经多裂肌与最长肌肌间隙入路行腰椎固定融合术治疗腰椎椎管狭窄症

张龙生，任志坚

(广州市天河区车陂街社区卫生服务中心医疗部1、外科2，广东 广州 510660)

经多裂肌与最长肌肌间隙入路行腰椎固定融合术治疗腰椎椎管狭窄症

张龙生1，任志坚2

(广州市天河区车陂街社区卫生服务中心医疗部1、外科2，广东 广州 510660)

目的 探讨经多裂肌与最长肌肌间隙入路行腰椎固定融合术治疗腰椎椎管狭窄症的临床疗效。方法 回顾性分析2011年1月至2015年1月收治的腰椎椎管狭窄症69例，按照手术入路的不同分成两组，A组39例经多裂肌与最长肌肌间隙入路手术，B组30例经后正中入路手术，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量；评价术前和术后6个月两组患者的腰腿痛视觉模拟评分(VAS评分)及术后12个月的椎间植骨融合情况。结果 69例患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均(13±0.5)个月，末次随访时均获得骨性融合。A组患者的手术时间、术中出血量和术后引流量分别为(90.5±8.2)min、(90.5±8.2)mL和(45.8±4.6)mL，B组分别为(127.1±9.8)min、(187.9±10.5)mL和(85.1±15.0)mL，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。A组患者术后6个月的腰、腿痛VAS评分分别为(1.15±0.52)分、(1.02±1.03)分，其缓解程度优于B组的(2.88±0.61)分、(2.69±0.79)分，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 经多裂肌与最长肌肌间隙入路行腰椎固定融合术治疗腰椎椎管狭窄症具有对椎旁肌损伤较小、手术时间略短、术中及术后出血较少、术后中短期腰腿痛缓解程度较佳的优势。

肌间隙入路；正中入路；腰椎融合术；腰椎椎管狭窄症；疗效

经后正中入路腰椎固定融合术是治疗腰椎椎管狭窄症等疾患的常用手术方法，但长期随访研究发现：该术式易引发腰椎术后综合征，如慢性腰痛、腰背肌无力等，发病率可高达40%[1-2]。为了避免此类不良现象的发生，1988年Wiltse等[3]选择了多裂肌与最长肌肌间隙入路进行腰椎固定融合术，取得了意想不到的效果。研究发现，该术式相对于后正中入路具有对椎旁肌损伤小、手术时间短、出血少等优势[4-5]。但是经多裂肌与最长肌肌间隙入路对于严重椎管狭窄、后纵韧带和突出椎间盘钙化、椎间盘碎块游离的患者容易造成减压不彻底，术后残留腰腿痛的可能。如果病变处于2个或2个以上节段、严重骨质疏松、椎间孔出现联合神经根、椎间隙高度过低的患者更应该慎用[6-8]。因此，笔者根据患者病情，选择性的经多裂肌与最长肌肌间隙入路进行腰椎固定融合术治疗腰椎椎管狭窄症，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2015年1月广州市天河区车陂街社区卫生服务中心收治的腰椎椎管狭窄症69例，患者年龄52～72岁，平均(63±1.1)岁。单节段固定融合者47例，双节段固定融合者22例；腰椎间盘突出伴椎弓峡部裂的椎管狭窄17例，腰椎间盘突出伴Ⅱ°滑脱的椎管狭窄19例，关节突退变肥大及横韧带肥厚性的椎管狭窄14例，椎间隙高度丢失伴不同程度的2节段以上的后纵韧带骨化的椎管狭窄8例，退变突出的椎间盘碎块进入椎管造成的椎管狭窄7例，单纯的突出椎间盘钙化性的椎管狭窄4例。69例患者根据需要进行椎间盘髓核摘除、减压、固定、融合手术，按照手术入路的不同分成两组，其中A组39例，男性21例，女性18例，经多裂肌与最长肌肌间隙入路手术；B组30例，男性16例，女性14例，以后正中入路手术。

1.2 术前影像学检查 包括X线(腰椎正侧位、过伸过屈位、双斜位)检查是否存在腰椎滑脱、椎弓根峡部裂、椎间高度情况等；CT扫描确定有无突出椎间盘的骨化、寻找椎管狭窄致因主要因素、脊髓受压偏左/偏右/中央型；MRI扫描确定有无脊髓信号改变、椎间退变情况、有无髓内外其他病变存在等。

1.3 手术方法

1.3.1 A组手术方法 患者全麻俯卧位，常规消毒铺单后，经后正中切口切开皮肤至皮下筋膜层，在此层做钝性分离约两指宽，分别于棘突中线旁开1～2横指处做纵行切口，切开筋膜，分离至多裂肌与最长肌肌间隙，触及关节突。术前拟定的减压侧需要用椎板拉钩紧贴肌间隙向两侧分离椎旁肌到相应关节突后定位、置钉，C臂机辅助下准确沿定位孔拧入螺钉，清理减压处的软组织、咬除大部分下关节突和小部分上关节突，椎板开窗暴露硬膜，潜行咬除黄韧带和侧方后方的增生组织，寻找并保护神经根，暴露病变的椎间盘，尖刀切开纤维环，摘除椎间盘髓核组织、刮除终板及碎裂的髓核组织，用连接棒固定撑开椎间隙，植入自体髂骨骨粒到对侧椎间隙，再植入填塞有自体骨的融合器，放松钉棒撑开器，自然状态下融合器不易拔出即可，术中见硬膜囊膨隆、搏动良好，预示减压充分，C臂再次透视，复查减压侧钉棒和融合器位置良好，适当压缩椎间隙后拧紧螺帽。非减压侧作同样的筋膜层纵行切口，只需要分离腰背筋膜直至多裂肌与最长肌肌间隙，用食指钝性分离至相应关节突后即可定位、置钉，C臂机辅助下准确沿定位孔拧入螺钉，将预弯的连接棒连接螺钉并螺帽拧紧，于减压侧放置引流管，关闭手术切口(见图1～图4)。

图1 术前正位X线；图2 术前侧位X线；图3 术后正位X线(经多裂肌与最长肌肌间隙入路)；图4 术后正位X线(经多裂肌与最长肌肌间隙入路)

1.3.2 B组手术方法 患者全麻俯卧位，常规消毒铺单，经后正中切口切开皮肤、皮下组织至皮下筋膜，减压侧紧贴棘突及两侧椎板向一侧分离椎旁肌到相应关节突后定位、置钉，C臂机辅助下准确沿定位孔拧入螺钉，清理减压处的软组织、咬除大部分下关节突和小部分上关节突，椎板开窗暴露硬膜，潜行咬除黄韧带和侧方后方的增生组织，寻找并保护神经根，暴露病变的椎间盘，尖刀切开纤维环，摘除椎间盘髓核组织、刮除终板及碎裂的髓核组织，用连接棒固定撑开椎间隙，植入自体髂骨骨粒到对侧椎间隙，再植入填塞有自体骨的融合器，放松钉棒撑开器，自然状态下融合器不易拔出即可，术中见硬膜囊膨隆、搏动良好，预示减压充分，C臂再次透视，复查减压侧钉棒和融合器位置良好，适当压缩椎间隙后拧紧螺帽。非减压侧减同样紧贴棘突及两侧椎板向一侧分离椎旁肌到相应关节突后定位、置钉，C臂机辅助下准确沿定位孔拧入螺钉，将预弯的连接棒连接螺钉并螺帽拧紧，于减压侧放置引流管，关闭手术切口。

1.4 术后处理与随访 术后给予一级护理，防压疮护理，低流量持续吸氧，雾化吸入，四肢按摩护理，术后24 h内停用抗生素，止痛、补充维生素、营养神经、脱水等对症支持治疗。观察引流情况，拔出引流管(引流液＜50 mL/d)。术后3～5 d视患者情况戴腰围下床非负重活动，术后3个月、6个月、12个月随访。

1.5 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量及术后引流量；比较两组术前及术后6个月随访时的腰-腿痛VAS评分。

1.6 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量和术后引流量比较 两组患者均顺利完成手术，术后均获得一年以上的随访，末次随访时患者均达到骨性融合。A组手术时间较B组短，术中出血量及术后引流量均较B组，差异均有统计学意义(P＜0.05或0.01)，见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量和术后引流量比较(±s)

表1 两组患者的手术时间、术中出血量和术后引流量比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL) A组(n=39) B组(n=30) t值P值90.5±8.2 127.1±9.8 1.668 0.019 105.0±5.5 187.9±10.5 5.332 0.004 45.8±4.6 85.1±15.0 2.463 0.007

2.2 两组患者术前、术后6个月的腰-腿痛VAS评分比较 术前A组腰、腿痛VAS评分与B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6个月随访时，A组腰、腿痛VAS评分缓解程度明显优于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前、术后6个月的腰-腿痛VAS评分(±s)

表2 两组患者术前、术后6个月的腰-腿痛VAS评分(±s)

注：两组术后6个月腰、腿痛VAS评分与术前比较差异均有统计学意义(A组术后6个月腰痛VAS评分，atA=3.785，P=0.003；A组术后6个月腿痛VAS评分，btA=3.455，P=0.002；B组术后6个月腰痛VAS评分，ctB=2.971，P=0.006；B组术后6个月腿痛VAS评分，dtB=3.112，P= 0.004)。

组别A组(n=39) B组(n=30) t值P值腰痛VAS评分 腿痛VAS评分术前8.04±1.22a8.08±1.34c5.332 0.103术后6个月1.15±0.52a2.88±0.61c2.477 0.043术前7.78±1.21b7.69±1.10d4.811 0.135术后6个月1.02±1.03b2.69±0.79d2.303 0.048

3 讨论

随着年龄增长，脊柱系统逐渐发生退行性改变，当病情进展到一定程度可造成椎管前后径和(或)椎管横径的减小，尤其是老年患者，由于治疗不当或意外创伤、不适运动而出现病情加重现象，进而需要临床干预性治疗。在临床中，腰椎的退行性改变较其他节段更容易发生，其中腰椎椎管狭窄症起病比较隐匿，许多患者在影像学上有严重的椎管狭窄表现，但主诉和体征却很少，而有些患者即使没有明显的影像学上的腰椎椎管狭窄，但临床症状却很重，具体原因尚无法解释。据报道，有50%的腰椎椎管狭窄患者病情趋于稳定，仅25%的患者病情进展[9]。本组腰椎间盘突出伴椎弓峡部裂的椎管狭窄17例，腰椎间盘突出伴Ⅱ°滑脱的椎管狭窄19例，关节突退变肥大及横韧带肥厚性的椎管狭窄14例，椎间隙高度丢失伴不同程度的2节段以上的后纵韧带骨化的椎管狭窄8例，退变突出的椎间盘碎块进入椎管造成的椎管狭窄7例，单纯的突出椎间盘钙化性的椎管狭窄4例。上述69例患者均有明显的临床表现和阳性体征，且保守治疗半年以上均无效，采取手术治疗。

对于腰椎椎管狭窄症患者来说，手术减压治疗是明确有效的治疗手段[10-11]，尤其是在缓解下肢疼痛和腰背部的运动状态方面改善效果最佳。但对于腰椎椎管狭窄的减压范围界定仍有很多争议，一些学者认为[12-13]：减压范围不应该局限于出现临床症状的解剖部位，其他有狭窄的部位也应该进行预防性减压，否则会影响手术治疗效果；也有学者发现：从有症状的一侧扩大开窗减压，而无症状侧或无症状的相邻节段未行减压，术后对侧和相邻节段出现椎管狭窄的症状，即“双侧综合征”，故认为手术效果欠佳[14]。Verbiest等[15]认为手术减压范围应该针对有症状的节段进行，不能完全依靠影像学上的狭窄而决定减压与否。本组也倾向于Verbiest等[15]的临床经验总结。

本组69例椎管狭窄症患者，A组采用经多裂肌与最长肌肌间隙入路，B组采用传统的后中中入路进行术中定位、置钉、固定、融合治疗。对于双节段椎管狭窄症患者，神经压迫双侧同时存在或一个节段压迫在左侧、另一节段压迫在右侧，这一类患者并未列入本组回顾性分析中，本组研究的双节段减压患者均为同侧神经症状而行同侧减压的患者，目的是为了排除统计学的干扰因素，有利于对比A组、B组手术入路的不同对于治疗腰椎椎管狭窄症的临床疗效。本组患者分析结果表明：两组均顺利完成手术，术后一年随访均达到骨性融合；A组手术时间较B组短、A组术中出血量及术后引流量均较B组明显减少；术前A组腰、腿痛VAS评分与B组比较差异无统计学意义，但术后6个月随访时，A组腰、腿痛VAS评分缓解程度明显优于B组。因此，我们认为：经多裂肌与最长肌肌间隙入路的外科手术方法对于单侧椎管狭窄症患者来说，比双侧均采用后正中入路的减压、固定、融合方法更具有针对性，它不仅手术时间略短、术中出血量少、术后疼痛缓解快，还能够针对性的选择性的个体化的椎板开窗减压，有效固定、融合，从而在减少创伤的基础上，使椎管狭窄症患者得到最大的临床治疗效果。

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Effect of lumbar interbody fusion via intrasacrospinal muscular approach and midline approach in the treatmentof lumbar spinal stenosis.

ZHANG Long-sheng1,REN Zhi-jian2.Medical Department1,Department of Surgery2,Chebei Street Community Health Service Center of Tianhe District in Guangzhou City,Guangzhou 510660,Guangdong,CHINA

Objective To explore the clinical curative effect of lumbar interbody fusion via intrasacrospinal muscular approach and midline approach for lumbar spinal stenosis.Methods Sixty-nine patients with lumbar spinal stenosis treated in our hospital from January 2011 to January 2015 were enrolled in the study,which were divided into two groups according the operation approach:group A of 39 cases treated via intrasacrospinal muscular approach and group B of 30 cases via midline approach.Operation time,the amount of blood loss,post-operative drainage,and the VAS score of low back pain and leg pain preoperatively at 6 months after operation were recorded.All patients were followed up for more than one year to evaluate fusion status.Results All patients were followed up for 12～18 months,with an average of(13±0.5)months,and all patients had bony fusion.There were significant difference in operation time,blood loss and post-operative drainage between group A and group B[(90.5±8.2)min vs(127.1±9.8)min, (90.5±8.2)mL vs(187.9±10.5)mL,(45.8±4.6)mL vs(85.1±15.0)mL,P＜0.05].There was a significant difference in VAS of back pain and leg pain between group A and group B at 6 months after operation[(1.15±0.52)vs(2.88±0.61), (1.02±1.03)vs(2.69±0.79),P＜0.05].Conclusion Lumbar interbody fusion via intrasacrospinal muscular approach for lumbar spinal stenosis is better than midline approach in less injury to paraspinal muscle,less blood loss and less post-operative drainage,which contributes to a rapid recovery in the relieving the back pain and leg pain.

Intrasacrospinal muscular approach;Midline approach;Lumbar interbody fusion;Lumbar spinal stenosis;Curative effect

R681.5

A

1003—6350（2016）15—2453—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.014

2016-03-07)

基金编号：广东省科技计划项目(编号：2014A020212571)

任志坚。E-mail：renzhijian35@sina.com