血液灌流疗法对急性有机磷农药中毒患者机体内环境的影响

臧泽林，祝瑞，李鹏飞

(南充市中心医院重症医学科，四川 南充 637000)

血液灌流疗法对急性有机磷农药中毒患者机体内环境的影响

臧泽林，祝瑞，李鹏飞

(南充市中心医院重症医学科，四川 南充 637000)

目的 探讨血液灌流（HP）疗法对急性有机磷农药中毒(AOPP)患者机体内环境的影响。方法 选取2009年9月至2014年8月期间我院重症医学科收治并进行HP治疗的86例AOPP患者为研究对象，检测并比较患者在HP治疗前、治疗后30 min、60 min及120 min的血pH值、静脉血氧分压(PvO2)、静脉血二氧化碳分压(PvCO2)、钠(Na+)、钾(K+)、游离钙(Ca2+)、碳酸氢根(HCO3-)、血糖、乳酸、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、总胆红素(TBIL)等水平。结果 治疗后60 min和120 min患者的PvO2分别为(43.97±8.20)mmHg、(46.35±7.72)mmHg，明显高于治疗前(37.52±12.66)mmHg，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后30 min、60 min、120 min的血糖分别为(6.31±1.96)mmol/L、(6.02±1.72)mmol/L、(5.93±1.55)mmol/L，均明显低于治疗前的(0.96±0.60)mmol/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后60 min[(0.96±0.60)mmol/L，(79.36±74.33)μmol/L，(8.20±4.92)mmol/L，(20.09±10.65)μmol/L]、120 min[(0.72±0.56)mmol/L，(61.34±65.21)μmol/L，(7.32±4.76)mmol/L，(18.33±7.21)μmol/L]的乳酸、Cr、BUN、TBIL均明显低于治疗前[(1.33±1.05)mmol/L，(120.67±90.10)μmol/L，(11.24±5.21)mmol/L，(26.18±15.07)μmol/L]，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗前后血中各电解质浓度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 HP是AOPP患者一个安全可靠的治疗选择，其可改善患者的氧合、肝肾功能，降低血乳酸和血糖水平，但不会影响患者正常的pH值及电解质，使患者的内环境趋于稳定。

血液灌流；有机磷；内环境

随着生活及工作压力的逐渐加大，急性中毒的发生率呈逐渐增加的趋势，并且我国是农业大国，有机磷农药在农村被广泛使用，故急性有机磷中毒(acute organic phosphorus poisoning,AOPP)是我国急性中毒患者中最常见的类型之一，约占农药中毒患者的80%左右。对于轻、中度的AOPP患者而言，常规的治疗药物的效果较好，但对于并发症较多的重度患者疗效常不满意。血液灌流(hmoperfusion，HP)是一种血液净化技术，其主要通过吸附剂对血液中某些成分的吸附粘除或加工处理，清除体内的大分子毒物，达到血液净化的目的，已广泛应用于AOPP的治疗中[1]，但较少研究关注HP对患者的内环境有无不良影响。本研究通过检测并比较HP治疗前及治疗后不同时间点患者血液中的pH值、钠、钾、乳酸等成分，探讨HP对AOPP患者内环境的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年9月至2014年8月期间我院重症医学科收治的AOPP患者86例。纳入标准：(1)根据服毒病史、临床症状、胆碱酯酶活性测定等确诊为AOPP；(2)均为口服农药中毒；(3)均在服毒后12 h内接受HP治疗；(4)临床资料完整可靠。其中男性47例，女性39例；年龄26～58岁，平均(42.1±10.6)岁；服药量20～380 mL，平均(150.0±182.7)mL；服药至就诊时间20 min～10 h，平均(4.5±4.0)h；入院时急性生理学和慢性健康评分(APACHEⅡ)评分11～24分，平均(15.4±2.8)分；服毒至接受HP治疗的时间2.5～11.5 h，平均(7.7±2.4)h；HP治疗时间2.0～4.5 h。6例患者死亡，均为重度中毒患者。

1.2 方法 采用南京致沃医疗科技公司提供的深静脉导管进行股静脉穿刺置管，建立血管通路，然后采用淄博康贝医疗器械公司提供的血液灌流器进行HP，血流速度控制在150～250 mL/min，每隔1 h采用生理盐水100～250 mL及肝素钙1 000～2 000单位冲洗通路和灌流器，HP治疗过程中均采用肝素抗凝，并监测凝血功能。

1.3 观察指标 所有患者分别于HP治疗前、治疗后30 min、60 min及120 min检测患者的血pH值、静脉血氧分压(PvO2)、静脉血二氧化碳分压(PvCO2)、钠(Na+)、钾(K+)、游离钙(Ca2+)、碳酸氢根(HCO3-)、血糖、乳酸、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、总胆红素(TBIL)等水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料如呈正态分布，以均数±标准差(-±s)表示，两组比较采用t检验，如呈非正态分布，则采用非参数检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者HP治疗前后的血气分析结果比较 结果表明，治疗后60 min、120 min的PvO2显著高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。其余各指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 患者HP治疗前后的血气分析结果比较(±s)

表1 患者HP治疗前后的血气分析结果比较(±s)

注：a与治疗前比较，P＜0.05。

时间pH值PvO2(mmHg)PvCO2(mmHg)治疗前治疗后30 min治疗后60 min治疗后120 min F值P值7.36±0.05 7.36±0.04 7.35±0.06 7.35±0.05 0.329 0.804 37.52±12.66 40.41±8.72 43.97±8.20a46.35±7.72a5.789 0.001 40.81±8.74 40.23±6.16 39.47±6.31 38.79±6.92 1.954 0.127

2.2 患者HP治疗前后的电解质浓度比较 结果表明，治疗前后血中各电解质浓度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 患者HP治疗前后的电解质浓度比较(±s)

表2 患者HP治疗前后的电解质浓度比较(±s)

时间K+Na+(mmol/L)(mmol/L) Ca2+(mmol/L) HCO3-(mmol/L)治疗前治疗后30 min治疗后60 min治疗后120 min F值P值136.12±5.04 136.86±5.43 137.12±5.22 137.68±5.36 0.468 0.705 3.17±0.60 3.12±0.53 3.07±0.46 3.02±0.42 0.360 0.782 0.94±0.12 0.96±0.13 0.96±0.10 0.97±0.09 0.707 0.551 23.1±3.0 22.6±2.8 22.3±2.4 22.1±2.5 1.267 0.291

2.3 患者HP治疗前后的血糖、乳酸、肝肾功能比较 结果表明，治疗后各时间点的血糖均明显低于治疗前，治疗后60 min、120 min的乳酸、Cr、BUN、TBIL均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 患者HP治疗前后的血糖、乳酸和肝肾功能比较(±s)

表3 患者HP治疗前后的血糖、乳酸和肝肾功能比较(±s)

注：a与治疗前比较，P＜0.05。

时间TBIL (μmol/L) 26.18±15.07 22.31±12.64 20.09±10.65a18.33±7.21a9.109＜0.01治疗前治疗后30 min治疗后60 min治疗后120 min F值P值血糖(mmol/L) 7.86±3.52 6.31±1.96a6.02±1.72a5.93±1.55a6.024＜0.01乳酸(mmol/L) 1.33±1.05 1.15±0.72 0.96±0.60a0.72±0.56a5.821 0.01 Cr (μmol/L) 120.67±90.10 92.10±76.48 79.36±74.33a61.34±65.21a6.657＜0.01 BUN (mmol/L) 11.24±5.21 9.58±5.04 8.20±4.92a7.32±4.76a8.021＜0.01

3 讨论

AOPP是临床上一个凶险的急危重症，其主要中毒机制是有机磷与体内的乙酰胆碱酯酶结合后形成磷酰化胆碱酯酶，从而失去了胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱聚集在神经元突触间隙，造成乙酰胆碱能神经系统功能紊乱，出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可导致呼吸衰竭，甚至死亡。对于口服农药引起的AOPP患者常主要采取洗胃、抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能药等治疗，对于轻度或中毒患者常效果较满意，但对于重度患者的效果较差。HP是一种血液净化技术，其原理是在建立体外循环后，通过活性炭、多糖等吸附剂对血液中某些成分的吸附及加工作用，达到清除体内的毒物的目的[1]。近年来HP在急性中毒患者的治疗中越来越受到重视，可广泛应用于AOPP、百草枯等急性中毒患者[2-3]，特别是对于那些没有特效解毒药的患者而言，血液净化技术可能起到一定作用，并且与血液灌流相比，HP对设备及操作的要求较低，更容易在基层普及。对于AOPP而言，HP可在有机磷进入体内但未与胆碱酯酶结合前将其清除，具有治本作用，明显改善患者的预后，但HP不能纠正有机磷已引起的病理改变，故HP应在中毒内12 h内进行，本研究选取的AOPP患者均在中毒后12 h内就诊，并在常规药物治疗的基础上进行HP，最终有6例患者死亡，均为重度中毒患者，死亡率为6.98%，低于以往的报道。总体而言，救治成功率较为满意。

内环境即细胞外液，是细胞在体内直接所处的环境，也是细胞直接进行新陈代谢的场所，包括血浆、组织液、淋巴、脑脊液等等，血浆是其中最活跃的部分，稳定的内环境是机体保持正常的生理功能的前提。HP的吸附谱较广，主要吸附血浆中脂溶性高、分子量较大、蛋白结合率高的毒物，如有机磷、胆汁酸、胆红素等，除此之外，HP还能减少单核细胞、白介素-6 (IL-6)、转化生长因子β(TGF-β)、C反应蛋白(CRP)等的水平，降低Toll样受体-4(TLR-4)的表达，可改善患者的血液动力学和炎症反应，改善预后[4-6]。但在吸附毒物的同时，HP也能影响患者的血小板、凝血因子、白细胞的数量，部分患者治疗后出现上消化道出血、鼻出血等情况[7]，但一般不会超过10%，并且多在1～2 d内恢复正常，故在进行HP治疗过程中需要密切关注患者的凝血功能，合理应用肝素，并注意补液，在此基础上HP是一个安全可靠的治疗手段。本研究中治疗后各60 min、120 min的PvO2显著高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，与以往的研究[8]结果一致。这提示HP可提高氧分压，改善AOPP患者的缺氧，并且没有改变患者的pH值和PvCO2。电解质方面，本研究中治疗前后的Na+、K+、Ca2+、HCO3-比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。可见HP对分子量较小的离子无明显影响，不会对患者的电解质有影响。

乳酸是一个含有羟基的羧酸，主要是由红细胞、脑组织和横纹肌产生，在正常情况下乳酸的合成和代谢处于动态平衡，在血中的浓度保持在一定的范围内，除非产生速度过快，没有来得及运走，乳酸的水平会升高，以往的研究均表明血乳酸水平与危重症患者的预后密切相关，高水平的乳酸常提示预后较高[9-10]。在HP治疗过程中不可避免地会损失一部分液体，而乳酸本身不在吸附剂的作用范围内，故患者的血中乳酸浓度会上升，但只要及时积极进行补液，及时补充丢失的水分，纠正血容量不足，并增加了肝、肾的血流量，促进了乳酸的清除，本研究中治疗后60 min、120 min的乳酸水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。因此，HP可明显降低血乳酸水平，有利于改善患者的预后。多项研究结果提示危重症患者常出现应激性高血糖，这个代偿反应虽然可以为机体提供更多的能量，但血糖水平过高也不利于患者的预后，提高其病死率[11-12]。本研究中HP治疗后各时间点的血糖水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，可见HP可以明显控制AOPP患者的应激性高血糖，有助于降低病死率。Cr和BUN是临床上最为常用的反映肾功能的指标，与肾小球清除率密切相关，HP虽然几乎不能直接清除两个小分子物质，但能吸附毒物，并通过补液增加肾脏的血流量，改善患者的肾功能，提高肾小球滤过率，对肾衰竭起到了防治的作用，从而改善患者的预后。血清中大多数的胆红素都来源于衰老红细胞被破坏后产生的血红蛋白衍化而来，未在肝内进行葡萄糖醛酸化的胆红素称为间接胆红素，脂溶性较高，HP可对其进行吸附粘除，从而降低胆红素的浓度，改善肝功能。

综上所述，HP是AOPP患者一个安全可靠的治疗选择，可改善患者的氧合、肝肾功能，降低血乳酸和血糖水平，但不会影响患者正常的pH值及电解质，使患者的内环境趋于稳定。

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Effect of hemoperfusion on the homeostasis of patients with acute organic phosphorus poisoning.

ZANG Ze-lin, ZHU Rui,LI Peng-fei.Intensive Care Unit,the Central Hospital of Nanchong City,Nanchong 637000,Sichuan,CHINA

Objective To investigate the effect of hemoperfusion(HP)on the homeostasis of patients with acute organic phosphorus poisoning(AOPP).Methods A total of 86 patients with AOPP,who received HP in ICU of our hospital from September 2009 to August 2014,were enrolled for the study.Before and 30 min,60 min,120 min after HP treatment,blood pH,PvCO2,PvO2,blood sodium Na+,potassium K+,free calcium Ca2+,glucose,lactate,creatinine(Cr),blood urea nitrogen(BUN),total bilirubin(TBIL)were detected and compared.Results PvO2at 60 min [(43.97±8.20)mmHg],120 min[(46.35±7.72)mmHg]after treatment were significantly higher than that before treatment[(37.52±12.66)mmHg],and the differences were all statistically significant(P＜0.05).Blood glucose at 30 min [(6.31±1.96)mmol/L],60 min[(6.02±1.72)mmol/L],120 min[(5.93±1.55)mmol/L]after treatment were significantly lower than that before treatment[(0.96±0.60)mmol/L],and the differences were all statistically significant(P＜0.05).Blood lactate,Cr,BUN,TBIL at 60 min[(0.96±0.60)mmol/L,(79.36±74.33)μmol/L,(8.20±4.92)mmol/L,(20.09±10.65)μmol/L, respectively],120 min[(0.72±0.56)mmol/L,(61.34±65.21)μmol/L,(7.32±4.76)mmol/L,(18.33±7.21)μmol/L,respectively]after treatment were significantly higher than that before treatment[(1.33±1.05)mmol/L,(120.67±90.10)μmol/L, (11.24±5.21)mmol/L,(26.18±15.07)μmol/L,respectively],and the differences were all statistically significant(P＜0.05). There was no significant difference before and after treatment on other indexes(P＞0.05).Conclusion HP is a safe and reliable treatment for patients with AOPP.It could improve the oxygenation,liver and kidney function,and reduce blood lactate,glucose levels,but could not affect normal blood pH and electrolyte,which could make homeostasis stable.

Hemoperfusion;Organic phosphorus;Homeostasis

R595.4

A

1003—6350（2016）15—2450—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.013

2016-02-03)

臧泽林。E-mail：nczxyyicu@163.com