血小板输注无效原因的探讨

李慧

血小板输注无效原因的探讨

李慧

输注血小板的作用多为预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷患者的出血，是临床上重要的支持疗法，已广泛应用于临床。在临床上多种因素均有可能导致血小板的无效输注，从而影响血小板输注的疗效，现今血小板无效输注仍是医学界临床输血工作面临的一个难题，由于血小板输注无效常伴有出血等严重后果，所以制定有效措施，改进输注效果对患者很重要。本文结合有关文献资料进行初步探讨，供同道参考。

血小板；输注；改进；防治

输注血小板的作用多为预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷患者的出血[1]，是临床上重要的支持疗法，具有药物不可取代的止血作用，已广泛应用于临床。然而患者在多次输血后，可产生血小板相关抗体，导致血小板输注无效[2]。在临床上多种因素均有可能导致血小板的无效输注，从而影响血小板输注的疗效，这是现今医学界临床输血工作面临的一个难题。

在临床上血小板输注无效常与出血相关联，这些患者通常有发烧、败血症、DIC或病毒感染等临床表现。有类似的临床症状但对血小板敏感的患者是否有更少出血的问题还不明确。然而，由于血小板输注无效常伴有出血等严重后果，所以制定有效措施，改进输注效果对患者很重要。

1 应采取适当措施加以纠正各种引起输注无效的临床因素。

首先应做的简单步骤包括输注ABO相合的血小板（保存少于24小时）。验证血小板输注技术以保证血小板离开血库后不会因为不适当操作、不正确使用过滤器或者不当的保存条件而导致血小板被损耗。另一步骤是确定浓缩血小板保持足够的数量，这可由血库的常规质控实验得以保证。如果还有问题，应决定给患者准确浓度和数量的浓缩血小板。如果确定这些方法仍无效，应进行血小板匹配实验，可采用供者、受者HLA匹配或血小板交叉相容性实验。多数HAL匹配的无关供者血小板在HLA-A和HLA-B四个抗原位点并不完全相合，供者和患者中有错配。尽管HLA部分相合和完全相合的输注效果基本相同，但仍有30%HLA匹配的输注并不令人满意。另外这些患者需要经常输注血小板，与之相合的供者必须提供维持几天或几星期的血小板。对许多患者来说这不太切合实际。另外进行的一个探讨性（两者其一）选择是用患者的血清与可能供者的细胞进行交叉反应。如上所述，成功的概率与HLA匹配实验相似。因此HLA匹配实验和血小板交叉免疫反应亦可得到同样的效果，但显著不同的是通常交叉免疫实验比HLA匹配实验更快，因为交叉免疫反应是使用已采集登记的血小板，而HLA匹配实验则是必须与供者预约好。实际治疗血小板输注无效的建议策略如下：（1）正确处理各种可能存在的导致血小板输注无效的临床症状，直到这些因素加以控制，否则以下所列步骤无效。（2）确定患者得到精确剂量的血小板。（3）给予至少一次实验的输注（至多保存48小时，最好是保存24小时以内的血小板）。（4）确定ABO血型相合。（5）如果这些步骤无效并急需输注，可给予交叉或匹配的血小板（选最快的一种）至少1次（最好2～3次）。（6）继续输注交叉反应相合的或HLA匹配的血小板直到获得期待的血小板增加。（7）确定患者是否存在HLA抗体或血小板特异性抗体或二者皆有，这有助于针对HLA匹配或交叉免疫反应无效的患者做进一步的研究。

有些患者对HLA匹配的或交叉反应相合的血小板输注无效，通常是因为骨髓移植失败、移植物抗宿主病、败血症或正经受严重的血细胞减少所致。对这些患者的输注策略，主治医生和输血医师应进行讨论[3]。其中一个探讨是增加血小板输注剂量以每天2～3个单供者或20～30个U（任意供者）为宜。但当医生认为有效时，通常患者不能达到实质性的血小板计数增加。有时外周血小板检测无增加并不能确定输注是否无效。

2 降低浓缩血小板输注的容积

有时尽管是必要的输注量但因含血浆量太多会导致患者无法耐受，如对幼儿或对成人输注大剂量的血小板。在这种情况下，可以离心去除浓缩血小板中的血浆（在5天的保存期内）。很重要的一点是离心一定要细心，并且实验室人员要有经验，不使血小板产生过多的损害。

3 防止同种免疫反应和血小板输注无效

因对血小板输注无效难以处理，同种免疫值得探讨。免疫反应可发生在妊娠时，应考虑因输注了血小板中的白细胞和红细胞所致。尽管同种免疫反应的确切机制不明，因为是有活力的白细胞提供HLAⅠ类和HLAⅡ类抗原，这样对输血产品的加工就要考虑。通常这些方法包括减少供者的数量，去除白细胞或使白细胞无免疫原性。因为现在白细胞的作用在一些血液中心单采供者的浓缩血小板和血液过滤的显著进步，使去除白细胞成为防止同种免疫的主要方式。已有大量资料表明，去除白细胞可降低同种免疫的发生，延长或降低输注无效的发生。去除白细胞有效这一点少有异议，这已被近期大量实验报道加以证实。在对新近500例诊断为急性白血病的患者输注去白细胞的红细胞和血小板中，同种免疫反应都得以降低[4]。随机供者和单一供者浓缩血小板之间的无差异提示，最重要的因素是减少白细胞污染而不是供者的数量[5]。

随着制备浓缩血小板新的过滤系统的使用，既可以在实验室制备贮存前过滤浓缩血小板，也可在床边过滤。储存前过滤对防止输血反应更有效，并且有报道提出贮存前过滤对防止同种免疫反应的发生更有效[6]。另有报道认为在床边过滤对防止同种免疫反应和输注无效没有益处。然而，目前还没有足够证据说明贮存前过滤在防止同种免疫和血小板输注无效方面优于床边过滤。另一个防止同种免疫的策略是输注经紫外线照射的浓缩血小板。过去几年的工作表明，紫外线能抑制混合淋巴细胞培养的增殖和活性。随后的研究表明，UV-B紫外线并不影响体外和体内的血小板功能，同时可使淋巴细胞功能丧失。在小鼠实验中，UV-B线处理的血小板降低了输注去白细胞血小板和未去除白细胞血小板的同种抗原性。已建立了UV照射浓缩血小板的可行性操作系统，并包括在TRAP的研究中。在研究中，UV照射的浓缩血小板能降低同种免疫反应但不能取代去白细胞的血小板。因此，尽管这一方法对防止同种免疫反应有效，但目前并没有被FDA许可作为血站的常规操作。

近年来使用血小板生成素或实验性血小板替代物来减少血小板的输注，但均没有取得满意疗效。调查研究发现，对接受诱导和巩固化疗的AML患者，使用重组巨核细胞生长和发育因子，不能减少血小板输注或加快血小板恢复，而对外科性血小板减少则有明显的治疗效果[7]。由此可见，在可预见的未来，血小板输注对止血仍然起着至关重要的作用，因此，同种异体免疫的治疗和预防将仍是重要的挑战。

综上所述，血小板输注是各种血液病和肿瘤患者的重要支持治疗手段之一，尽管近年来在国内外学者的共同努力下，有关血小板无效输注的研究取得了一些进展，但因其病因复杂、发病机制尚未完全阐明，导致临床上缺乏特异性治疗[8]。今后的主要研究方向在于建立一套简单、可靠、客观的诊疗评估体系，找到效果确切的防治方法，以减少血小板无效输注的发生。相信随着人们对血小板无效输注认识的不断深入和先进技术的应用，这些问题都能得到解决。

[1] 李锡金,刘景汉,马曙轩,等.血小板输血的临床应用观察[J].解放军医学杂志,1995,20（3）：237.

[2] 刘达庄,包于勤,陆萍,等.简易致敏红细胞、血小板血清学技术的研究与应用[J].中华血液学杂志，1993,14（12）：642.

[3] 李敬兰.曹金霓.血小板输注无效的原因与防治[J].中国输血杂志，1994,7（4）：217-218.

[4] 兰炯采,陈强,邓长安.血小板抗体检测的若干问题[J].中国输血杂志，1997,10（4）：216.

[5] 张工梁.白细胞血型与输血反应[J].中国输血杂志，1998,1（3）：144.

[6] 刘达庄,陆萍,王建莲,等.血小板同种抗体与输血效果[J].中国输血杂志，1993,6（2）：76.

[7] 包玉刚.血小板输注的临床应用[J].实用医学杂志，1997，13（5）：115.

[8] 郭胜利.血小板输注的临床效果观察[J].临床输血与检验，1993,6（3）：96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.006

山东 277101 山东省枣庄市中心血站（李慧）