组合微创技术治疗复杂性退行性腰椎管狭窄症51例

温晓阳 何东生 刘 杨 余凯龙 刘 辉

(江西省新余市人民医院骨科，新余市 338000)

组合微创技术治疗复杂性退行性腰椎管狭窄症51例

温晓阳 何东生 刘 杨 余凯龙 刘 辉

(江西省新余市人民医院骨科，新余市 338000)

目的 探讨组合微创技术治疗重症退变性腰椎管狭窄症的临床效果。方法 51例腰椎管狭窄症患者中，27例采用经双侧多裂肌间隙入路减压、椎间盘切除、椎间植骨(TLIF)、钉棒固定术；另24例采用经单侧多裂肌间隙入路减压、椎间盘切除、椎间植骨(TLIF)、钉棒固定术，对侧经皮椎弓根螺钉固定术。结果 51例患者均获得随访，随访时间为7～18个月，平均13.1个月。采用Macnab评定疗效，优31例，良18例，可2例，优良率94.2%。结论 组合微创技术能很好地解决一些复杂的重症退变性腰椎管狭窄症患者症状，获得安全、有效的治疗效果，组合微创技术具有操作方便、对组织损伤小、出血少、恢复快的优点，值得推广应用。

退变性腰椎管狭窄症；组合微创技术；治疗效果

退行性腰椎管狭窄症是骨科临床的常见病，也是老年人最常见的脊柱疾病之一[1]；很多患者同时伴有腰椎不稳。随着微创外科的发展，微创技术在脊柱外科的应用也日益增加，但是单一的微创技术很难解决复杂退变性腰椎管狭窄症的症状，因此组合微创技术成为必然。从2012年12月至2015年3月，我院采取组合微创技术治疗退行性腰椎管狭窄症51例，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组退行性腰椎管狭窄症患者51例，男26例，女25例，年龄53～76岁，平均年龄63.5岁，病程为7个月至7年，平均3.2年；1个节段狭窄41例，2个节段狭窄10例；合并腰椎不稳17例。51例患者均有下肢痛，合并有腰痛症状27例，足下垂3例，直腿抬高试验阳性25例，具有椎旁压痛及叩击痛31例，股神经牵拉试验阳性6例。经过5个月至2年的保守治疗，患者疗效不佳或症状加重。51例患者均行DR、CT及MRI检查，DR表现为退变增生，腰椎滑脱17例；CT及MRI显示均有椎间盘突出，黄韧带不同程度肥厚，椎管狭窄(包括中央管和神经椎管)，小关节增生内聚等。

1.2 手术方法 27例选择了双侧多裂肌间隙入路行椎管减压、髓核摘除椎间植骨(TLIF)、钉棒固定术；24例选择了单侧多裂肌间隙入路行椎管减压、椎间植骨(TLIF)、钉棒固定术，对侧选择了经皮椎弓根螺钉固定术。以L4-5椎管狭窄症，单侧多裂肌间隙入路，对侧经皮椎弓根螺钉固定为例。气管插管全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。C臂X线机正位像定出双侧椎弓根形，将右侧椎弓根形纵向联结作为手术切口线，长6～8 cm，顺切口标记线切开皮肤、皮下组织，距棘突旁1.5～2 cm纵向切开腰背筋膜，确定多裂肌和最长肌位置，在两肌肉之间用手指轻柔钝性分离，由浅至深直达小关节突表面，向上下分离至需固定的关节突，剥离上下小关节突，横突和椎板外侧少许软组织，在C臂X线机辅助下病变间隙上下置入椎弓根螺钉。在上下关节突之间的椎间软组织间隙显露黄韧带，沿上位椎板的下缘和下位椎板的上缘，用小刮勺剥离黄韧带并切除，用1.5 cm的锋利骨刀，首先将上位椎体的下关节内侧边缘部分凿除，显露下位椎体上关节突向冠状面增生内聚的关节面，将其部分凿除。即可显露受压的神经根及突出的间盘，牵开神经根，切除椎间盘并刮除上下椎体的软骨面，再适度撑开，椎间隙植入减压凿除的多余碎骨，并置入椎间融合器，安装椎弓根连接棒，再进行椎间隙加压，探查神经根松紧、冲洗切口，依层次关闭切口。对侧在C臂监视下按照椎体成形术步骤，经皮置入二根椎弓根螺钉，并装棒。术后第3天可开始直腿抬高训练及腰背肌锻炼，术后5～7 d佩带支具开始下床行走。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、术中失血量、并发症等。采用Macnab疗效评定标准[2]，评定疗效：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动评为优；偶有疼痛，能正常工作为良；疼痛有所改善，能做轻工作为可；似有神经受压表现，需进一步手术治疗为差。

2 结 果

51例患者均经组合微创手术，行椎管减压、椎间盘摘除、椎间植骨及钉棒固定术，安全完成手术，手术时间为100～120 min，平均110 min，失血量 50～250 mL，平均152 mL；产生脑脊液漏3例，经延长引流时间及加强抗感染治疗，未出现并发症；切口表皮愈合不佳2例，经换药治疗，其他患者切口均一期愈合，术后5～10 d带支具下床行走，7～14 d出院。随访7～16个月，平均13.1个月，已有患者术后腰痛及下肢痛得到缓解，足下垂者3例，1～3个月恢复；足背麻木感2例；似有腰部不适8例，服止痛药可缓解。采用Macnab疗效评定标准[2]：优31例，良18例，可2例，无差病例，疗效满意。

3 讨 论

退变性腰椎管狭窄症是骨科临床的常见病，常发生于中老年人。重症患者会严重影响工作及生活，手术治疗是唯一有效的治疗方法。患者常合并黄韧带肥厚，关节突增生内聚及椎体不稳。传统的后正中入路，术中显露需对椎旁肌肉进行大范围的剥离并进行持续的长时间牵拉，造成了肌肉的缺血及椎旁肌脊神经后支的损伤，术后水肿导致缺血，发生筋膜间室综合征，引发术后患者腰痛及肌肉萎缩及术后腰无力[3]。随着脊椎微创技术的开展，微创手术已成为治疗腰椎疾病的主流，但单一的技术很难解决一些复杂的退变性腰椎管狭窄症患者，采用双侧多裂肌间隙入路或单侧多裂肌间隙入路加对侧经皮椎弓根螺钉技术，能很好地解决复杂腰椎管狭窄症患者的痛苦。

1968年Wiltse[4]首次报道多裂肌与最长肌间隙入路，经过多年的修正完善，该入路已引起国内外骨科同仁的广泛关注[5，6]。文献[7～9]报道多裂肌间隙入路具有以下优势：①自然间隙入路、血管分布少、不切断及剥离肌肉、术中出血少；②显露容易、避免剥离、缩短了术中显露时间、术中切口小、更加微创；③可直接显露神经根管进行神经根减压，显露小关节突和横突，便于确定椎弓根钉进针点及外展角度而完全不必强拉肌肉；④无需强力牵拉椎旁肌，避免了损伤、水肿，术后肌肉力量无下降，有利于术后早期活动。缝合腰背筋膜后肌肉紧密粘附，肌间隙可完全封闭不留死腔，术后切口渗血少，引流量少。且多裂肌的完整性，对临近节段的稳定也起一定的作用。另外，C臂正位像定出手术节段的椎弓根形，其切口长度与各种通道的切口大小相当，约长2 cm左右，但笔者认为术中组织的损伤要小于通道，术野要比通道下好，手术时间要比通道下短。

因此，组合微创技术能很好地解决一些复杂的重症、退变性腰椎管狭窄症患者症状，可获得与传统后正中入路相似的安全、有效的治疗效果。组合微创技术具有操作更方便，对组织损伤小、出血少、恢复快的优点，值得推广应用。

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温晓阳(1961～)，男，本科，主任医师，研究方向：脊柱外科。

R 681.533.2

B

1673-6575(2016)02-0276-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.46

2015-12-03

2016-01-30)