生物反馈治疗慢性便秘的疗效评价

俞　汀　林　琳*

南京医科大学第一附属医院消化科(210029)



·综述·

生物反馈治疗慢性便秘的疗效评价

俞汀林琳*

南京医科大学第一附属医院消化科(210029)

摘要慢性便秘(CC)是最常见的消化道疾病之一，治疗包括药物和非药物两个方面。生物反馈(BF)是一种心理行为疗法，目前已成为治疗CC的一线疗法，但目前研究报道的BF对CC的疗效差异较大。本文就BF治疗CC的疗效评价作一综述。

关键词便秘；生物反馈, 心理学；心理疗法；治疗

Evaluation of Efficacy of Biofeedback Therapy on Chronic Constipation

YUTing,LINLin.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing(210029)

Correspondence to: LIN Lin, Email: lin9100@aliyun.com

AbstractChronic constipation (CC) is one of the most common gastrointestinal disorders. Treatment of CC includes drug and non-drug treatment. Biofeedback (BF) is a psychological behavior therapy and has become the first-line therapy of CC. However, the efficacy of BF reported varied substantially. This article reviewed the evaluation of efficacy of BF on CC.

Key wordsConstipation;Biofeedback, Psychology;Psychotherapy;Therapy

便秘是最常见的消化道疾病之一，临床表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难，症状持续6个月者为慢性便秘(chronic constipation, CC)[1]。我国便秘的总体患病率为8.2%~18.1%[2]。CC的治疗包括药物和非药物两个方面，药物治疗以泻剂为主，但长期使用泻剂会发生疗效减弱，且易导致泻剂性肠病和结肠黑变病。

生物反馈(BF)是一种心理行为疗法，Bleijenberg等[3]于1987年首先开展了应用BF治疗盆底失弛缓(pelvic floor dyssynergia, PFD)导致便秘的研究，此后该技术不断完善，以较高疗效和无创性的特点成为目前治疗CC的一线疗法。但由于部分研究设计不严谨、缺乏科学的疗效评价指标等因素，导致研究报道的BF对CC的疗效差异较大(33%~90%)[4]。为此，本文就BF治疗CC的疗效评价作一综述。

一、BF治疗不同亚型CC

对功能性因素引起的CC，根据排便障碍发生部位和动力障碍类型分为慢传输型便秘(slow transit constipation, STC)、排便障碍型便秘(defecatory disorder, DD)和混合型便秘。STC的特点是结肠传输时间延长，病因可能是神经源性或肌源性。DD的特点为耻骨直肠肌松弛困难或与肛门外括约肌之间不协调，临床最常见的为PFD。

1. BF治疗原理：将排便过程中直肠和肛门括约肌的压力或肌电信号以视觉图形或听觉信号等形式呈现给患者，使患者理解这些感官信号所对应的病理变化，学习正确排便动作(即直肠推进收缩时肛门括约肌随之放松)，逐渐使不协调的盆底肌群恢复正确的协调性。PFD被认为是BF治疗的绝对适应证[1,5-6]。

2. BF对PFD的疗效：2014年Woodward等[4]进行的一项系统评价纳入了17项随机对照研究，其中13项比较了BF与其他方法治疗PFD的近期疗效，该13项研究中有1项比较了BF与假反馈治疗的疗效，发现BF能显著提高患者的完全自主排便(complete spontaneous bowel movements, CSBM)次数，且BF治疗后每周CSBM次数可达正常(4.8次/周)；6项研究比较了BF与传统治疗(调整饮食、改变生活习惯以及使用泻剂)、口服抗焦虑药物以及排便训练的疗效，发现BF在改善症状和减少不协调收缩方面显著优于后三者；3项研究比较了BF与盆底肌群局部注射肉毒毒素A的疗效，认为两者在改善症状和肛门直肠测压参数方面无显著差异；3项研究比较了BF与手术(直肠部分切除术)的疗效，发现手术改善症状的效果优于BF，但手术的不良反应(感染、排便失禁等)较多。由于该系统纳入研究的疗效评估指标不同，且课题设计质量欠满意，异质性大，故未对BF的疗效行荟萃分析。2012年Koh等[7]进行的一项回顾性分析纳入了226例结肠传输时间正常的PFD患者，采用消化道相关生存质量量表(gastrointestinal quality of life index, GIQLI)评估疗效，发现经BF治疗后，即刻消化道症状、躯体生理功能和精神心理的改善率分别为68.6%、57.9%和61.0%，与其他小样本非对照研究[8-10]结果相似。综上所述，BF治疗PFD的疗效较好，但BF是否优于其他疗法，仍需更多高质量研究证实。

3. BF对STC的疗效：目前关于BF治疗STC的研究较少。Chiarioni等[11]比较了BF治疗单纯STC(12例)和PFD伴结肠传输时间延长(34例)的疗效，结果显示STC组排便频率、排便费力、腹胀、腹痛的改善率显著低于PFD组(8%对7l%)，随访2年仍然如此；结肠传输时间延长的改善率在STC组为8%，在PFD组为59%，随访2年STC组改善率无显著改变，PFD组则升高至65%，由此认为BF治疗STC无效。此外，国内一项非对照研究[12]发现，BF对PFD的疗效满意度远高于STC(48.6%比26.7%)。

约60%的PFD患者合并结肠传输时间延长，诸多研究表明无论PFD是否合并STC，BF对其疗效均高于其余大部分疗法[4]，所以我国指南[1]认为STC不是BF治疗的反指征。但至今尚无BF与其他方法治疗单纯STC的随机对照研究，不排除BF治疗STC的效果为安慰剂效应。因此，BF对结肠传输时间延长患者的疗效仍需进一步研究证实。

二、BF治疗CC远期疗效

BF治疗CC的近期疗效已得到证实，但远期疗效存在争议。Woodward等[4]进行的系统评价中，2项研究比较了BF与局部注射肉毒毒素A对PFD的远期(1年)疗效，发现两者无显著差异，且均比近期(1个月)疗效下降50%以上。另有2项随机对照研究比较了BF与直肠部分切除术对PFD的远期(1年)疗效，发现BF疗效显著低于手术治疗(30%对70%)，且远期疗效较近期疗效下降更明显。

然而，Chiarioni等[13]探讨了109例PFD患者采用BF(54例)和泻剂(55例)治疗的疗效，结果显示随访6个月时，BF组症状改善率明显优于泻剂组(80%对22%)；随访24个月时，BF组仍维持较高的症状改善率(80%)；该研究亦对比了两组患者盆底肌反常收缩改善率，结果显示治疗前109例患者均有盆底肌反常收缩，BF组、泻剂组盆底肌反常收缩率分别为100%和96.4%，随访6个月时，泻剂组盆底肌反常收缩率仍为96.4%，BF组则降至16.7%，随访12、24个月时，上述数据无显著变化。

Koh等[7]的非对照研究对226例PFD患者采用BF治疗，随访1年时71%的患者便秘症状、躯体生理功能、精神心理状态仍持续改善。其余多数非对照研究[14-16]亦支持BF治疗可长期缓解功能性便秘，这些研究均对功能性便秘患者进行了长期(12~84个月)随访，结果表明BF治疗功能性便秘的远期疗效约为50%~80%。

上述研究多纳入PFD患者或未对CC分型，目前尚无BF治疗单纯STC的长期随访研究。

三、BF临床实践中的难点

1. 治疗方案不统一：迄今的研究中，BF的治疗方案和疗程差异较大，近、远期疗效与治疗方案的关系尚无定论。多数研究[7,15,17]采用短期强化治疗方案，即连续治疗1~3个月，3~7次/周，少数研究[18]采用长期维持治疗，即短期强化治疗3个月后，每隔3个月重复治疗，该研究中所有患者均获得长期缓解，疗效明显优于传统治疗。目前，临床上推荐采用医院短期强化训练与家庭长期训练联合治疗，以期提高BF的治疗频率和效率。

然而，Croffie等[19]对24例在医院治疗和12例在医院治疗联合家用BF仪训练的CC患者进行1年随访，结果发现两组疗效无显著差异(61%对58%)，研究者认为缺乏有经验的治疗师是导致联合治疗未取得更好疗效的重要原因。因此，制定合理的个性化治疗方案对提高疗效尤为重要。

2. 患者依从性差：虽然BF为CC的一线治疗方案，但研究[20]表明，仅44%~48%有适应证的CC患者接受了正规BF治疗。刘梅娟等[21]的研究显示，接受BF治疗的PFD患者，依从性良好的比例仅占41%，分析发现患者对来医院的依从性最高(54%)，其次为改善生活方式的依从性(43%)，是家庭训练的依从性最差(39%)。患者依从性差的原因包括长期服用各类泻药疗效不佳，导致对治疗缺乏信心；BF治疗耗时长且需反复治疗，患者受地域、时间、经济的限制不能坚持等[22-24]。此外，CC以老年患者居多，此类患者反应力或接受能力较低，不易理解BF设备信号和自身异常信号，因近期疗效不明显而放弃治疗。值得注意的是，BF治疗师不能帮助患者正确了解病情、治疗信心不足等亦会降低患者对治疗的依从性。

3. 疗效评价指标不统一：较为合理的CC疗效评价是结合临床症状、生活质量、精神心理状态、结肠传输时间、肛门直肠功能等主客观指标的综合评价体系[5]。目前研究多以便秘症状改善作为疗效标准，仅对便次减少、排便费力、排便梗阻感等几个症状作独立评价，缺乏明确的主、次要指标，易增加假阳性率，且研究较少评价患者生活质量以及精神心理状态。研究[16,25]表明，CC严重影响患者的生活质量和精神心理状态，后两者亦会进一步加重CC症状。因此，忽视BF对患者生活质量和精神心理的影响，易造成对BF疗效评价的偏倚，甚至夸大BF疗效[4]。

四、结语

BF治疗PFD的疗效肯定，但对STC的疗效有待进一步探讨。多数非对照研究认为BF治疗CC的远期疗效满意，但BF是否优于其他疗法，尚需更多高质量随机对照研究证实。此外，制定个体化治疗方案，有助于提高患者依从性和BF治疗疗效，采用综合评价体系评价BF疗效有利于更好地行个性化治疗。

参考文献

1 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南(2013年, 武汉)[J]. 中华消化杂志, 2013, 33 (5): 291-297.

2 Chu H, Zhong L, Li H, et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population, pediatric population, and elderly population in China[J]. Gastroenterol Res Pract, 2014， 2014: 532734.

3 Bleijenberg G, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback[J]. Dis Colon Rectum, 1987, 30 (2): 108-111.

4 Woodward S, Norton C, Chiarelli P. Biofeedback for treatment of chronic idiopathic constipation in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 3: CD008486.

5 Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, et al. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 (8): 1141-1157.

6 Prichard D, Bharucha AE. Management of pelvic floor disorders: biofeedback and more[J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2014, 12 (4): 456-467.

7 Koh D, Lim JF, Quah HM, et al. Biofeedback is an effective treatment for patients with dyssynergic defaecation[J]. Singapore Med J, 2012, 53 (6): 381-394.

8 Palsson OS, Heymen S, Whitehead WE. Biofeedback treatment for functional anorectal disorders: a comprehensive efficacy review[J]. Appl Psychophysiol Biofeedback, 2004, 29 (3): 153-174.

9 兰巧丽，王英，郑恩典，等. 高分辨率肛门直肠测压及生物反馈治疗在功能性排便障碍的应用[J]. 新医学, 2014, 45 (2): 131-133.

10梁春丽，樊晓明，汤玲玲，等. 生物反馈治疗功能性排便障碍疗效的影响因素分析[J]. 临床内科杂志, 2014, 31 (1): 36-38.

11Chiarioni G, Salandini L, Whitehead WE. Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit constipation[J]. Gastroenterology, 2005, 129 (1): 86-97.

12陈阵，徐桂中，刘显灼，等. 两类功能性便秘患者行生物反馈治疗的疗效及随访比较[J]. 国际消化病杂志, 2014, 34 (3): 218-222.

13Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia[J]. Gastroenterology, 2006, 130 (3): 657-664.

14宋玉磊，林征，林琳，等. 生物反馈治疗功能性便秘的远期疗效及影响因素分析[J]. 中华消化杂志, 2013, 33 (1): 42-46.

15Gadel Hak N, El-Hemaly M, Hamdy E, et al. Pelvic floor dyssynergia: efficacy of biofeedback training [J]. Arab J Gastroenterol, 2011, 12 (1): 15-19.

16Ding M, Lin Z, Lin L, et al. The effect of biofeedback training on patients with functional constipation[J]. Gastroenterol Nurs, 2012, 35 (2): 85-92.

17李苗苗，叶必星，汤玉蓉，等. 慢性便秘患者生物反馈疗法的疗效预测因素分析[J]. 中华内科杂志, 2014, 53 (1): 40-43.

18Rao SS, Valestin J, Brown CK, et al. Long-term efficacy of biofeedback therapy for dyssynergic defecation: randomized controlled trial[J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105 (4): 890-896.

19Croffie JM, Ammar MS, Pfefferkorn MD, et al. Assessment of the effectiveness of biofeedback in children with dyssynergic defecation and recalcitrant constipation/encopresis: does home biofeedback improve long-term outcomes[J]. Clin Pediatr (Phila), 2005, 44 (1): 63-71.

20Jodorkovsky D, Dunbar KB, Gearhart SL, et al. Biofeedback therapy for defecatory dysfunction: “real life” experience[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47 (3): 252-255.

21刘梅娟，程凤平，邹莹莹，等. 功能性排便障碍患者生物反馈治疗的依从性及相关因素分析[J]. 护理学报, 2014, 21 (16): 41-43.

22Shim LS, Jones M, Prott GM, et al. Predictors of outcome of anorectal biofeedback therapy in patients with constipation[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 33 (11): 1245-1251.

23Lee HJ, Jung KW, Myung SJ. Technique of functional and motility test: how to perform biofeedback for constipation and fecal incontinence[J]. J Neurogastroenterol Motil, 2013, 19 (4): 532-537.

24刘芳宜，方秀才，王智凤. 生物反馈治疗慢性便秘的疗效评价[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2011, 20 (9): 874-877.

25Merkel IS, Locher J, Burgio K, et al. Physiologic and psychologic characteristics of an elderly population with chronic constipation[J]. Am J Gastroenterol, 1993, 88 (11): 1854-1859.

(2015-04-20收稿；2015-06-16修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.02.010

*本文通信作者：Email: lin9100@aliyun.com