以不明原因发热为表现的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎23例

邹芬芳，高红梅，张健鹏



以不明原因发热为表现的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎23例

邹芬芳，高红梅，张健鹏

不明原因发热；抗中性粒细胞胞浆抗体；小血管炎

体温超过38.3 ℃，发热持续3周以上，住院1周后，经过完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍未能明确病因的发热，被称为不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)[1]。抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关性小血管炎，是一类以ANCA为特征的血管炎性疾病，累及多系统的小血管，常见受累器官为肾脏与肺[2]，临床上常表现为FUO及多系统受损，由于其临床表现缺乏特异性，易造成误诊和漏诊[3]。2010-08至2015-08我科收治以FUO为主要表现的ANCA相关性小血管炎共23例。

1　临床资料

1.1一般资料23例中，男13例，女10例。18～76岁，平均(56.5±8.7)岁。23例均表现为FUO，其中低热5例，体温波动在37.3～38.0 ℃，中等热10例，体温波动在38.2～38.9 ℃，高热8例，体温波动在39.1～39.7 ℃。低热患者体温可自行恢复正常，中等热及高热患者通常需要解热镇痛药物。从发病到确诊，发热时间为2周～1年，平均热程58 d。乏力22例,关节肌肉疼痛18例,肾脏受累21例，主要表现为血尿、蛋白尿、肌酐升高、血清尿素氮(BUN)升高，肺脏受累20例，伴有咳嗽咳痰19例，咯血(痰中带血)10例，呼吸困难5例。实验室检查以蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)为靶抗原，联合应用间接免疫荧光(IIF)和抗原特异性酶联免疫吸附(ELISA)法进行ANCA检测。常规检查包括胸部CT、血尿常规、血生化、红细胞沉降率和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等。

1.2诊断、治疗及转归采用美国关于系统性血管炎命名分类法分型及美国风湿病学会的分类标准进行诊断。经综合分析病史，结合临床表现及医技检查结果，23例均接受了激素治疗，其中5例单用泼尼松龙，病情控制后逐渐减量；18例重症患者诱导治疗初期使用甲泼尼龙冲击及联合环磷酰胺治疗，缓解期口服小剂量糖皮质激素联合免疫抑制药治疗。部分患者还接受其他治疗包括抗感染、丙种球蛋白支持治疗等。21例首次住院治疗后病情好转出院，1例合并重症感染死亡，1例放弃治疗。

1.3结果23例中，20例白细胞升高，白细胞总数平均值为(12.7±1.2)×109/L；18例血红蛋白降低，血红蛋白平均值为(90.6±12.3)g/L；10例血小板增高，血小板平均值为(360±62.4)×109/L；19例红细胞沉降率增快，红细胞沉降率平均值为(72±27)mm/1 h；19例CRP升高，CRP平均值为(76±28.3)mg/L；21例尿红细胞阳性，15例尿蛋白阳性；12例尿素氮升高，10例肌酐升高，其中达445 μmol/L以上者2例，178～445 μmol/L者6例，178 μmol/L以下者2例。23例ANCA阳性，其中18例为MPO/pANCA，5例为PR3/CANCA，10例行骨髓穿刺检查结果显示，粒细胞反应性增生、感染性骨髓象或正常。胸部 CT 检查，其中表现为双肺磨玻璃样改变者3例；为双肺网状或蜂窝样改变者8例；其中4例临床有咯血，符合肺泡出血改变；表现为双肺斑片状渗出影者3例；表现为双肺磨玻璃样片状影伴结节肉芽肿性病灶2例。6例行肺穿刺，5例病理为血管炎性改变，1例病理为Wegner肉芽肿。

2　讨　　论

由于病因繁多，FUO的诊断仍是内科临床实践中的难题[4]。临床上FUO主要分为感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管疾病及其他疾病等4类。Bleeker-Rovers等[4]发现，结缔组织和炎性血管疾病已超过感染性疾病，成为FUO的主要原因之一。ANCA相关性小血管炎是一类起病隐匿的自身免疫性疾病，主要包括韦格纳肉芽肿(Wegner’s granulomatosis，WG)、显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)及变应性肉芽肿血管炎 (Churg-Strauss syndrome,CSS)[5]。ANCA相关性小血管炎早期临床表现缺乏特异性，多数患者有发热、乏力等非特异性症状，系统损害不明显，本组23例均以不明原因发热入住我科，发热时间长，大部分患者有呼吸系统症状，且白细胞、CRP及红细胞沉降率快，常首先考虑感染性发热，给予抗感染及退热、不规则激素治疗，延误疾病诊断。

2.1肺部受累ANCA相关性小血管炎常累及肺脏，肺脏小血管壁的炎性反应病理上常表现出肺小血管壁坏死或纤维素性坏死，伴有弥漫性肺泡损伤和出血。因病变程度不同，临床表现为肺血管炎的症状存在的差异也较大，缺乏特异性，易误诊，耽误病情。在呼吸系统的表现主要有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，肺部的损害主要表现为多发磨玻璃样或者实变渗出影，WG还可表现为结节、团块影，甚至空洞。本研究中有20例有不同程度的发热及呼吸系统受累，胸部影像学主要表现为双肺磨玻璃样改变、片状影、双肺小结节影和肺间质纤维化，容易误诊为肺炎、肺结核和肺癌等。

2.2肺外受累肾脏为ANCA相关性小血管炎最容易受累的器官之一，部分患者仅表现为肾脏损害，血尿是最突出的表现之一，肉眼血尿为肾小球源性血尿，伴不同程度的蛋白尿，呈肾炎综合征表现。活动期表现为血尿，多为镜下血尿，可见红细胞管型，多伴蛋白尿；缓解期血尿会消失。肾功能也常受累，多数表现为急进性肾小球肾炎，少数有少尿和高血压，少数伴肾病综合征。肾功能呈进行性损害，甚至出现急性肾衰竭。病变轻重不等，表现多样，可为无症状性尿检异常、血肌酐升高。本研究中有21例出现肾脏损害，尿红细胞阳性21例，尿蛋白阳性15例；12例尿素氮升高；肌酐升高10例。除肺脏及肾脏外，其他器官或系统如中枢神经系统、心脏、消化系统及生殖系统也可能受累，而且眼、耳病变也不少见。

ANCA相关性小血管炎临床表现复杂，目前尚无统一的诊断标准，其诊断应综合考虑临床表现、病理和ANCA检测。ANCA相关性小血管炎常累及肾、肺等系统，临床表现多样性，属于跨学科疾病[3]。就中老年人而言，如有FUO、乏力、体重下降和关节肌肉痛等临床表现；出现肾、肺等系统受累；难以用其他原因解释的白细胞数增高、红细胞沉降率增快、CRP增高、与出血或肾功能损害不相称的贫血患者，或不明原因的肺间质病变、肺部炎性反应或肺出血经抗生素治疗无效；应高度怀疑ANCA相关性小血管炎。联合应用IIF和ELISA法进行ANCA检测，p-ANCA合并抗MPO抗体阳性对诊断MPA，c-ANCA合并抗PR3抗体阳性对诊断WG的特异性达99%[6]。

ANCA相关性小血管炎的治疗多采用联合治疗，本研究中有18例重症患者诱导治疗初期使用甲泼尼龙冲击及联合环磷酰胺治疗，缓解期口服小剂量糖皮质激素联合免疫抑制药治疗，临床疗效好。糖皮质激素与环磷酰胺的联合治疗是ANCA相关性小血管炎的首选方案。由于患者个体差异，病情表现为局部脏器受累或是波及全身重要脏器，临床表现及病理活检表现均异，治疗效果也有差别，因此应根据病情的实际进行针对性治疗，以减少不良反应及复发、提高长期存活率和生存质量作为选取治疗方案的原则。针对复发患者，病情出现小的波动，可适当增加激素及免疫抑制药的剂量，病情出现反复时，应重新开始诱导缓解治疗。

[1]Gaeta G，Fusco F，Nardiello S.Fever of unknown origin: asystematic review of the literature for 1995-2004[J].Nucl Med Commun, 2006, 27(3): 205-211.

[2]曾玲玲，胡章学.ANCA相关性小血管炎诱导缓解治疗进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16(1): 85-87.

[3]李香玲，王炎强，黄琰. ANCA 相关性小血管炎临床特征及治疗分析[J].现代生物医学进展，2009，29(20):3912-3915.

[4]Bleeker-Rovers C, Vos F, de Kleijn E,etal.A prospectivemulticenter study on fever of unknown origin: the yield of a structureddiagnostic protocol[J]. Medicine, 2007, 86(1):26-38.

[5]刘亚婧，陈战瑞. ANCA相关性系统性小血管炎发病机制的研究进展[J].实用医药杂志，2013，30(6):554-556.

[6]杨国凯，洪富源，吴家斌，等. 15例ANCA相关性小血管炎肾损害的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34(20) : 2994-2995.

(2016-02-10收稿2016-07-19修回)

(责任编辑岳建华)

邹芬芳，硕士，主治医师。

100039北京，武警总医院呼吸内科

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