经皮椎间孔镜治疗高龄腰椎椎间盘突出并神经根管狭窄的短期疗效

张沁昕

经皮椎间孔镜治疗高龄腰椎椎间盘突出并神经根管狭窄的短期疗效

张沁昕

目的 探讨经皮椎间孔镜治疗高龄腰椎椎间盘突出并神经根管狭窄的短期疗效。方法 选择15例高龄LDHLRS患者，所有患者均采用经皮椎间孔镜术治疗。结果 15例患者术后的腰腿痛症状及神经性间歇跛行均得到了显著改善，直腿抬高试验阴性，术前、术后3个月时的VAS评分分别为(8.1±0.8)分、(2.3±1.1）分，术后3个月时的VAS评分显著低于术前，差异具有统计学意义(t=5.289,P＜0.05)。结论 经皮椎间孔镜手术治疗高龄LDHLRS能彻底消除神经根压迫、损伤小，较好地维持脊柱的稳定性，值得临床推广应用。

经皮椎间孔镜；腰椎椎间盘突出；神经根管狭窄；脊柱

腰椎椎间盘突出合并神经根管狭窄(LDHLRS)在高龄(＞70岁)人群中并不少见。此类患者采用针灸、推拿、药物等非手术治疗的疗效并不令人满意，常需开放减压+内固定融合术治疗，然而由于手术创伤大[1]，加之高龄患者对手术耐受能力弱，使得围手术期风险显著增加，也延长了术后恢复时间。近年来，随着微创技术在脊柱外科中的应用，椎间孔镜由于具有创伤小、恢复快等优点而得到广大临床医生及患者的重视。本研究对15例高龄LDHLRS患者采用椎间孔镜术进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年10月～2013年12月在鄂尔多斯市中心医院骨科住院治疗的高龄LDHLRS患者15例。所有患者均采用经皮椎间孔镜术治疗。其中男10例，女5例；年龄71～81岁，平均(77.2±3.0)岁；L3～4间隙2例，L4～5间隙5例，L5～S1间隙4例，L3～4～5双间隙2例，L4～5～S1双间隙2例。病程10～32个月，平均(13.0±3.1)个月。对象选择标准：年龄在70岁以上；伴有神经管狭窄引起的腰腿痛症状及神经性间歇性跛行的腰椎间盘突出症患者；经药物治疗3个月以上无明显好转者；除外脊柱不稳定的患者。

1.2 术前准备 术前进行详细的体格检查及患肢的运动、感觉和反射情况，根据临床症状判断病变阶段；同时进行腰椎正侧位及过伸、过屈位X线拍片，了解其腰椎的稳定性；同时进行腰椎CT、MRI扫查，确定病变部位及程度。根据体格检查及影像学检查结果明确责任椎间隙。

1.3 手术方法 根据经皮椎间孔镜术的要求进行操作。正位像上，穿刺针尖在上下椎弓根内侧缘、责任椎间隙连线中心点上。侧位透视像上，穿刺针尖在上下椎体后缘、责任椎间隙连线上[2]。患者取俯卧位，在C型臂X线机透视下定位病变椎间隙，并在体表做好标志。局麻成功后，于正侧位X线透视，用穿刺针沿预先设定的方向穿刺进入间隙下方的椎体上关节突前下缘，经穿刺针注射亚甲基蓝染色。插入引导导丝，拔出穿刺针后，沿导丝逐级扩管，逐渐磨削下方的椎体上关节突，扩大椎间孔，置入工作通道，通过工作通道置入椎间孔镜，用合适的髓核抓钳取出突出或脱出的椎间盘组织，在镜下磨削并取出椎体后缘增生的骨赘，取净髓核及骨赘碎片后，确定神经根得到充分松解后，电凝周边血管彻底止血后关闭切口。

1.4 术后处理 手术结束后取平卧位，行直退抬高试验观察肢体运动及患肢疼痛减轻情况。术后常规抗菌治疗5 d，绝对卧床3 d后可带腰围下床进行适当的活动。术后7 d左右出院，术后3个月内避免剧烈运动，适当的休息，避免劳累多度。患肢疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0版本统计学软件进行数据处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者术后的腰腿痛症状及神经性间歇跛行均得到了显著改善，直腿抬高试验阴性，术前、术后3个月时的VAS评分分别为(8.1±0.8)分、(2.3±1.1）分，术后3个月时的VAS评分显著低于术前，差异具有统计学意义(t=5.289,P＜0.05)。其中有4例患者在术后5 d时出现腰腿痛症状，给予神经妥乐平等药物治疗7 d左右症状消失。

3 讨论

腰椎椎间盘突出、腰椎椎管狭窄主要因腰椎退行性病变所致[3]。一般而言，老年人神经根周围椎间关节、椎间盘等组织均发生了退行性增生，致使神经根管狭窄，增生组织则会对神经根产生压迫，同时可导致局部血液供应不足以及炎症反应，进而诱发腰腿痛[4]。长期的临床工作中，本研究发现，高龄腰椎间盘突出患者常合并有退行性增生所致的神经根压迫症状。此类患者采用药物治疗疗效不佳者一般需手术治疗。手术是通过彻底消除神经根的压迫而缓解腰腿痛症状，防止神经功能损害加剧，同时保持脊柱的稳定性，改善患者的生活质量。神经减压彻底、组织损伤尽可能小，确保脊柱的稳定性是腰椎微创手术的基本原则。

然而，部分高龄腰椎间盘患者的症状与其影像学检查结果并非一致，比如影像学检查可见显著的病理改变，但并无典型临床症状，或临床症状表现为单一节段神经受损而影像学则表现为多节段病变[5]。据研究表明，约1/5的年龄超过60周岁的老年人MRI检查时可见腰椎间盘狭窄，但并无腰腿痛症状。鉴于此，近期许多研究者对腰椎间盘狭窄的治疗提出有限化手术的观点，即仅对产生症状的节段进行局部减压[6]。该术式需要明确责任节段，然而腰椎椎管狭窄临床症状多样但体征少，X线、CT、MRI检查则见多阶段椎管狭窄，故并非所有节段需减压，可于术前通过患者的主诉症状、详细的体格检查及运动、感觉和反射等检查判断症状相关的节段，在根据X线、CT、MRI检查检查结果明确责任间隙。

椎间孔镜术除了治疗逐渐盘突出症外，还可行椎间孔扩大成形术，故能有效的解除神经根狭窄，缓解神经根的压迫症状[7]。椎间孔镜术采用腰椎侧后方入路途径，对椎旁肌不会产生损伤，仅磨削上关节突较少量的骨赘来扩大椎间孔，从而维持了椎体相关韧带的原来结构，术后腰背疼轻，确保了脊柱的稳定性。许多研究已证明，椎间孔镜术具有微创、术后恢复快等优势，这完全符合神经减压彻底、组织损伤尽可能小，确保脊柱的稳定性的基本原则，也符合有限化手术的要求[8]。

本研究结果显示，15例LDHLRS患者在应用椎间孔镜术治疗后临床症状及体征均得到了明显改善，术后3个月时的疼痛评分明显降低，极大的提高了患者的生活质量，说明椎间孔镜术在治疗高龄LDHLRS的短期疗效是有效、安全的。

传统的开放减压术，通常需行插管麻醉，对那些心肺功能不佳的患者围手术风险较大，尤其是合并有内科疾病的患者，手术风险更大。另外，开放减压术一般需进行椎旁肌的广泛性剥离，切除椎板、关节突骨质等，致使腰椎骨、关节及周围组织受一定的破坏，降低了脊柱的稳定性，故需椎体内固定融合来提高其稳定性，但却加剧了手术创伤，延长了术后恢复时间，同时增加了术后神经根粘连的风险[9]。而椎间孔镜术是在局部麻醉下进行，对患者机体心血管系统、呼吸系统等影响小，几乎无不良反应发生，一般患者均能在俯卧位耐受1小时左右[8]，因此保证了手术的顺利完成；椎间孔镜术是用环锯磨削上关节突行椎间孔成形和扩大椎间孔，利于摘除突出椎管内髓核组织，或清除椎体后缘增生骨赘，故能彻底消除神经根的压迫。由于椎间孔镜术对椎旁肌损伤小，对椎体骨破坏少，确保了椎体的稳定性，故患者在术后第3天即可下床活动，术后恢复较快，这对长期卧床引起的并发症有着预防作用。值得注意的是，术前需明确责任椎间隙对椎间孔镜术的成功实施起着关键性作用，因此要求术者须充分了解腰椎的解剖结构及其立体空间；熟练操作椎间孔镜，操作时需细致、轻柔，对粘连神经根忌盲目钳夹，应用神经探钩缓慢分离，确保神经根和硬膜的完整性。

高龄LDHLRS患者术后恢复时间比其他年龄段的LDHLRS患者长，且术后易反复出现腰腿痛症状。高龄患者一般病程长，术前通常采用过推拿、针灸、药物等非手术治疗，神经根粘连程度较重，这一定程度影响了术后的恢复，也增加了神经根减压术后水肿的可能性，但经药物治疗、推拿等非手术治疗会均能减轻甚至消失。

综上所述，经皮椎间孔镜手术治疗高龄LDHLRS能彻底消除神经根压迫、损伤小，较好的维持脊柱的稳定性，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.011

内蒙古 017000 鄂尔多斯市中心医院骨科（张沁昕）