几种教学方法在外科临床教学中的应用体会

傅永清，魏　星，周　剑，杜卫东，顾文扬，程向东

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）

几种教学方法在外科临床教学中的应用体会

傅永清，魏星，周剑，杜卫东，顾文扬，程向东

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）

根据多年的临床教学和带教经验，在外科临床教学过程中灵活运用多种教学方法，可提高实习生在实习过程中的主观能动性，从而提高自主学习能力、临床实践能力。

外科学；临床教学；实习；教学方法

临床教学是培养医学人才的重要环节，使目前的教学适应现代社会与学科发展的需要极为重要。传统医学教育模式强调教师在教学中的权威地位，灌输式的教学方式忽视了实习生的认知主体作用。因此，将创新思维引进医院的临床教学是推动医疗卫生事业发展的强大动力。本文根据笔者自己的体会对目前几种主流新颖的教学方式进行分析。

1　模拟诊疗

模拟诊疗是外科临床教学的重要辅助手段，是以病例和问题为中心的仿真教学法。其目的是消除实习生初到外科学习的恐惧感与不适感，使实习生学会针对不同病人采集病史、系统查体和全面分析病人资料，从而做出正确的诊断并选择合理的治疗方案，培养实习生的临床思维能力和基本诊疗能力。

将实习生分成小组，由教师扮演病人、实习生扮演医生。教师模拟一位急性阑尾炎的病人，先由“医生”采集病史，“病人”以转移性右下腹疼痛作为主诉，而后由“医生”进行体格检查，当检查右下腹麦氏点时，“病人”表现为明显的压痛及反跳痛。进一步行相关检查，腹部超声发现阑尾周围有积液，血常规提示白细胞计数增高，最后“医生”总结分析，做出初步诊断，并与有关疾病进行鉴别，进而提出治疗方案。在整个模拟诊疗的过程中，教师可做适当提醒和点拨，这充分体现了在教学过程中实习生的主体作用和教师的主导作用。通过对疾病的模拟、适当的提示，引导实习生对病例进行深入分析，得出结论。之后组织实习生见习急性阑尾炎真实病人的阳性体征，接着通过观看手术录像了解治疗方法，再进行小组讨论，让实习生自己总结临床特点，最后由教师针对疾病的发病机制、发展、转归和治疗的选择等进行总结。

通过对实习生临床实践的观察发现，绝大多数学生对于外科疾病发生发展的认识和诊疗思路得到了加强，增强了接触和了解外科病人的信心，提高了相关知识的应用能力。

2　以问题为中心的教学

以问题为中心的教学（Problem-Based Learning，PBL）模式已经是欧美国家的主流教学方法，成效显著［1］。随着我国教学改革的深入，PBL教育模式已成为我国医学教育改革的必然趋势。

问题的选择是成功的关键，提出的问题要有层次感，逐层递进，在解答完问题的同时达到教学目的。问题的来源主要有以下几个方面：教学章节的重点，需要重点强调的问题；在每次考试中实习生容易答错的问题；实习生经常提出的问题或实习生普遍存在疑惑的问题。具体到围手术期的教学，就是要以疾病和病人为中心，以时间发展为主线，将课堂内容串联起来设置问题，并提问实习生如何处理这些问题。这样可让实习生参与讨论，积极回答；可让实习生发现问题，自主查教科书或文献，从而巩固知识。

在平时查房的过程中围绕病人的病情提出问题，先由实习生回答，无法回答的问题由实习生自己通过查文献来寻找答案，第二天查房再次提问，由实习生再次回答，然后指出实习生回答的不足之处并讲解目前该疾病研究的新进展。实习生反映PBL教学法能使自己发现平时无法发现的问题，能更好地掌握知识，并了解学科的最新进展。

3　临床技能模拟培训

临床实践教学是医学教育过程中的一个重要阶段，是实习生通过临床实践活动将基础理论、基本知识和基本技能转化为独立处理病人能力和预防疾病能力的关键环节，也是考核医学教育质量、检测是否达到培养目标的重要方面。

临床技能模拟培训的必要性：国家执业医师法规定，只有取得了执业医师资格的医务人员才具有从事临床检查和诊治疾病的资格，因此实习生在临床实践中即使有带教教师的监督，也不能进行任何具体的临床活动。一方面，医院出于减少医疗纠纷的目的，致使带教教师在带教过程中不太愿意给实习生动手操作的机会；另一方面，随着病人维权意识的增强，客观上增加了实习生动手实践的难度。因此，实习生临床实践动手能力很难得到锻炼和提高。

先通过岗前培训对实习生进行心肺复苏、胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨穿、外科基本无菌操作等的模拟培训，再由教师在病人身上进行操作演示，给实习生一个从理论到模拟人再到真实病人的客观体会，有助于实习生快速掌握各种临床技能。

4　案例教学

要使学生更好地从基础理论过渡到临床，除了强调外科基本知识外，还应多带他们上手术台，使其尽快熟悉解剖结构。如对手术中一些重要标识（如腹股沟韧带）进行辨认等。解剖结构在外科疾病的诊断中起着举足轻重的作用，如对于右下腹疼痛急腹症的诊断，应用解剖学知识可初步诊断疾病：阑尾及回盲部、输尿管、女性附件的病变。遵循循序渐进的原则来指导医学生进行一些手术操作，调动他们的学习热情，同时也能帮助他们发现弱点，进而进行针对性练习。外科疾病种类繁多，不可能在短时间的轮转里完全掌握，即使临床基础、工作时间、环境条件都一样，不同医师的临床能力和水平也有很大差异。这不仅有临床实践和经验积累的问题，也有临床思维能力的差异，因此，教学中应重视外科逻辑思维能力培养［2］。

外科临床教学是每一位外科医生必须经历的过程，对每一位外科医生的成长起着至关重要的作用，作为一名普外科教师，身上的责任重大。只有不断丰富教学经验、提高自身素质、重视并认真实施临床教学，才能培养出高素质的医学人才。

［1］Abraham RR，Vinod P，Kamath MG，et al.Learning approaches of undergraduate medical students to physiology in a non-PBL and partially PBL oriented curriculum［J］.Adv Physiol Educ，2008，32（1）：35-37.

［2］田径.谈胃肠外科临床教学［J］.中国校外教育，2010（14）：93.

G424.1

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1671-1246（2016）22-0061-02