脊柱结核术后复治的影响因素与防治对策

姚黎明　赵茜　刘丰胜　李卓　董昭良　贾晨光



·综述与讲座·

脊柱结核术后复治的影响因素与防治对策

姚黎明赵茜刘丰胜李卓董昭良贾晨光

050041石家庄市，河北省胸科医院骨科(姚黎明、刘丰胜、李卓、董昭良、贾晨光)；河北省人民医院急诊科(赵茜)

【摘要】目的脊柱是全身骨关节结核病中最常见的感染部位。目前治疗脊柱结核的主要方式是联合应用抗结核药物配合手术。脊柱结核具有难治性与易复发性的特点，对脊柱结核术后复治的药物及手术治疗方案的选择颇为棘手。本文对脊柱结核术后复治的影响因素与防治策略进行相关综述，为降低复治发生率及提高疗效提供参考与帮助。

【关键词】脊柱结核；复发；危险因素；原因；手术

据世界卫生组织报道，结核病患者在全球每年新发约890万[1]。骨关节结核病占结核患者总数的1%～5%。脊柱是全身骨关节结核病中发病率最高的部位[2]。但临床上对该病仍有较多误诊或漏诊的情况发生，究其原因在于早期脊柱结核发病隐匿、症状表现不典型。在我国欠发达地区，脊柱结核的患病率及病死率持续走高的态势难以有效遏制，严重威胁了群众健康并降低了生活质量[3]。由于部分医生对掌握脊柱结核规范诊疗策略的疏漏、患者对配合并坚持长期治疗意识的缺失以及耐药结核菌株的日益增多等诸多主客观因素，均会对脊柱结核首次治疗效果产生不良影响，增加脊柱结核术后复治率。脊柱结核术后复治的诊断标准为脊柱结核在手术治疗后仍有持续进展的椎体破坏；再次形成腰大肌脓肿；合并截瘫或持续窦道；手术治疗失败或临床治愈后病灶复发[4]。本文旨在针对脊柱结核术后复治的影响因素及防治措施进行综述，为降低复治发生率及提高疗效提供参考与帮助。

1脊柱结核术后复治的影响因素

1.1病灶清除彻底程度病灶清除术是脊柱结核的手术治疗中最早、最基本的手术方法。病灶内脓液、死骨、干酪样组织及肉芽即为以往传统脊柱结核病灶清除的范围。目前国内学界就病灶清除范围扩大至一并清除椎体多发空洞腔隙、病灶旁硬化致密的硬化壁以及病灶侵及的椎旁赘生骨桥达成了共识[5]。查阅文献评价在脊柱结核手术中未能彻底有效的清除病灶，归纳情况有：(1)死骨残留在椎体病灶；(2)脓肿遗留在椎旁或腰大肌；(3)病灶旁硬化骨壁及骨桥的遗留。

1.2脊柱稳定性结核杆菌感染脊柱后，最易侵袭病变节段中的椎体和椎间盘，行病灶清除术后椎间残留较大空间也会进一步加剧了结构缺损，造成脊柱稳定性的缺失甚至后凸畸形。重建并维持脊柱稳定性的有效措施是做好椎间植骨融合内固定。患者病灶清除后通过植骨及内固定，可以恢复脊柱的三维稳定性，不仅提高了植骨融合率而且降低了脊柱结核术后不愈的发生率[6]。另外有学者研究发现术后未坚持严格制动是术后复治的危险因素[7]。可见脊柱稳定性重建与维持是脊椎融合和结核愈合的前提条件[8-10]。

1.3营养状态水平结核病的特点是饮食减少，导致围手术期营养状态差，合并贫血、体重下降、免疫力低下的情况。有研究表明自身营养不良是脊柱结核术后复治的重要危险因素[11]。治疗结核病的基础是营养支持白蛋白是患者营养状态的重要指标，直接影响着手术后组织修复。有研究结果显示针对不同状态患者分别采用肠内、肠外营养支持甚至静点白蛋白，维持白蛋白35 g/L以上，无论是对于术后复治发生率的减少，还是手术风险的控制，都有重要意义[12]。

1.4围手术期结核药物规范应用程度作为抗结核治疗的基础，应贯穿于治疗始终的是遵循“早期、规律、联合、足量、全程”原则的药物治疗[13]。分析脊柱结核术后复治病例的初次药物治疗方案，总结问题如下：(1)最主要原因是化疗方案错误，表现为效价不足、同类药的重复使用、假联合用药等；(2)术前、术后化疗时间不足；(3)随意联合用药。这些化疗不规范的行为将直接导致耐药性的产生和化疗的失败[14]。造成初次药物治疗失败的原因，既有骨科医师缺乏对化疗的全面认识，也与对患者欠缺相关化疗的系统宣教和有效监管有关。因此，提高骨科医师自身对化疗认识并加强对患者的宣教和监管是非常必要的。

1.5其他部位合并结核感染结核菌可由淋巴或血液传播途径感染其他器官，常见感染骨外其他部位有：肺结核、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、淋巴结核、肾经核等。有学者研究表明在复治患者中术前合并其他器官结核感染发生率明显提高，分析原因为该类患者机体免疫力低下，应激能力较弱, 多器官功能减退, 结核病灶活动性强，进展播散快，药物疗效差，术后容易导致不愈或复发[15]。目前我国脊柱结核治疗的尴尬现况在于收治单位缺乏专业性且较为分散，骨科医生往往片面强调外科干预即手术治疗，而忽略术前全面评估患者整体病情[16,17]。

1.6耐药结核感染近年来结核耐药菌株的出现及增多的趋势是防控结核传播关注的新热点[18]。广泛使用抗结核药物以及不合理应用或滥用药物等原因导致骨关节耐药结核菌感染的频率和肺结核患者一样与日俱增。国内学者曾报道过耐药结核菌感染对脊柱结核疗效有明显影响[19]。目前学界关于耐药菌株产生的最初原因是个体化治疗方案不合理、患者不规律服药等达成了共识。如术后抗结核药物治疗时间超过3周，患者的结核毒性症状并未见明显改善，甚至部分患者病情恶化或影像学检查发现局部植骨吸收、内固定失败、病灶不愈、复发等情况，这些可能都是耐药菌株感染的征兆[20]。

1.7合并不利条件归纳不利条件为合并糖尿病、贫血、术后并发腰大肌积液，以上因素均与术后复治密切相关[21]。合并糖尿病及贫血，均会影响机体免疫力，不利于术后的疗效与康复。术后积极控制监测并控制血糖；及时纠正围手术期重度贫血；如发现腰大肌积液后尽早积极行穿刺抽液注药治疗，并定期复查腰大肌彩超及时掌握进展情况，以上措施均有助于降低术后复治率。

2脊柱结核术后复治的防治策略

2.1复治脊柱结核药物治疗方案的探讨目前国内脊柱结核的标准化疗方案为3HRES/6-15HRE，近年来有作者报道短程(3SHRZ/5H2R2Z2、3HRZ/6-9HRE)和超短程(2SHRZ/2.5H2R2Z2)方案并用于脊柱结核的化疗取得了较好疗效[22,23]，其中短程化疗方案已得到多数临床骨科医师的肯定，但有作者指出短程化疗对脊柱结核的远期疗效仍有待继续随访与观察[24,25]。而超短程方案应用于骨科临床时间较短，尚需进一步的临床实践[26]。同时，一些新的抗结核药物开始用于骨科临床，并取得较好结果，如利福布丁、卷曲霉素、利奈唑胺、莫西沙星等。

对脊柱结核术后复治病例需要一套系统的化疗方案，包括药物的选择、疗程的确定和患者配合的保证。化疗方案的欠缺不仅会极大影响初治疗效，也是诱发结核菌耐药的重要因素，为复治药物方案的制定带来极大困难。文献和有多套个性化方案可提供选择，尤其对耐药病例[27,28]。作为骨科医生应规范对化疗的认知：遵循“早期、规律、联合、足量、全程”原则的药物治疗是抗结核治疗的基础，应贯穿于治疗全过程，而外科手术干预应视为治疗过程中必要的辅助疗法。制定一套合理的个体化复治脊柱结核化疗方案关键在于做到：(1)对每例患者都要充分了解既往治疗情况；(2)审慎全面的抉择药物种类，规范服用剂量及方法；(3)依据复查情况及时调整方案并疗程的长短。

2.2复治脊柱结核手术时机的选择脊柱结核手术时机选择不当常常导致切口窦道、脓肿复发和病灶不愈等不良后果。以往认为脊柱结核适宜的手术时机应为术前至少规范抗结核治疗2～4周[29,30]。但对于术前合并营养不良、贫血的患者，需适当延长疗程，应用加强营养支持治疗，严重者可给予输血浆、白蛋白，待全身情况改善后再给予强化抗结核药物治疗。对于合并神经功能障碍的患者，则在无手术禁忌证的前提下尽早行病灶清除的同时辅以椎管开放神经减压手术治疗，为神经功能的恢复创造条件。总结以上，复治脊柱结核患者的个体情况差异较大，这就要求医生术前全面系统的评估结核病情及全般状态，灵活掌握手术介入的时机，不可墨守成规。恰当的掌握手术时机对复治疗效有着非常重要的影响。

2.3复治脊柱结核手术方案的制定复治脊柱结核的手术治疗方案的制定需在充分分析汲取初次手术不足的基础上进行。术前应行全面的X线、CT及MRI影像学检查，结合当前症状及体征，仔细研究异常影像表现，制定手术方案的要点在于：(1)明确脊柱受累的部位、节段、程度，确定病灶清除的范围及手术入路；(2)预判是否伴有椎管神经受累，术中需探查并开放椎管；(3)考虑难以吸收的脓肿，病灶或脓腔内可置管行持续闭式药物灌洗引流；(4)权衡原内固定物的取舍，如判断内植物有松动、移位的情况，要准备好病灶清除后重建脊柱稳定性的内固定预案；(5)如合并后突畸形，应考虑在重建脊柱稳定性的同时尽可能通过植骨融合内固定矫形方式纠正畸形。

病灶清除是脊柱结核手术治疗的基础，彻底与否直接导致术后不愈、复发。完成彻底的病灶清除，要做到：(1)选择合适的手术入路，应考虑因素有脓肿较大、骨质破坏严重、空洞壁硬化严重、伴有神经症状、解剖入路相对简单安全。(2)准确充分的甄别病变组织，包括结核物质、病灶壁、骨桥及多发硬化空洞。(3)彻底切除以上病变组织，判断的标志为切除面为均匀的细沙样表现，出血活跃，无肉眼可见的病灶[31]。

对病灶清除后骨质明显缺损区，理想的骨移植材料应兼具骨诱导、骨传导及骨生成三种作用[32]。在植骨材料方面有学者报道选取既能有效提高植骨支撑稳定性，又可促进植骨早期顺利愈合的自体或异体髂骨块，原因在于其骨质力学强度好、截面与相邻受区接触面积充分，从而降低了复治的风险[33]。

2.4耐药结核菌感染的应对近年来全球结核防控主题聚焦于耐药菌株的出现及增多的困局[34,35]。国内学界关于相应耐药结核病化学治疗指南及临床案例分析已有大量研究报道。依据药敏结果选用对氨基水杨酸异烟肼、左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸等药物[36]。在临床工作中应增强应对耐药菌株感染的意识：(1)注意术中提取病灶脓液或干酪组织行结核菌培养及药敏测试；(2)术后追踪试验结果并及时合理调整药物治疗方案；(3)另外要注意定期化验监测肝肾功能及血常规变化，预防严重的药物性脏器损害。必要时配以保肝、升白等药物。

综上可见导致脊柱结核术后复治的影响因素较为复杂，很多情况下是多种因素共同作用。只有我们在临床工作中细致分析每例复治患者的相关影响因素、全面系统的评估术前状态、参考既往治疗方案制定个体化的药物及手术应对策略，才能确保脊柱结核的复治疗效，降低复治的发生。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.045

通讯作者：贾晨光，050041石家庄市，河北省胸科医院骨科；

【中图分类号】R 529.23

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2226-03

(收稿日期：2016-02-16)

项目来源：河北省科学技术研究与发展计划项目(编号：1120140287)

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