培养骨科专业学位研究生微创理念与技术的体会

李　彬，沈　鹏，白伦浩（中国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳110004）



培养骨科专业学位研究生微创理念与技术的体会

李彬，沈鹏，白伦浩
（中国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳110004）

摘要：骨科微创理念和技术在当今骨科疾病诊治中具有重要地位。骨科专业学位研究生教育的目的是为各层次医院骨科临床输入高级应用型人才，因此在骨科临床教学中要注重培养研究生的微创理念和技术，使他们符合社会对高层次临床医学专门人才需求的标准。

关键词：骨科；微创；研究生；专业学位；临床教学

骨科学是一门实践性极强的学科，专业型研究生不仅要掌握骨科疾病诊治的理论知识，更重要的是深入临床，在实践中不断总结，提高诊治水平。随着理论研究、手术器械、操作技术以及影像设备等的不断进步，骨科手术微创化的观念已经渗透到骨科学的各个部分，并且促使越来越多的微创诊疗技术在临床工作中得以开展。这就要求我们在临床教学中必须注重研究生微创理念的培养和微创技术的训练，为其以后的临床实践打下坚实的基础。

1　骨科领域微创技术现状

自1985年由英国泌尿外科医生Payne和Wickham首次提出“微创外科”概念［1］后，随着科技的飞速发展和高新技术在医学上的应用，微创外科新技术不断涌现，微创也已经成为21世纪外科手术发展的一个重要方向［2］。顾名思义，微创外科是指以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术［3］，它不是独立的新学科和新的分支学科，而是一种比现行的标准外科手术具有更小的手术切口、更轻的炎症反应、更稳定的内环境状态、更短的恢复时间和更佳的治疗效果的手术技术。微创技术在骨科领域中也得到广泛应用，是现代骨科中不可或缺的诊疗手段，具体包括以下几个方面。

（1）微创技术促进了骨折治疗观念的转变，从单纯强调骨折固定的机械稳定性向间接复位、生物学固定方式转变，强调保护骨折处局部血运的重要性，为组织修复提供更理想的生物学环境。（2）关节镜的运用使关节外科得到惊人发展，极大地提高了关节疾病的确诊率和诊疗范围，并且完成了许多常规手术很难完成的关节内疾患手术。（3）内窥镜辅助下完成脊柱减压、矫形、固定和融合操作，创伤小、恢复快，并发症发生率低，疗效满意，在临床上应用日益广泛。（4）经皮微创技术也在骨科领域快速发展，在术中C臂机或CT引导下，完成病灶的切除、骨折的复位固定等，疗效满意。（5）计算机辅助微创技术可以对手术部位进行三维立体定位，对操作提供指导和评价，极大地提高了手术操作的精确度和安全性。

2　培养骨科专业学位研究生微创理念的必要性

为全面适应现代社会对高素质临床医学人才的需求，1998年国务院学位委员会颁发《临床医学专业学位试行办法》，标志着全国临床医学专业学位教育正式启动［4］。其目的是使培养的专业学位研究生具有较强的临床分析和思维能力，能独立处理本学科领域内的常见病，能对下级医师进行业务指导。因此临床医学专业学位培养模式中，临床能力培养是关键因素。而对于骨科专业学位研究生，也要重视其实践能力的训练。

现代外科的发展逐渐趋向微创，骨科手术的特点使其在微创外科领域产生了巨大的优势，微创技术在骨科中的各个亚专科都蓬勃发展，因此骨科专业学位研究生临床能力的培养必须要重视微创理念的树立和微创技术的训练。有了骨科微创理念，才会在诊断上要求更正确、在操作上要求更安全、在治疗上要求更完善，才能在日后独立进行临床工作时采用微创骨科技术，思索新的入路方式，创造新的手术方法，从而顺应医学发展的客观趋势，成为一名符合现代医学要求的合格人才。

在互联网快速发展的现今，患者通过网络搜索后都希望以微创的方式诊治自己的疾病。但由于网络中信息的繁杂和患者自身医学知识的限制，其对微创的理解往往很片面，只注重疗效和伤口大小，忽视手术适应证和并发症，在当前国内紧张的医疗环境下，是容易产生医疗纠纷的源头之一。骨科由于其专业特点，此现象更为严重。这就需要骨科专业学位研究生熟练掌握微创知识，从而能耐心详细地与患者及其家属沟通，获得患者的信任，消除产生医患纠纷的隐患。

3　培养骨科专业学位研究生微创理念和技术的方法

3.1树立正确的微创理念

微创外科不是独立的新学科和新的分支学科，微创作为一种理念，就像无菌观念一样，在临床工作中无处不在，任何手术形式及过程均不能忽略微创观念，所以要学习微创知识和微创技术，就必须先树立正确的微创理念。但现在一些临床医生仍然对微创理念存在很多误解：（1）认为小切口就是微创。微创不等于小切口，盲目选择小切口，而对皮下组织进行粗暴牵拉，反而可能影响伤口愈合，或延长手术时间，更有甚者，还会因显露不清误伤重要神经或血管组织。（2）片面夸大腔镜适用范围，无视传统手术方式的优点，一味采取腔镜手术，疗效欠佳或手术失败。（3）片面追求缩短手术时间，这样只能带来更大损伤。（4）追求无切口的微创，对骨折反复复位或简单不牢靠固定，最终导致手术失败［5］。

3.2重视基础理论的学习

必须重视基础理论的学习，只有扎实掌握了相关解剖知识，熟悉疾病的发生机制、病理改变、愈合机理和治疗目的，才能对微创治疗的理念有更加深刻的理解和认识，才能指导微创手术的选择和安全实施。本科教育期间教师多使用讲授法及演示法来讲解相对抽象的临床疾病，学生缺乏感性认识，教师也感觉费时费力，教学效果常常不佳。由于研究生通常大部分时间都是在临床上学习和工作，所以这就要求带教教师在引导的时候要更贴近临床，围绕临床病例示教。对此，我科通过使用案例教学方法结合以问题为导向的教学法［6-7］，在临床教学中取得了较好效果。首先就临床上典型病例的临床表现、诊断过程、治疗原则等进行讨论分析，使研究生掌握一般临床疾病的诊治思路、流程和解决问题的过程、方法。同时，在临床带教过程中，注意有意识地以临床常见的某些问题为基础，展开启发式教学。要求学生在查阅文献、教材、专业参考书籍以及网络等内容后，简略讨论疾病所涉及的病理学知识、临床表现等，教师再整体性地分析和讲解，引导学生从基础转到临床方向，讨论治疗方案的选择，比较传统手术方法和微创方法的优劣等。这样通过灵活地联合使用两种教学法，将各类相关基础知识和临床知识点贯穿于整个临床实践期间，提高研究生学习理论知识的主观能动性，加深对理论知识的认识和掌握。

3.3加强实践训练

由于微创手术的特点，研究生想要掌握基本的微创知识和技巧，仅仅依靠通过患者积累足够的临床经验是很困难的。因此，要求研究生平时加强缝合技术、手打结技术、器械打结技术、拧螺钉技术等骨科基本操作的徒手练习。对于腔镜的基本操作，由于镜下术野呈二维图像且有一定程度放大，会干扰术者对空间内距离、位置、大小的判断，初学者常会出现操作不到位的情况。这就需要研究生通过在关节模拟训练箱下不断模拟练习才能掌握正确的镜下立体定向操作。经典的方法是在模拟训练箱内进行拾豆子练习，提高关节镜下抓持、传递和定位的准确性，进而练习镜下缝合和打结操作。只有不断反复训练，才能做到镜下得心应手，与主刀默契配合，进而独立完成手术。

对于临床手术的实践训练，采用先看后做、导师言传身教的方式逐步参与到临床手术中去。首先，鼓励学生参观手术现场和观看手术录像，熟悉手术时患者的体位、手术团队人员的站位以及手术中各种设备和器械的应用。指导教师可以先就保存下来的手术视频向学生示教，详细讲解手术的操作步骤，说明各步骤的原理、目的和注意事项，比较微创手术方法与传统手术方法的优劣。而后在学生观看现场手术操作时，引导其去复习教师的示教，使学生能够较容易地理解和更深入地掌握所学的知识与操作技巧。接下来进入手术助手阶段，配合主刀医师完成手术，可以让学生担当关节镜手术的扶镜手或第一助手，控制手术过程中镜头的位置，根据术者的意图清晰显示手术部位，或者配合术者完成抓线、过线等操作。条件许可时，可以在教师的指导下独立进行实际操作，前提是保证医疗安全，避免医患纠纷。逐步参与临床手术过程，可以使学生在业余时间练习掌握的基本技能得以实践和检验，增强了学生学习微创技术的兴趣和热情。

微创观念的出现与发展是现代科技和社会发展的必然产物，代表着医学发展的方向和未来，能够满足和适应社会和人性的需要［8］。对于重视临床综合素质和综合能力培养的专业学位研究生教育，在操作机会较多的骨科实践教学中，培养学生微创理念和微创技术至关重要，需要在临床教学中不断探索，总结经验，通过理论学习、模拟训练、多媒体资料分析和参与手术等，期望能圆满完成微创骨科专业学位研究生带教工作。

参考文献：

［1］Paune S R，Ford T F，Wickham J E．Endoscopic management of upper urinary tract stones［J］．Br J Surg，1985，72（10）：822-824．

［2］王云亭，何惠宇．微创外科——21世纪外科的升华［J］．中日友好医院学报，2002，16（2）：98-99．

［3］王正国．微创外科刍议［J］．解放军医学杂志，2002（27）：104-105．

［4］国务院学位委员会．临床医学专业学位试行办法［J］．中医教育，1998，7 （5）：3-4．

［5］王耐．浅谈骨科微创理论与实践［J］．现代中西医结合杂志，2007，16 （28）：4173-4174．

［6］Rhem J．Problem -based learning：An Introduction［J］．The National Teaching Learning，1998，8（1）：1．

［7］Barrows H S．Problem-based learning in medicine and beyond：A brief overview［J］．New Direct ions for Teaching and Learning，1996（68）：3-11．

［8］杨国利，何兴图，王永光．微创医学面临的挑战、机遇、使命和任务［J］．微创医学，2007，2（1）：3-5．■

中图分类号：G40-03

文献标识码：A

文章编号：1671-1246（2016）08-0047-03