注射用曲妥珠单抗安全输注问题与建议

赵冬梅,陈　静,李　晶,陈姝羽,吉铁凤



注射用曲妥珠单抗安全输注问题与建议

赵冬梅,陈静,李晶,陈姝羽,吉铁凤

注射用曲妥珠单抗；安全用药；建议

乳腺癌分子靶向治疗已成为继手术、放疗和化疗等传统治疗模式之后的一种全新治疗手段。曲妥珠单抗作为第一个以人类表皮生长因子受体2 (human epidermal growth factor receptor 2,HER2)为靶点的靶向治疗药物，参与HER2阳性乳腺癌患者一线治疗及疾病进展后的标准方案[1,2]。注射用曲妥珠单抗(人源化单克隆抗体，440 mg/支)价格昂贵，患者对其有较高期望值，但该药用量依据患者体重而定，采用每周疗法或3周疗法，药物治疗期为12～14个月[3]，药液配制及保存有严格要求。笔者就用量计算、配制、输注、余药保存等方面存在的安全隐患及工作建议总结如下。

1　计算用量

每瓶注射用曲妥珠单抗应用同时配送的稀释液稀释，配好的曲妥珠单抗的浓度为21 mg/ml。部分患者一支注射用曲妥珠单抗需要在28 d内多次使用。单人首次计算正确率为96.8%，经2人核对计算后虽正确率能达100%，但平均耗时达6 min。为避免计算错误，提高计算速度提出以下建议：采用注射用曲妥珠单抗计算量表[4]计算用量，双人核对用量后将药液稀释到0.9%生理盐水250 ml中。准确率为100%，平均耗时为58 s。此量表简单易学，缩短计算时间，提高工作效率。

2　安全配制

2.1针头选择由于该药物需要反复穿刺瓶塞，抽吸药液，在配制过程中使用大于>7号的针头会造瓶盖损坏，药液渗漏；但注射用曲妥珠单抗系生物制剂，生物制剂的最大缺点就是分子不稳定[5]，如配制药液过快过猛则会产生大量泡沫，不利于精准的抽取药液甚至使药物效价降低。建议使用7～9号针头，防止瓶盖损坏，减少药物漏出。

2.2溶药抽取配送的含1.1%苯甲醇的20 ml溶液稀释，倾斜30°沿瓶壁缓慢注入瓶内。持瓶颈，轻旋转小瓶至完全溶解。

2.3稀释后混匀配制成的溶液为无色透明液体，再用0.9%生理盐水将溶液稀释至250 ml。输液袋缓慢翻转混匀，防止泡沫产生，以保证药物的稳定性。

3　输注过程

注射用曲妥珠单抗说明书中明确指出输液相关反应的发生率49%～54%，如寒战、发热、呼吸困难、低血压、支气管痉挛、心动过速等。对继发风险认识不足，准备不充分，则会对超敏反应处理不及时，延误病情，因此在输液过程中注意以下事项。

3.1做好评估核对患者腕带并要求患者陈述自己的姓名，评估患者的生命体征、过敏史、输注史、心理状况及心脏安全性。心脏毒性反应为曲妥珠单抗治疗中最常见的不良反应,主要症状为心悸、气促、心律失常等[6]。因此，安全性心脏评估尤为重要，其中心脏安全性评估指：进行超声心动图检测，目前认为LVEF 值为40%～50%者应谨慎使用，使用过程中应每隔2个月监测心脏超声，对于LVEF值下降幅度高于10%的患者建议暂停使用，LVEF值低于40%的患者应该永久停用[7]。

3.2慎重选择输液器据王世玲[8]对输液中不溶性微粒分布的调查结果表明，输液中不溶性微粒3～5 μm者占98%左右，而粒径10 μm以上的微粒仅占1%～2%，因此选择孔径0.2～5 μm的过滤输液器，可有效截留任何途径导致直径为5 μm以上的输液微粒，从而减少微粒对患者造成的潜在危害或直接危害[9]。也可防止因输液微粒导致输液反应发生。曲妥珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，抗体药物的本质是蛋白质，曲妥珠单抗的分子量为185 kd，抗体示意图一般画为Y形结构，其实它是个球蛋白，直径10～15 nm。因此选用孔径为0.2～5 μm的过滤输液器并不会破坏该药物的分子成分，使药物顺利通过。

3.3密切监护根据患者病情确定输注时间；备好心电监护，以便在发生输注反应时监测生命体征。原则上由远心端向近心端在健侧选择血管，穿刺成功后，先静脉输注生理盐水50 ml，确定血管通畅后再输注加有注射用曲妥珠单抗的溶液，同时使用输液泵控制滴速，确保按规定时间滴完，最后再以生理盐水冲管，保证所有药物全部注入的同时又起到了冲洗血管的作用[10]。首次输注需在90 min以上。如首次输注时耐受性良好，后续输注可改为每次30 min以上。在静脉给药过程中建立两条输液通路，并以三通连接，一路连接配制好的曲妥珠单抗，另一路连接生理盐水以防止发生输液反应的应急通路。在输注药物过程中及时处理患者的主诉，观察患者有无瘙痒、皮疹、无发热、寒战、头痛以及胸痛、呼吸困难、血压异常等症状表现。如发生超敏反应特别是首次使用时，应立即减慢输液速度或暂停使用，旋转三通连接生理盐水，遵医嘱使用肾上腺素、皮质激素、抗组胺药和吸氧等治疗，同时应密切监测患者[11]。加强温馨护理，营造温馨治疗环境，稳定患者的情绪，坚定接受治疗的信心。

3.4输注后密切观察观察24 h，为输注患者建立输液档案，详细记录患者基本信息及输注记录，对出院患者定时电话回访，密切关注患者的动态治疗效果。

4　余药保存

注射用曲妥珠单抗的药物用量需根据患者体重而定，因此多数患者一支药需在28 d内分次使用完毕。余药的记录格式、余药存放位置、标准不一，给下一名操作者的识别及输注工作带来一定困扰；因此提出规范余药保存标准势在必行。使用配送的含1.1%苯甲醇的20 ml溶液稀释后可竖放在2～8 ℃的冰箱中冷藏28 d[12]；剩余药液经2人查对后瓶口予无菌胶贴覆盖，在瓶签上注明开启时间及失效时间(精确到分，格式为yy-mm-dd 00:00)、剩余药量及患者姓名；放置在专用冰箱内。冰箱内外均放置校正过的电子温度计，并将温度计设置最低及最高报警限；建立药物存放管理登记本及有效期确认检查制度，冰箱外放置专门登记温度及清点数量的登记本；每班护士均需检查登记冰箱是否正常运行、温度是否在正常范围内、药品数量是否正确、是否有近效药品等并登记签名；如发现冰箱异常情况及近效药品及时处理，冰箱每周清洁除霜一次，确保冰箱的干净整洁，以免影响冰箱的冷藏效果[13]。

注射用曲妥珠单抗作为乳腺癌治疗领域常用分子靶向药物，给Her-2过表达的乳腺癌患者的治疗带来了新希望。但注射用曲妥珠单抗是生物制剂，分子不稳定，以及对心肌的毒性作用，如配制和操作不当易导致变性或效价降低，如果用药时间过快易致心肌损伤，过慢则影响疗效[15]。安全工程学研究中的“海恩法则”指出每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故与30起未遂先兆及1000起事故隐患[16]。因此，注射用曲妥珠单抗使用过程中安全问题不容忽视，要严格规范操作流程，严密监护，护士熟练掌握用药的相关注意事项及不良反应的处理，对患者进行个体化宣教才能保证注射用曲妥珠单抗达到预期的治疗效果[17]。

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(2016-05-10收稿2016-06-20修回)

(责任编辑武建虎)

赵冬梅，本科学历，护师。

100853北京，解放军总医院肿瘤内一科

吉铁凤，E-mail: jitiefeng301@sina.com

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