。对于精神障碍不合作患者由家属协助固定穿刺侧肢体，避免躁动导致内瘘血管穿透伤并发血肿。⑦发生内瘘血管穿透伤合并血肿的护理:发现血肿立即拔出内瘘针局部按压止血，将冰袋敷于患者血肿部位，每30min移动1次冰敷部位，每2～4h更换1次冰芯，如此交替持续冰敷24h。冰敷期间严密观察局部的血液循环，以防冻伤[4]。24h后给予芦荟外敷联合50%硫酸镁。水温40℃～50℃湿热敷，两者交替进行，直至血肿消失。在48h内避免屈曲内瘘侧肢体，以免引起再次出血。

1.3统计学方法回顾性分析对照，对数据以SPSS 18.0进行统计处理，计数资料以卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

对照组1830例维持透析常规护理的患者，动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿发生率为1.37%(25/1830)，其中，3例发生静脉血栓，1例发生动脉端穿透伤，均经治疗后好转。观察组705例患者动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿发生率为0.28%(2/705)。观察组动静脉内瘘血管穿透伤并发皮下血肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者血管穿透伤

注：两组比较，P均<0.05

3讨论

由于动静脉内瘘是由动脉和静脉吻合而成，血管压力大，任何原因造成的内瘘血管穿透伤，血液会迅速渗入肌肉和皮下形成血肿，甚至蔓延至整个内瘘侧上肢，不但造成患者的极度恐惧和痛苦，而且处理不当还会引起内瘘的血栓，需要切开引流、取栓。近年来，透析人群中高龄、糖尿病、动脉粥样硬化患者越来越多，如何减少和避免动静脉内瘘的穿透伤并发皮下血肿在内瘘的维护中具有重要意义。冰敷的作用机制是降低局部组织温度，使毛细血管收缩，循环血量减少，血管的通透性降低，促进血液凝固使血肿局限，达到止血、减少渗出的目的[5]。当前冰敷已广泛应用于临床护理中， 叶小莲等[6]在其研究中采用自制复方黄连液冰敷对动静脉穿刺所致皮下血肿进行了护理，对患者的肿胀程度有较好的治疗效果。 董翠珍等[7]将冰敷应用于骨折术后出血及肿胀的患者，发现对其肢体肿胀有较好的恢复作用。

局部应用硫酸镁热敷可以阻断神经肌肉的传导，使周围血管平滑肌松弛，血管扩张，促进局部血液循环，起到消肿、止痛、提高血管壁弹性的作用[8]。芦荟中异柠檬酸钙具有促进血液循环，软化血管的作用，芦荟大黄素及其衍生物有止痛、消肿、消除瘢痕的作用，能抑制动脉损伤后血管平滑肌细胞的增殖，从而减轻导致动脉损伤后再狭窄的内膜增生病变的形成[9]。 刘小平等[10]研究芦荟外敷联合硫酸镁热敷对动静脉内瘘功能的影响，发现治疗效果及不良反应情况都显著性优于对照组。

本文研究结果显示,通过有效的预防手段(选择合适的透析时间，促进内瘘的成熟，选择合适的穿刺时机和穿刺血管，加强穿刺技巧 ，妥善固定等)和发生内瘘血管穿透伤合并血肿后应用冰敷，硫酸镁热敷联合芦荟外敷等护理方法，能有效的预防动静脉内瘘穿透伤并发皮下血肿的发生，减少患者的痛苦，显著延长内瘘的使用时间，提高了患者的透析质量及生活质量。研究结果与刘小平[11]、叶小莲等[6]等结果一致。

综上所述，有效预防和精心护理能够降低动静脉内瘘穿刺过程中内瘘血管穿透伤合并皮下血肿的发生，减轻患者的痛苦，延长内瘘的使用时间，提高血液透析患者的生命质量。

参考文献

[1]谢遵华，沈清瑞，朱兰英.血液透析患者内瘘动脉端侧顺穿效果的观察[J].中华肾脏病杂志，2001，17(3)：184-185

[2]陈香美.血液净化标准操作规程[I].北京：人民军医出版社，2010，6：15-17

[3]贾宝红，邝少吟.血液净化疗法中的护理体会[J].实用护理杂志，1993，9(4)：8

[4]杨中香，刘国梅，光琪，等. 冰敷并超声治疗动脉血肿的观察与护理[J].时珍国医国药，2012，23(7)：1841

[5]郑粉善.眼眶重建术后早期冰敷的临床疗效观察[J].时珍国医国药，2007，18(12)：3106

[6]叶小莲，涂春兰，刘爱彭.自制复方黄连液冰敷动静脉穿刺所致皮下血肿的效果研究[J].护理学报,2014,21(4):64-66

[7]董翠珍，程云，孙丽萍，等.冰敷对胫骨平台骨折术后病人出血及肿胀的影响[J].护理研究,2014,28(3): 850-851

[8]鄢建军,杨瑞,童辉.热敷加喜疗妥对维护动静脉内瘘的临床评价[J].现代护理,2005,11(17):1433-1434

[9]尹春林.芦荟大黄素对动脉损伤后血管平滑肌细胞增殖的影响[J].中国中西医结合杂志, 1998, 18(7): 420-422

[10]刘小平, 周焱, 范德环, 等.芦荟外敷联合硫酸镁热敷对维持性血液透析患者动静脉内瘘功能的影响[J].中国全科医学，2010,13(6c):1986-1958

(岳静玲编辑)

敬告

请登录(http://hblhdx.cbpt.cnki.net)在线投稿

【作者简介】刘小平(1973-)，女，本科，副主任护师。研究方向：血液净化的护理。

【基金项目】唐山市科技支撑项目(编号：10130265A )。

[中图分类号]R 54

[文献标识码]A

[文章编号]2095-2694(2016)01-059-3