Lisfranc关节陈旧性损伤的形成原因及预防措施

赵晓明　曲家富

华北理工大学附属骨科医院/唐山市第二医院足踝外科　河北唐山　063000)



Lisfranc关节陈旧性损伤的形成原因及预防措施

赵晓明曲家富

华北理工大学附属骨科医院/唐山市第二医院足踝外科河北唐山063000)

[摘要]①目的分析Lisfranc关节陈旧性损伤的形成原因并提出相应预防措施。②方法随机抽取2010年1月～2014年12月我院收治的66例Lisfranc关节陈旧性损伤患者的病历资料，对其形成原因进行回顾性分析。③结果早期陈旧性损伤59例(89.39%)，晚期陈旧性损伤7例(10.61%)；形成原因为延迟就诊5例(7.57%)、漏诊7例(10.61%)、误诊4例(6.06%)、早期处理方式不当9例(13.64%)、病情原因41例(62.12%)；病情原因引起的均为早期陈旧性损伤，是导致Lisfranc关节陈旧性损伤的最重要因素。④结论多种原因导致Lisfranc陈旧性损伤的形成，早、晚期分别以病情原因和早期处理不当影响最大，应采取针对性的预防措施控制其发生率。

[关键词]Lisfranc关节陈旧性损伤原因预防

Causes of old Lisfranc joint injury and preventive measures

ZHAOXiaoming,QUJiafu

(DepartmentofFootandAnkleSurgery,AffiliatedOrthopedicHospitalofNorthChinaUniversityofTechnology,Tangshan063000,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo analyse the causes of old Lisfranc joint injury and to propose appropriate preventive measures.Methods66 caases old Lisfranc joint injury patients were randomly selected from January 2010 to December 2014 in our hospital and a retrospective study were used to analyse the causes.ResultsThere are 59 cases of early old injury(89.39%)，7 cases of late old injury(10.61%), Constituent ratio of the causes shows that there are 5 cases of delayed treatment(7.57%),7 missed cases(10.61%),4 misdiagnosis cases(6.06%), 9 cases of early improper handling(13.64%), 41 cases of disease factors(62.12%)，is the most important factor leading to old Lisfranc joint injuries. ConclusionA variety of reasons leading to the formation of old Lisfranc injury .Disease causes and arly mishandling has the greatest impact on early and late old injuries respectively. Appropriate preventive measures should be taken to control its occurrence.

[KEYWORDS]Lisfranc joint.Old injury.Cause.Prevention

Lisfranc 关节通过跗骨末端和跖骨及其间的韧带支撑结构共同构成复杂的骨间关系来维持中足、前足的稳定[1]，是足内、外侧纵弓和横弓的重要组成部分，具有复杂的三维解剖结构和精细的运动功能，对人体的运动和平衡至关重要。Lisfranc 关节陈旧损伤会使患足长期处于生物力学功能的紊乱状态，引起创伤性关节炎、转移性跖痛等后遗症，给临床治疗带来较大困难[2]。近年来，随着足踝外科学的发展，对Lisfranc损伤的基础和临床研究获得了诸多成果，但是对于Lisfranc陈旧性损伤的形成原因和预防措施的研究报道较少，笔者回顾性研究66例Lisfranc关节陈旧性损伤患者病历资料，提出其形成原因和针对性的预防措施。

1对象与方法

1.1研究对象随机抽取2010年1月～2014年12我院收治的Lisfranc关节陈旧性损伤患者的病历资料66例，其中男54例，女12例；年龄18～65岁，平均(38.86±12.79)岁；左足30例，右足36例；开放性损伤55例，闭合性损伤11例。

1.2方法对本组病例就诊时间，早期处理，漏诊及误诊等方面的资料进行回顾性分析，对导致Lisfranc关节陈旧性损伤的原因进行深入探讨。

2结果

按照受伤至手术时间分类，早期陈旧性损伤(4～6周)59例(89.39%)，晚期陈旧性损伤(6～8周以上)7例(10.61%)。形成原因：延迟就诊5例(7.57%)、漏诊7例(10.61%)、误诊4例(6.06%)、早期处理方式不当9例(13.64%)、诊断明确因病情不允许早期手术(病情原因)41例(62.12%)。病情原因引起的均为早期陈旧性损伤，是导致Lisfranc关节陈旧性损伤的最重要因素。在早期陈旧性损伤中，病情原因影响最大；在晚期陈旧性损伤中，早期处理不当影响最大。Lisfranc关节陈旧性损伤的形成原因比较见表1。

表1　Lisfranc关节陈旧性

3讨论

Lisfranc关节陈旧性损伤是在早期损伤的基础上形成，常见原因是由于漏诊、误诊误治及不恰当的非手术治疗或手术治疗所造成的[3]。本次病例统计显示早期陈旧性损伤59例，占89.39%；晚期陈旧性损伤7例，占10.61%，显示Lisfranc关节陈旧性损伤的病例中早期陈旧性损伤占绝大多数，这与诊断技术和诊疗水平的提高相关，但目前国内外均无相关文献报道两者的发病率。延迟就诊引起的陈旧性损伤5例，占7.57%，分析原因是低能量直接暴力和扭伤、跌倒等间接暴力导致的Lisfranc关节损伤后，部分患者仍能站立和行走，往往忽视伤情延迟就诊。漏诊、误诊也是导致陈旧性损伤的原因，这与Lisfranc关节解剖结构复杂、影像学不典型和医师忽视有关。从表1可见，漏诊、误诊引起的陈旧性损伤分别占10.61%和6.06%。由于Lisfranc关节损伤发病率低和结构复杂，往往在初诊时漏诊[4]。国内有文献报道首次就诊的漏诊率为15.4%[5]。国外有报道高达35%的Lisfranc关节损伤通过最初的X线片漏诊[6]。足部损伤后，跖侧瘀斑往往不能被广泛认识，常常导致Lisfranc损伤被忽视或者漏诊[7]。早期不恰当的治疗方式是Lisfranc关节损伤形成陈旧性的原因之一[8]。数据显示，占13.64%的陈旧性损伤是由早期处理不当引起，在晚期陈旧性损伤的原因比较中，构成比占42.85%，对晚期陈旧性损伤影响最大。这与诊治医师有重要关系，一方面，误诊必然导致误治；另一方面，诊断无误，但是治疗方式不恰当。本次研究发现，诊断明确因病情不允许早期手术(病情原因)导致的陈旧性损伤为41例，占62.12%，均为早期陈旧性损伤，也是导致Lisfranc关节陈旧性损伤的最重要因素。这部分病例大多足部损伤严重、皮肤软组织条件差、伤口感染、合并其他部位或脏器损伤或者多伴有严重的基础疾病，必须经过一段时间的调整和治疗才能施行切开复位内固定，因而导致陈旧性损伤。在无法避免早期陈旧性损伤的情况下，临床力争将这一“时间窗”控制在4～6周以内，避免晚期陈旧性损伤的发生。由此可见，在临床经过明确诊断Lisfranc关节损伤的病例，只要经过系统、规范的早期处理，可以避免晚期陈旧性损伤的发生。

Lisfranc关节陈旧性损伤的治疗比急性损伤困难的多，并且预期效果也比急性期更差[9]，必须早期干预，避免后遗症和残疾的发生。早期就诊可以实现早期诊断和治疗，避免误诊。为了避免漏诊和误诊，体格检查要仔细，不能忽视患者看似不重要的主诉，不能忽略影像学资料的细微改变。对中足损伤应高度重视Lisfranc关节损伤的可能，尤其是对于不伴有骨折的跖跗关节脱位的患者，更应提高警惕[10]。患足的标准正侧斜位X线片是入院的常规检查。X线片虽然对中足骨折脱位能清晰显现，但因其为平面影像，缺乏经验的医生单凭X线片往往不能准确判断骨折、脱位、关节面的移位、骨质压缩缺损等情况[11]。早期应采用CT扫描以全面评估中足和前足情况，这对治疗方案的选择及预后非常重要[12]。MRI对韧带损伤具有高达94%的灵敏度[13]，借助MRI能明确Lisfranc韧带损伤部位及损伤程度[14]。早期处理不恰当主要表现在：①误诊导致错误的治疗方式；②不恰当的非手术治疗；③不恰当的手术治疗，如早期处理不及时、手术方式不正确、未达到解剖复位、固定物选择不恰当、内固定不稳定等；④过早负重；⑤过早取出内固定等。目前普遍认为，跖跗关节的精确复位和坚强固定才能产生最好的预期结果[15]，所有有移位的或不稳定的跖跗关节损伤均需要手术固定[16]。临床工作中需要严格掌握保守治疗的指征，保守治疗主要适用于稳定型的跖跗关节扭伤、负重位X线片跖跗关节移位小于2mm的损伤及拒绝手术治疗者。无论我们选择何种治疗方式都要尽量修复受损的软组织、恢复关节的解剖力线和牢固固定，促进损伤的早期愈合，防止发展为陈旧性损伤。

综上所述，Lisfranc关节陈旧性损伤是一种不可逆的疾病，早期的干预措施对预防和治疗有积极意义。通过早期就诊、早期诊断、早期精确复位和坚强固定可以降低陈旧性损伤的发生率。

参考文献

[1]郭洪亮,韩亚军,伊力哈木·托合提.Lisfranc损伤术后创伤性关节炎的临床研究[J].中国医学创新杂志,2014,11(24):34-37

[2]余霄,蒋鲁勇,刘丙根,等. 跖跗关节新鲜损伤与陈旧损伤的手术疗效对比研究[J].中国骨与关节杂志,2015,4(2):106-110

[3]Gaines RJ,Wright G,Stewart J.Injury to the tarsometatarsal joint complex during fixation of Lisfranc fracture dislocations：an anatomic study[J].Trauma, 2009, 66(4):1125-1128

[4]Marta Tarczyńska,Krzysztof Gawda,Zbigniew Dajewski,et al. Comparison of treatment results of acute and late injuries of the Lisfranc joint[J]. Acta Ortop Bras, 2013, 21(6):344-346

[5]肖松,黄剑虹,陈高峰.切开复位内固定治疗跗跖关节损伤17例报告[J].骨科,2011,48((4):184-186

[6]Tadros A M A,Al-Hussona M.Bilateral tarsometatarsal fracture-dislocations: a missed work-related injury[J].Singapore Med, 2008, 49(9):234-235

[7]Vivek K E,Fishman J A,Carrino L M.Epidemiology,imaging and treatment of Lisfranc fracture-dislocations revisited[J].Skeletal Radiol,2012,41(2):129-136

[8]Sands AK, Grose A. Lisfranc injuries[J].Injury, 2004, 35:71-76

[9]Aronow MS. Treatment of the missed Lisfranc injury[J]. Foot Ankle Clin, 2006, 11(1):127-142

[10]Sherief TI, Mucci B, Greiss M. Lisfranc injury: how frequently does it get missed? And how can we improve?[J]. Injury, 2007,38(7):856-860

[11]杜晓健,曲家富,曹立海,等.微型接骨板桥式支撑固定治疗骰骨压缩骨折[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(10):1273-1274

[12]Lasanianous NG,Kanakaris NK,Harris N,et al.Ipsilateral floating second metatarsal and ankle fracture dislocation:complications and outcome of a rare type of injury[J].Orthopedics,2010,33(5):1-4

[13]Gupta RT,Wadhwa RP.Lisfranc injury:imaging findings for this important but often-missed diagnosis[J].Curr Probl Diagn Radiol,2008,37(3):115-126

[14]Macmahon PJ,Dheer S,Raikin SM,et al.MRI of injuries to the first interosseous cuneometatarsal (Lisfranc) ligament[J].Skeletal Radio1,2009,38:255-260

[15]Myerson MS,Cerrato R.Current management of tarsometatarsal injuries in the athlete[J]. Instr Course Lect, 2009, 58:583-594

[16]Watson TS, Shurnas PS, Denker J. Treatment of Lisfranc joint injury: current concepts[J].Am Acad Orthop Surg, 2010,18(12):718-728

(张爱国编辑)

【作者简介】赵晓明(1977-)，男，硕士。研究方向：足踝创伤。

[中图分类号]R 683

[文献标识码]A

[文章编号]2095-2694(2016)01-025-3