医患门诊交际中诊断的会话分析研究

牛 利

(信阳师范学院文学院，河南信阳，464000)

语言学研究

医患门诊交际中诊断的会话分析研究

牛 利

(信阳师范学院文学院，河南信阳，464000)

诊断是医疗互动实践的重心，是医患会话整体结构的重要组成部分，是患者期待的决定性时刻。本阶段中患者参与程度低，医生权威性体现明显。准确的诊断能很好地解释患者疾病的原因，对诊断一致性意见的达成又是合理治疗建议给出的前提。文章基于真实医患语料，以会话分析为理论框架，考察诊断阶段的位置特征、互动方式以及医生不同诊断类型对患者回应的影响等。文章发现，诊断任务不是由医生单独完成，其需要患者的互动回应与配合。医生对简单告知式的高频使用会导致患者对非扩展型回应的高频使用。本研究可为促进医患互动实践提供语言学实证支持。

医患；诊断；会话；分析

一、 引 言

诊断是医院门诊中医生在病史询问、信息搜集完成的基础上，依据特定数据和专业知识对患者疾病所作的特定结论[1]。它处于医患会话整体结构的第四个阶段，是互动过程的重心，在医患交际中起着不可或缺的作用。准确的诊断能很好地解释患者的疾病原因，同时也是合理治疗建议给出的前提，而且具有预测功能[2]。

诊断的研究成果主要在国外。Byrne and Long最早对社区基层医疗机构中的诊断进行了经典性研究。其以2000多个医疗采访案例为数据基础，考察了医生诊断风格以及患者在诊断过程中的参与程度[3]。也有学者探究了诊断中的医患互动、患者如何拒绝诊断、诊断的合理性，以及权威和责任的平衡等内容，取得了显著成果。总体来讲，国外对诊断的研究涉及语言学、社会学、心理学、医学等多个学科，研究成果全面且深入。相比而言，国内对诊断交际的研究相对薄弱，学界对该问题的关注度还不是很高，亟待对其交际细节及互动特征等内容进行考察。

医患互动交际中诊断处于怎样的位置？其特征如何？医生诊断类型有哪些？患者如何对医生诊断进行回应？医生诊断类型对患者回应会产生哪些影响？本文拟对这些问题进行考察，尝试以真实医患语料为基础，以会话分析为理论框架，细致分析医患双方于诊断阶段互动的细节特征和过程。语料源于某医院医患会话的实地录音转写，涉及内科、五官科、儿科等多个科室，形成了近十万字的书面语料。为研究之便，随机选取70个医患会话作为研究对象。语料转写采用Heritage(2010)的转写系统[4]。

二、 诊断的位置和特征

Heritage认为，机构性会话不是杂乱无章、毫无次序的，其拥有完整的会话结构和有规律的序列组织，医患会话也不例外[5]。Byrne and Long把医患会话整体结构分为六个组成部分：开头、病情陈述、病史询问、诊断、治疗建议和结束[6]。诊断处于整体结构的第四个阶段，在病情陈述和病史询问之后。医生依据前面搜集的信息和数据，对患者疾病作出专业判断，即给出相应诊断结论，诊断的确定又为下一步治疗建议的协商奠定了基础。因此，诊断在医患互动任务完成过程中起着承上启下的衔接作用。

医患会话不同于日常会话，其属于典型的机构性话语。机构性会话是以特定机构背景作基础的、由共享相同价值体系的个人代表组织实施的一种行为，其有独特的话语特征。医患会话整体结构六个组成部分在互动中出现的顺序不同、地位不同、作用不同、可缺省的情况也不同。诊断序列一般出现在会话后半部分，但也有出现于会话开头的案例，例如皮肤科疾病，患者某些症状表现在面部、手部等比较明显的部位，因此医生没有询问病史，而是直接对该症状进行观察，然后给出推断性结论。这时，诊断就处于会话结构的开头，这体现了科室间会话结构的差异性特征。机构性会话的另一个重要特征就是其有特定的机构性任务需要完成，医患会话的机构性任务就是发掘患者疾病原因，给出合理治疗建议，使患者得以康复。医患交际过程中，开头、病情陈述、病史询问和结束等序列结构都可依特定场景而省略，而诊断作为医患互动实践的重心，在任何医患会话结构中都是必不可少的。诊断不确定或不能达成一致性意见等情况，都会导致会话的延长或不流畅等交际问题，进而影响医患会话过程向治疗建议阶段的推进，医患互动的机构性任务就不能顺利完成。因此，诊断这一阶段性任务的完成，既可对患者疾病原因进行解释，又可为治疗建议的协商奠定基础。

三、 医生诊断类型

诊断是医生就患者疾病给出肯定或否定结论，或者对患者疾病进行命名。医生有时在观察、询问疾病症状后，立即给出诊断结果；有时需在患者身体检查之后，依特定数据和化验报告再给出诊断结论。医患交际中，医生任何话语都会对患者产生重要影响。诊断信息的告知对患者来说是决定性时刻，其直接决定了患者疾病的状况、性质或程度等。因此，医生在给出诊断信息时不是随心所欲、无所顾忌的，他们会谨慎考虑诊断信息给出的时间节点、位置、词语的选择和话语方式等诸多问题。医生给患者疾病命名时，已经在诊断结论和事实依据的推理之间建立了合理的联系。经考察大量语料后，通过梳理归纳发现医生主要采用三种诊断方式告知信息：简单告知式、隐含推理式和附带解释式[7]。

(一) 简单告知式

简单告知的诊断方式是医生直接对患者疾病进行命名，给出一个确定的疾病名称。医生采用的这种诊断方式一般不解释诊断的推理过程，也不给患者阐释诊断结论和疾病症状之间的关联。因此，该方式具有简洁省事、节约时间的特点。所以颇受医生的青睐，在医患互动中比较普遍。例如：

(1) (背景：男性、三十多岁、玫瑰糠疹患者) 1 患者：这是啥病啊？ 2 医生：玫瑰糠疹。 3 患者：是不是：湿热引起的？ 4 医生：病毒感染引起哩。(YHHH-204)

例(1)中，在患者询问下，医生给出专业诊断名称“玫瑰糠疹”(第2行)，但没有涉及其他的任何解释、推理及说明。患者可能对该类型疾病不太了解，因此对疾病原因进行询问(第3行)。这时医生才告知是由病毒感染引起的。这种类型的诊断信息传递方式就是简单告知式。医生采用这种诊断方式似乎暗示，诊断推理是其独有的知识或权利，没必要对外行的患者进行解释或分享，并且认为自己的知识和诊断绝对没有问题，不需要质疑。Byrne and Long在20世纪70年代的调查发现，英国医生经常使用两秒钟左右的诊断信息传递方式，而且医生很少会参与到向患者解释疾病的活动中去[8]。这种诊断方式常使用“(这是)×”、“你这是×”等话语模式。

(二) 隐含推理式

隐含推理的诊断方式是医生在给出诊断结果的同时，对疾病症状特征也进行了说明。这种诊断方式暗示，医生把患者的症状信息输入了自己的医学专业知识系统，经过对比梳理后确定了诊断结果。但是，医生并没有对其推理过程的细节作详细解释。其运用的推理过程是内在的、隐含的，具有不可观察、不可解的特征。例如：

(2)(背景：女性、二十多岁、皮炎患者) 1 患者：我这脸上两边也长了很多包。 2 医生：你这个呀(·)，好像是皮炎。 3 患者：皮炎呀？ 4 医生：发红(·)的是皮炎，长包的是痤疮。你这是两种病。(YHHH-138)

例(2)中患者陈述疾病症状后，医生立即给出了诊断结论(第2行)，且其诊断言论中的“好像”一词说明医生有一个内在的推理过程。第4行，医生对患者的疾病症状进行了说明，“发红的是皮炎”“长包的是痤疮”。但是，症状和结论之间的推理过程医生并没有阐明。这种信息给出的方式就是隐含推理的诊断方式。这种诊断方式常用“好像”、“可能”、“应该”等表示判断、估计或推理的词语。

(三) 附带解释式

附带解释的诊断方式是指医生不仅给出诊断结果，而且对其所依据的事实进行解释说明。有时医生先分析症状或数据等疾病信息，然后给出诊断结论。有时医生在给出诊断结果之后，再用相关症状进行描述、补充或说明。医生对诊断结论的事实依据进行解释的行为，可使推理过程具有可观察性、可理解性的语用特征，能得到患者更多的支持和认可。例如：

(3) (背景：二十多岁、女性、疑似肾炎患者) 1 患者：医生，你看(·)我这情况怎么样？ 2 医生：是这样的，你这个情况，尿检的情况不是特别好。主要在蛋白 3 尿。蛋白尿呢：怕有肾炎的可能。久站之后也会引起蛋白尿， 4 但是……到底是肾炎的原因，还是尿路感染，因为你这尿里有 5 轻微的感染,有蛋白尿两个加号，这个情况比较严重。我们建 6 议……你要知道肾炎在肾功能衰竭中占首位，反正我建议你住 院。跟家里人商量一下，好吧？ 7 患者：那个：：，先开点药行不行？(YHHH-113)

例(3)中，医患交际进入诊断阶段，医生给出了可能性诊断结论肾炎或尿路感染(第3、4行)，这是一个不太确定的诊断结论。这种性质的诊断结论如果没有解释就会影响医生的权威和患者对医生的信任度。因此，医生不仅详细分析了患者的症状(第4、5行)，而且结合症状分析了该结论的推理过程和得出原因。这些解释性行为既让患者了解了自己的疾病，又充分体现了医生的耐心和责任心。因此，此例中医生行为得到了患者的理解和支持，其主动把会话过程推向下一阶段，询问相关治疗建议(第7行)。

门诊互动实践中，医生此三种诊断方式的使用频率存在差异性。对语料库中随机选取的70个医患会话样本进行统计、梳理和归纳之后，得出这样的结论：简单告知式使用频率最高，共31个，占44个百分点；隐含推理式使用频率最低，共12个，占17个百分点；附带解释式使用频率稍高，共有27个，占39个百分点。Peräkylä(1998)认为，简单告知式是医生给出诊断信息的默认模式[9]。这种诊断方式只需告知结论，无须解释说明，因此具有节约时间、提高坐诊效率的特征，颇受医生欢迎，故其使用频率也最高。隐含推理的诊断方式虽暗示其中包含了一个内在的推理过程，但它依然具有不可理解性，因此使用频率较低。附带解释式因医生对事实依据和推理过程进行了详细阐释或说明，这充分体现了医生的耐心、责任心和职业道德。医生并没有宣扬其和患者相处时的无条件权威性，而是体现了以患者为中心的定位倾向，因此该方式是患者最为期待的，但其使用频率不是很高，只有不到一半的比率。另需指出的是，简单告知结论的诊断方式如果紧跟在症状陈述之后，那么医生的推断距离就较短，这就使其依然具有可理解的特征，此时医生的权威和责任交织并存。此外，诊断方式形成诊断风格，我国医生的诊断风格仍然是以医生为中心，而不是以患者为中心。

四、 患者回应方式

有学者认为，医患之间过大的专业知识差距，导致医生对诊断过程和治疗建议的决定有至高无上的权威性。他们拥有专业的技术和科学的知识，这赋予他们诊断疾病的权力以及给出治疗建议和实施手术的许可。因此，医生无须与患者商量，只用自我决定即可。也有一些学者指出，患者虽然没有专业知识，但他们对疾病的特征、来源及可能的补救措施都有自己的看法和见解。因此，诊断是一种协商行为，医生应将自己的看法和患者的见解进行交叉融合。虽然患者在诊断阶段的参与程度较低，但在实际互动中，诊断任务并不是由医生单独完成，它离不开患者的互动配合。从信息传递的角度来看，医生给出诊断结论就是向患者传递其推断的信息，下一个会话行为就是等待患者对该信息进行回应。总体来看，患者态度有接受和拒绝两种，而其采用的方式主要有沉默式、确认性符号式和扩展式回应等。

(一) 沉默式

沉默是人们在言语交际中以时间的控制来传递信息的一种手段，是人类运用超语言力量的一种高级策略的转换方式[10]。会话中的沉默不等于说话者意志的消失或缺省，而是说话者有意识或潜意识地运用沉默这一手段传递更为丰富的思想内涵[11]。医患交际中，沉默能实现多种语用功能，如说话者拒绝态度的表达、流露不满的情绪、互动交流的逃避或者对交际话语的不理解等。诊断阶段，患者也会用沉默方式进行回应，用这种相对消极的无声言语方式可表达对医生诊断结论的默认。例如：

(4) (背景：男性、五十多岁、胆结石患者) 1 患者：我这是什么问题啊？ 2 医生：胆结石并胆囊炎。 3 患者：((沉默)) 4 医生：开点药吃吧？(YHHH-190)

例(4)中，医生给出诊断结论(第2行)，之后患者用无话语的沉默方式进行回应(第3行)。这种方式使医生以为患者默认了其给出的结果，因此医生马上结束诊断，把会话进程推向治疗建议阶段(第4行)。沉默的含义比较丰富，有时患者的沉默可能是对医生诊断的无声反抗。有时患者的沉默可能是内心忧虑或极度低沉情绪的体现。会话中医患沉默虽时有发生，但在诊断阶段患者用沉默回应的频率不是很高。

(二) 确认性符号式

诊断阶段是医患会话整体结构中最体现医生权威的阶段。由于专业知识的差异、患者对医生的信任以及特殊机构背景下权利的不对称等因素，患者一般不会对医生的诊断进行质疑。当患者基本肯定医生诊断结论时，除了用沉默方式表示默认外，也常用一些极小的确认性符号，如“嗯”、“哦”、“好”等。例如：

(5) (背景：女性、四岁、线状苔藓患者) 1 医生：其他地方有没有？ 2 家属：身上也有。她这属于啥？ 3 医生：=线状苔藓。 4 家属：哦。 5 医生：抹点药(·)，啊。(YHHH-184)

例(5)中，医生给出诊断结论“线状苔藓”(第3行)，患者对医生诊断结论没有异议，就用了极小的确认性符号“哦”进行回应(第4行)。医生收到确认性信息后把会话进程推向治疗建议阶段(第5行)。患者在使用这些确认性符号时一般音高较低，且多用降调，体现了患者较弱参与互动的特点。与沉默式相比，确认性符号式的表意和态度更加清晰。

(三) 扩展式

患者对诊断言论的回应不只局限于沉默式和确认性符号式，他们有时也会设计一个较长的话轮，用较复杂的话语表达自己的态度，这种类型的回应模式就叫扩展式回应。扩展式回应依说话者态度的不同，可分为肯定型扩展式和否定型扩展式。两种类型的扩展回应分别有各自不同的方式，下面详细分析。

A 肯定型扩展。肯定型扩展指患者不仅赞同医生的诊断结论，而且采用比较积极的态度和医生进行互动。例如：患者或者主动推进会话进程，询问治疗建议；或者引用相关症状对医生给出的结论进行印证；或者询问疾病原因等。例如：

(6)(背景：女性、五十多岁、糖尿病患者) 1 患者：我这问题不大吧？ 2 医生：你是糖尿病初期，问题不大。〉饿哩快、吃哩多〈，但体重会减轻。 3 患者：怪不得这段时间瘦了好几斤。 4 医生：先开点药吃吃吧。(YHHH-102)

例(6)中，医生给出了诊断结论“糖尿病”(第2行)，并列举了该疾病的一些症状。患者对医生给出的诊断信息比较认可，并用自己目前的一些症状进行印证(第3行)。前文例(1)中，患者肯定医生诊断，于是用扩展型方式询问疾病原因(第3行)。例(3)中，医生详细解释诊断结论后，患者立即询问相关治疗建议。患者这些反应都属于积极性扩展回应。患者反应方式与医生的告知方式、医患双方性格及患者疾病性质、程度等因素都有密切关系。互动个体性格外向开朗，互动就相对积极；或者诊断结果是好消息，患者反应也相对积极。

B 否定型扩展。否定型扩展指患者不满意医生诊断结论，于是采用各种不同的扩展方式对其进行回应。例如：患者举出与诊断结论不吻合的当前症状；或者陈述患者曾经的相似疾病经验；或者给出过去其他医疗机构的诊断结果等。例如：

(7)(背景：疑似感冒发烧患者) 1 医生：感冒了。 2 家属：还：：是感冒了？ 3 医生：吃点中药(·)，吃点西药哩？ 4 家属：(4.2)星期二就开始发烧。(YHHH-289)

例(7)中，对医生给出诊断结论(第1行)，患者家属不太满意，因此用问句表示质疑。因为该名患者发烧多日，于乡村诊所求医无果后才到医院就医，但医生给出的诊断结论依然是感冒。因此，患者认为其可能没有找到疾病的真正根源，所以用扩展方式进行否定。此例中，医生忽视患者的质疑，没有对诊断依据的事实证据和推理过程进行解释和说明，依然将会话过程推向治疗建议阶段(第3行)。但是，患者并没有回答医生的问题，拒绝协商治疗建议，然后强调近期的疾病症状(第4行)，希望医生慎重或重新考虑其诊断结论。由此可见，诊断能否达成一致意见直接影响下个阶段治疗建议的协商。

五、 医生诊断类型对患者回应的影响

诊断行为主要是医生的行为，疾病信息及数据的搜集与梳理、与专业知识的对照及匹配、诊断结果的确定、方式的选择以及结论的告知等活动都是由医生来实施完成的。医生拥有全部诊断信息，患者对此所知甚少。所以，医患双方在本阶段对信息知识拥有程度上的差距较大，而且患者在本阶段的参与程度较低，医生的权威性特征体现得也更加明显。因此，这极大影响医患双方的沟通和交流，尤其是医生选择的告知行为方式会严重影响患者的反应。因此，两者之间的关联性是本部分着重探讨的问题。

随机选取70个医患会话语料作为研究对象，通过对诊断及回应类型的梳理归纳、记录统计，最后得出如下结论：简单告知诊断方式下，患者非扩展回应21个，扩展回应10个；隐含推理方式下，非扩展回应8个，扩展回应4个；解释事实方式下，非扩展回应9个，扩展回应18个。 数据显示，患者反应类型中，扩展式回应(32个)略少于非扩展式(38个)，即沉默式和符号确认式。沉默是无任何言语的回应方式，其在不同语境下蕴含内容的复杂性不利于与医生的沟通。确认性符号的回应方式一般非常短暂，仅有一两个音节，而且音高往往较低。因此，非扩展式回应是患者消极被动特点的表现。而扩展式反应是患者积极参与会话活动的表现，无论是肯定型扩展还是否定型扩展。患者积极参与会话，就能把自己的态度和内心深处的想法传递给医生，就能获得更详细的解释或者医患双方愉快的合作交流过程。因此，从某种意义上讲，患者参与程度与其满意度有着密切的关联。总体而言，扩展型回应方式的使用频率稍低。

从医生诊断类型与患者回应之间的关系来看，简单告知和隐含推理的诊断方式都容易引起患者的非扩展回应，非扩展回应数目是扩展回应的两倍。解释事实的诊断方式更能激发患者的扩展回应，因为该诊断方式能使患者获得较多的尊重感和激起更多的参与热情。但从总体来看，简单告知式的使用频率最高，隐含推理的使用频率最低，其次是附带解释的诊断方式。因此，为了提高患者的满意度、促进医患互动实践，建议医生转变诊断风格，尽量减少简单告知诊断方式的使用频率，较多使用附带解释的诊断方式。患者也应积极参与到诊断活动中来，熟悉诊断特征，配合医生工作，尽快就诊断达成一致意见，完成诊断任务。

六、 结 语

医患关系紧张、矛盾冲突时有发生，这导致患者对医生的信任度缺失、满意度下降。究其原因，除制度等因素外，医患沟通不畅是重要原因之一。医患会话从开头到结束有一个完整的结构，整体结构中不同阶段都有其不同的特点，这些特点如能被医患所了解，便能为促进双方的互动和交流提供语言学实证支持。基于此研究意义，我们运用会话分析的研究方法探讨诊断的特征、医患互动方式过程以及诊断方式对患者回应的影响等重要问题。数据表明，患者在诊断阶段表现过于消极被动，多用沉默或确认性符号回应医生的诊断言论。这与医生高频率使用简单告知的诊断方式有密切关系。因此，为更多体现医生的耐心和责任感、让患者获得更多的尊重和满足感，建议医生尽量多使用附带解释的诊断方式，患者也应积极参与到诊断活动中来。

医生诊断方式和患者回应方式是否会因个体性格和性别的差异而不同，是否会因科室的差异而不同，是否会因城乡的差别而不同，如有差别，差别的原因是什么，有待下一步深入研究。

*本文是河南省哲学社会科学规划项目“会话分析视角下医患沟通的结构模式、障碍及措施研究”【项目批准号：2015CYY008】、河南省教育厅人文社科项目“医患门诊会话的交际障碍及应对策略研究”【项目批准号：2015-QN-465】的阶段性成果。

注释：

[1] V.T.Gill，A.Pomerantz，P.Denvir，“Pre-emptive Resistance：Patients’ Participation in Diagnostic Sense-making Activities”，SociologyofHealth&Illness，1，2010，p.1.

[2] H.H. Maung，“To What do Psychiatric Diagnoses Refer? A Two-dimensional Semantic Analysis of Diagnostic Terms”,StudiesinHistoryandPhilosophyofBiologicalandBiomedicalSciences,55，2016，p.1.

[3] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.106.

[4] 参见H.John and S. Clayman，TalkinAction：Interactions，Identities，AndInstitutions，West Sussex:Wiley-Blackwell，2010，pp.283-287.“(·)”表示停顿时间较短，不超过0.2秒；“(0.0)”表示停顿时间，以秒为单位；“—”下划线表明话语中的明显重音；“：”表明语音延长；“：：”表明延长时间更长；“=”表示话轮之间连接较紧；“ ((…))” 表示对事件的描述；“〉…〈”表示语速较快的话语。

[5] Heritage，John and Steven Clayman，TalkinAction：Interactions，Identities，andInstitutions，West Sussex:Wiley-Blackwell，2010，p.9.

[6] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.85.

[7] Peräkylä Anssi，“Authority and Accountability：The Delivery of Diagnosis in Primary Health Care”，SocialPsychologyQuarterly,4,1998，p.305.

[8] Patric S.Byrne，Barrie E.L.Long,DoctorsTalkingtoPatients：AStudyoftheVerbalBehavioursofDoctorsintheConsultation，London：Her Majesty’s Stationery Office，1976，p.50.

[9] Peräkylä Anssi，“Authority and accountability：The Delivery of Diagnosis in Primary Health Care”,SocialPsychologyQuarterly,4,1998，p.309.

[10] 彭艳虹：《意义沉默的语用解读》，《外语与外语教学》2007年第9期，第26页。

[11] 范蕴华、李杰群：《实用体态语》，北京：北京出版社，1991年，第181页。