进修医师肝癌射频消融治疗的培训实践

崔雄伟，崔石昌

（首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069）

进修医师肝癌射频消融治疗的培训实践

崔雄伟，崔石昌*

（首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069）

射频消融是治疗肝癌的常用微创治疗方法之一。越来越多的医生从事肝癌的射频治疗工作。针对进修医师的特点，总结进修医师学习射频消融技术的经验，建立一个系统的培训机制，并提出多种培训方式以及制订培训计划和内科培训、影像知识培训、射频消融技术基础培训、操作技术培训、并发症防治培训、临床病例讨论、专题讲座、持续培训等的具体措施。

肝癌；射频消融；进修医师；教学培训

肝癌的射频消融治疗是近年来新开展的微创手术方法之一，具有适应人群广、创伤小、临床效果确切、操作相对简单、安全性高、并发症少、可重复应用等特点。大量临床研究证实，射频消融治疗早期肝癌与常规手术切除及肝移植临床效果相同，对不适合外科手术切除的中晚期肝癌，射频消融治疗也能达到姑息性治疗的效果［1-3］。国内一些医院已经开展了此项治疗技术，但是该技术尚未得到普及，同时也存在着技术水平参差不齐的问题。因此，肝癌射频消融治疗技术亟待示范推广和规范化。我院是以治疗肝病为主的三级甲等专科医院。我中心作为国内较早开展此项技术的单位，现每年应用此技术治疗肝癌患者约1 000例。我院是全国肝病、传染病医师进修基地，我中心承担着全国进修医师肝癌放射介入、微创治疗的教学任务。我中心在长期的肝癌临床教学工作中积累了一些经验，我们积极传授射频消融技术给进修医师，得到了进修医师的好评。现将我们的教学实践经验介绍如下。

1　总体规划、领导重视、制订培训计划

1.1医院层面

我院成立了以佑安医院为中心的“佑安医院联盟”，涵盖全国25个省市的76家医院。我院为联盟医院的进修医师在我院进修提供了优惠政策，联盟医院的医师也有强烈意愿来我院学习肝癌的射频消融技术。这样为推广普及该技术打下了良好的基础。

1.2科室层面

我中心制订了进修医师教学培训计划，将教学培训纳入科室的重要工作。中心为教学培训撰写了《CT引导肝肿瘤消融治疗学》［4］《经皮肝脏肿瘤射频消融治疗操作指南》《肝肿瘤射频消融治疗教学大纲》，并录制了肝肿瘤射频消融治疗教学光盘等作为培训资料。

2　基础培训

2.1内科培训

内科知识是临床工作的基础。我们系统讲解了肝癌的流行病学特征、发病机理、临床表现、血清学诊断、影像学诊断、诊断标准、治疗方案的选择、预后指标、并发症的防治等。针对肝癌的射频消融治疗，我们重点讲解，并要求进修医师掌握围手术期的保肝、退黄、抗感染等内科治疗和出血、失血性休克、气胸、心率失常、心肺复苏等并发症的诊断、急救治疗［3］。

2.2影像知识培训

影像知识是肿瘤射频消融治疗的基础。影像知识培训包括X片、CT、MRI、PET-CT、肝动脉造影片、B超等影像学内容。进修医师应掌握肝脏良、恶性肿瘤的影像诊断和鉴别诊断、肝脏血管和胆管解剖及变异、肝脏临近脏器的解剖、肝癌射频消融治疗后的影像表现、射频消融术后并发症的影像诊断等。

3　射频消融技术培训

3.1基础培训

射频消融设备的原理、性能是必不可少的学习内容。由于射频消融设备的厂家、设备型号繁多，我们重点讲授了不同射频消融设备的性能、射频电极针的特点和消融参数、应用范围、操作注意事项等。要求进修医师熟练掌握超声、CT和MRI等不同影像引导的穿刺技术，不同影像引导方式的特点，不同厂家射频消融机型、消融针型、消融温度、消融功率、消融时间及阻抗等参数与消融范围变化的关系。

3.2技术培训

利用模型，如西瓜、猪肝，训练引导针穿刺、电极针穿刺技术，要求进修医师熟练掌握引导针穿刺、电极针穿刺的方法与技巧。

采取带教教师负责制，落实进修医师培训计划。射频消融临床操作需谨慎，先易后难，按照培训计划逐步实施。（1）临床观摩：每位进修医师观摩肝癌射频消融治疗不少于50例。（2）引导针穿刺训练：由带教教师指导，在影像引导下先进行引导针的穿刺训练，穿刺病例数不少于20例。（3）射频消融针穿刺训练：在带教教师的指导下，学习并完成射频消融针穿刺，穿刺病例数不少于20例，掌握射频消融针穿刺技巧。（4）独立完成射频消融治疗：在带教教师的指导下，独立完成容易操作部位的肝癌射频消融治疗，完成病例数不少于20例，要求进修医师初步掌握肝癌射频治疗过程。

手术观摩十分重要。射频消融治疗是在影像引导下进行操作，手术台上和台下的医师均能通过屏幕看到治疗的操作过程。通过带教教师的讲解，台下的进修医师也能了解治疗的过程并获得影像学知识。

3.3射频消融治疗并发症防治培训

肝癌射频消融虽然是一种微创手术方法，但仍可出现一些并发症。并发症发生率为0%～12%，轻微并发症发生率约为4.7%、严重并发症发生率约为2.2%，死亡率0%～1%。严重并发症主要包括感染、消化道出血、腹腔内出血、肝功能衰竭、肠穿孔等。所以，预防和积极治疗并发症至关重要［3，5］。术前充分准备、严格规范操作、准确定位和减少消融次数是减少并发症的重要方法。我们在培训中，严格按照适应证选择病例，严格要求进修医师按照规范指南操作，术后密切观察病情变化，注意并发症的临床表现并积极处理。

4　持续培训

4.1临床病例讨论

临床病例讨论能为进修医师提供良好的学习机会和接触更多病例的机会。我中心定期对肝癌射频消融的典型病例、疑难少见病例、严重并发症等组织讨论。在讨论中，大家有的放矢地讨论病例的诊断、鉴别诊断、肿瘤体积、预消融体积、剩余肝脏体积、肝功能分级、穿刺路径、布针方案、消融情况、有无并发症、围手术期治疗等内容。通过病例讨论，可使进修医师获得系统的肝癌射频消融治疗知识，提高临床分析和解决问题的能力。

4.2专题讲座

多媒体讲座是进修医师学习放射介入学的重要途径［6］。培训前期，我中心主要安排肝癌基础知识和射频消融治疗基础知识讲座。经过一段时间的培训后，进修医师逐渐积累了一定的肝癌射频治疗经验，同时也会遇到越来越多的新问题。我中心循序渐进地针对进修医师学习培训中的重点、难点安排专题讲座。射频消融是以影像学为基础的治疗技术，影像具有直观、形象的特点。我中心收集了10年来积累的典型、疑难病例的完整资料，包括血管造影图和术前术后CT、MRI图像等，制成幻灯片，作为讲座素材。通过举办讲座，进修医师系统学习了包括肝癌射频消融在内的放射介入学内容、了解了该领域的新进展，达到了举一反三的目的；进修医师的相关基础医学理论知识和临床治疗水平也得到了显著提高。

近年来，肿瘤射频消融治疗快速发展，知识不断更新，需要包括进修医师在内的各级医师不断学习。我中心尽量安排进修医师参加放射介入领域会议，掌握该领域的新进展，提高理论知识和临床治疗水平。我中心依托中华医学会每年举办中国微创介入医学学术大会暨肿瘤消融治疗学习班。大会邀请国内外著名专家做专题讲座，包括肝肿瘤射频消融治疗规范化操作指南、肿瘤消融治疗的标准术语和规范报告、肝肿瘤联合介入治疗、肝肿瘤射频消融并发症防治等。进修结束进行结业考试，包括理论和技能考核。考试通过，颁发进修合格证书。另外，带教教师与进修医师长期保持联系，对进修医师进行长期技术指导，使进修医师学以致用、顺利在当地开展工作。

我院的进修医师大部分是主治医师、副主任医师，具有丰富的临床经验。在培训过程中，进修医师逐渐积累了肝癌射频治疗经验，为开展以问题为基础的教学法（Problem Based Learning，PBL）打下了基础。我们在教学实践中，采用PBL教学法也取得了良好的效果［7］。

几年来，我中心建立了进修医师的系统培训机制，并提出了多种培训方式以及制订培训计划和内科培训、影像知识培训、射频消融技术基础培训、操作技术培训、并发症防治培训、临床病例讨论、专题讲座等的具体措施［8］。通过半年时间的培训，进修医师多能较熟练地独立完成肝癌射频消融的基本操作。许多进修医师回到原单位后开展了肝癌射频消融治疗工作，成为当地医院的骨干力量。

［1］De Lope C R，Tremosini S，Forner A，et al.Management of HCC［J］.J Hepatol，2012，56（1）：75-87.

［2］中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范（2011年版）［J］.临床肿瘤学杂志，2011，16（10）：929-946.

［3］中国抗癌协会肝癌专业委员会，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组.肝癌局部消融治疗规范的专家共识［J］.中华肝脏病杂志，2011，19（4）：257-259.

［4］郑加生，李宁，袁春旺.CT引导肝肿瘤消融治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2011.

［5］李建军，郑加生，崔雄伟，等.CT引导下肝肿瘤射频消融治疗的并发症分析［J］.介入放射学杂志，2009，18（5）：406-409.

［6］冯骏，杨嫣华，赵超，等.病例导入、多媒体结合PBL教学模式在介入放射学教学中的应用探析［J］.中国继续医学教育，2016，8（7）：14-15.

［7］王剑锋，翟仁友，薛艳萍，等.PBL模式在进修医师介入放射学临床教学中的应用［J］.中国病案，2015，16（1）：82-84.

［8］郑加生，李建军.进修医师肝肿瘤射频消融治疗技术培训探讨［J］.中国医学教育技术，2013，27（1）：105-107.

（*通讯作者：崔石昌）

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1671-1246（2016）22-0142-02

国家十二五科技支撑计划项目（2015BAI02B03）