超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉效果观察

申治国，薛建军，贺隶国，田剑波，徐小想

(深圳市宝安区松岗人民医院麻醉科，广东 深圳 518105)

超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉效果观察

申治国，薛建军，贺隶国，田剑波，徐小想

(深圳市宝安区松岗人民医院麻醉科，广东 深圳 518105)

目的 观察超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞的麻醉效果。方法 选择2014年5月至2016年3月间我院收治的拟行单侧上肢手部手术男性患者100例，所有患者ASA Ι～Ⅱ级、体格正常、18～55岁，在超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞，对比注药前的超声解剖图像，观察记录臂丛神经鞘的位置，观察记录操作用时，麻醉阻滞效果，不良反应发生率。局麻药用量为0.5%罗哌卡因30 mL，超声设备为迈瑞彩色多普勒超声系统。结果 臂丛神经鞘到皮肤的距离(平均值)：上缘1.002 cm(100例)，下缘2.26 cm(45例)；操作平均用时3分56秒，92%的操作用时在3～5 min内；麻醉效果中优90%，良8%，差2%，无效0，有效率为98%；不良反应发生有霍纳征1例、注药后寒颤1例。结论 超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞对由桡神经和正中神经支配的区域基本上都能获得满意的阻滞效果，在安全范围内，使用较大剂量(浓度)的局麻药和(或)追加尺神经阻滞是有必要的。

超声引导；锁骨上入路；臂丛神经阻滞；麻醉效果

随着神经阻滞超声运用的增加，应用解剖的发展，有学者提出神经阻滞并不准确[1]，桡神经、尺神经和正中神经能较完善地被经锁骨上入路臂丛神经所阻滞，除肩部以外的任何上肢手术可应用该方法进行麻醉[2]。过去臂丛神经的阻滞大多依赖针刺神经所诱发的“异感”或体表标志等来进行神经定位，因患者不配合、神经解剖变异、麻醉实施者经验等原因常常影响阻滞的效果。超声在麻醉过程中的使用大大提高了外周神经阻滞的成功率及安全性[3-4]。本研究通过分析超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞的麻醉效果，总结操作经验，提高阻滞成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2016年3月期间我院收治的ASAⅠ～Ⅱ级[5]、体格正常、18～55岁的男性患者100例，所有患者均拟行单侧上肢手部手术。排除标准：先天性神经肌肉疾病、穿刺部位感染、疑似臂丛神经损伤、肥胖、消瘦患者。由同一位麻醉医师完成超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞。本研究经本院医学伦理委员会批准，入选患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 入手术室后开通静脉，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)。局麻药选择0.5%盐酸罗哌卡因30 mL(生产公司：广东华润顺峰药业,国药准字：H20050325，产品批号：20140209)；二维彩超设备为迈瑞公司：彩色多普勒超声系统，型号：DC-6 ExpertⅡ；扫描定位用高频线阵探头为7.5～10 MHz，超声耦合剂备用。患者头偏向对侧，将超声探头平行置于锁骨上，扫描并确认锁骨下动脉和臂丛神经鞘。分别定位臂丛神经鞘上缘、下缘并测量记录臂丛神经鞘上、下缘到皮肤的垂直距离；采用短轴平面内技术，使用6#穿刺针(5 mL注射器的针头)，见图1。皮肤、探头消毒后，在距探头0.25 cm处由前向后进针。局部麻醉后(用药1 mL)，进针将针尖定位于臂丛神经与锁骨下动脉之间处，注入局麻药14 mL，再调整针尖定位于臂丛神经鞘内2点位置处，注入局麻药15 mL。注药过程中反复回抽，注意注药阻力大小及患者异感情况，以避免血管、神经内注射。注药结束后分别记录操作用时、臂丛神经各分支痛觉阻滞情况、不良反应发生情况。术中监测患者各生命体征，术毕患者无特殊不适，送返病房。

图1 穿刺进针示意图

1.3 观察指标(1)记录注药前臂丛神经鞘上缘、下缘到皮肤的垂直距离；(2)记录从超声扫描开始至注药结束的操作用时；(3)记录注药结束后4 min、8 min、12 min、16 min、20 min、24 min、28 min、32 min腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经痛觉阻滞情况；(4)记录术中不良反应及并发症情况。

1.4 阻滞效果评估(1)优：注药结束后32 min，桡神经、正中神经、尺神经痛觉完全阻滞，患者无疼痛反应，能安静耐受手术；(2)良：注药结束后32 min，桡神经、正中神经、尺神经痛觉基本完全阻滞，患者尺侧部位仍有轻微疼痛反应，仍能安静耐受手术，不需要再次追加给药，和(或)辅助静脉镇痛、镇静；(3)差：注药结束后32 min，桡神经痛觉基本完全阻滞，正中神经和(或)尺神经痛觉仅轻微阻滞，患者上肢手部尺侧仍有明显疼痛反应，不能安静耐受手术，必需局部尺神经追加阻滞，和(或)辅助静脉镇痛、镇静，才能耐受手术；(4)无效：注药结束后32 min，桡神经痛觉基本完全阻滞，正中神经和(或)尺神经痛觉无阻滞效果，患者上肢手部尺侧疼痛如初，不能安静耐受手术，必需重新进行臂丛神经阻滞，和(或)改行全身麻醉。其中，有效率为优良数/总例数×100%。

1.5 数据处理 所有数据输入EXCEL表格进行统计分析。

2 结果

2.1 锁骨上臂丛神经鞘上缘、下缘到皮肤的垂直距离 其中锁骨上臂丛神经鞘上缘最浅为0.30 cm，下缘最深为2.8 cm；锁骨上臂丛神经鞘到皮肤的垂直距离(100例平均值)：上缘0.948 cm，下缘2.077 cm；锁骨上臂丛神经上缘到皮肤的垂直距离94%分布在0.30～1.50 cm；锁骨上臂丛神经下缘到皮肤的垂直距离96%分布在1.46～2.80 cm，见表1。

表1 臂丛神经鞘上、下缘到皮肤的垂直距离

2.2 从超声扫描开始至注药结束的操作用时 操作平均用时为3 min 54 s；94%的操作用时为2～5 min，见表2。

表2 操作用时记录

2.3 各分支神经痛觉完全阻滞用时 98%的腋神经痛觉完全阻滞用时集中分布在4～16 min内，平均用时(100例)：9 min 57 s；94%的肌皮神痛觉经完全阻滞用时集中分布在4～16 min内，平均用时(100例)：10 min 52 s；96%的桡神经痛觉完全阻滞用时集中分布在8～20 min内，平均用时(100例)：13 min 53 s；90%的正中神经痛觉完全阻滞用时集中分布在8～20 min内，平均用时(100例)：15 min 5 s；90%的尺神经痛觉完全阻滞用时集中分布在8～24 min内，平均用时(98例)：16 min 45 s，见表3。

表3 各分支神经痛觉完全阻滞用时情况(例)

2.4 术中不良反应 出现霍纳征1例，向患者解释原因与预后患者能够理解，未做处理，患者安静耐受手术；注药后寒颤患者1例，予以加热毯保暖，5 min后症状缓解，未做其他处理；未观察到严重不良反应及并发症：神经损伤、局麻药中毒反应、气胸、呼吸困难，见表4。

表4 术中不良反应

2.5 麻醉阻滞效果评估 100例患者中优90例，占90%，良8例，占8%，差2例，占2%，无效0例，有效率为98%。

3 讨论

通过穿刺针触及神经引发异感后注药是传统的定位方法，该方法要使用大剂量局部麻醉药，具有很高的不良反应发生率，给患者带来较大的影响。超声在麻醉过程中的使用很好的改善这一问题的发生，本组通过超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞，不仅减少了不良反应的发生率，对操作、安全等方面也有极大的提升作用。

尺神经支配区域偶见阻滞不全，影响尺神经阻滞效果的主要因素有：(1)超声设备分辨率不够，不能清楚分辨臂丛神经，局麻药未在臂丛鞘内注入，换用高级超声设备(分辨率更高)应能改善本因素；(2)本次研究所用局麻药为0.5%的罗哌卡因30 mL，在安全剂量范围内，如果提高局麻药注入量和(或)提高局麻药浓度，应能改善本因素；(3)臂丛神经的解剖结构特点的原因，臂丛神经的组成偶见变异，特别是下干，如果遇到T1神经分支和(或)T2神经分支不在锁骨上位置汇合到臂丛神经中的变异病例，则不能有效阻滞T1和(或) T2的神经分支，致尺神经阻滞不全。故根据以上三点来分析，超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞，适合于上肢手部桡侧为主的手术。如应用于上肢手部尺侧为主的手术，建议用0.75%罗哌卡因，如果在注药结束17 min后尺神经仍然阻滞不全的情况下，辅助腋路臂丛神经阻滞和(或)尺神经沟阻滞和(或)静脉镇静、镇痛是很有必要的。在本研究中，超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞，操作平均用时(100例)：3 min 54 s；94%的操作用时在5 min内完成，最快为2 min 30 s，最久为5 min 15 s。表明，超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞定位准确，操作简捷易行。臂丛神经鞘上缘到皮肤的距离的平均值0.984 cm，最浅为0.30 cm；臂丛神经鞘下缘到皮肤的距离的平均值为2.077 cm；最深为2.8 cm。结果中图1提示我们：安全的进针穿刺距离不要超过3.9 cm，超过此距离有刺穿胸膜的危险。在穿刺、注药过程中需要反复回抽，注意观察针体、针尖、药液在组织间膨起的图像，必需掌控好针尖的位置[6-7]。本组结果显示，超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉效果分析：优为90例，占90%，良8例，占8%，差2例，占2%，无效0例，有效率为98%；在锁骨上入路臂丛神经阻滞，各分支神经痛觉完全阻滞用时(平均用时比较：尺神经＞正中神经＞桡神经＞肌皮神经＞腋神经[8])。对于上肢手部尺侧部位为主的手术，注药结束后，等待尺神经阻滞完善的时间应大于17 min，如不能等待，有必要辅助静脉镇痛、镇静和(或)追加局部尺神经阻滞。本研究中不良反应发生情况统计结果为观察记录有1例霍纳征；1例注药后寒颤患者。可见，超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞方法是安全可行的。未观察到严重不良反应及并发症。

综上所述，超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞，桡神经，正中神经支配的区域基本上都能获得满意的阻滞效果。在安全范围内，使用较大剂量(浓度)的局麻药和(或)追加尺神经阻滞是有必要的。

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Anesthetic effect of ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block.

SHEN Zhi-guo,XUE Jian-jun,HE Li-guo,TIAN Jian-bo,XU Xiao-xiang.Department of Anesthesia,Shenzhen Baoan District Songgang People's Hospital,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block anesthesia.Methods One hundred male patients of ASAⅠ～Ⅱgrade,normal physique,18～55 years old,who were scheduled for unilateral upper extremity surgery,were selected during May 2014 to March 2016.Compared with ultrasound anatomy images before the injection,the brachial plexus sheath position,the operation duration,anesthetic effect,adverse reaction incidence were recorded after ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block.The amount of local anesthetic was 0.5%ropivacaine 30 mL.The ultrasound equipment used in the study was Mindray color Doppler ultrasound system.Results The distance of brachial plexus sheath to skin(average value)was 1.002 cm(100 cases)for upper edge and 2.26 cm(45 cases)for lower edge.The operation duration was 3 minutes and 56 seconds in average,and 92%of the operation lasted for 3 minutes to 5 minutes.The anesthetic effect was excellent in 90%,good in 8%,poor in 2%,and invalid in 0,with the effective rate of 98%.The occurrence of adverse reaction included Horner syndrome in 1 case,and shivering after the injection in 1 case.Conclusion Ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block can achieve satisfactory results for both radial nerve and the area of the median nerve.In margin of safety,using a larger dose(concentration)of local anesthetic and(or)additional ulnar nerve block is necessary.

Ultrasound-guided;Supraclavicular approach;Brachial plexus block;Anesthetic effect

R614.4

A

1003—6350（2016）15—2485—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.025

2016-02-14)

广东省深圳市2014年度科技创新委员会基础研究项目(编号：JCYJ20140414214831048)

申治国。E-mail：36418705@qq.com