1例双胎妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎患者的护理

任　燕　丁霞芬



1例双胎妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎患者的护理

任燕丁霞芬

妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期严重的并发症，通常发生在妊娠中晚期，由高脂血症引发的妊娠急性胰腺炎发病率呈逐年上升趋势，且症状重，母婴死亡率高，近些年来受到临床关注[1]。本科室于2014年3月12日收治了1例妊娠合并急性胰腺炎患者，经精心治疗护理后康复出院，于孕36周剖宫产下一对健康婴儿，现将对该患者的护理报道如下。

1　病例介绍

患者，女，30岁，初中文化，双胎妊娠22周，主因2014年3月11日傍晚在无明显诱因下突然出现上腹部持续性疼痛就诊于外院，经静脉滴注25%硫酸镁后疼痛不能缓解转来我院，急诊B超提示胰腺体积明显饱满伴胰周少许渗出，双活胎，胎心率分别为143次/min和150次/min，血淀粉酶125 U/L，白细胞计数12.7×109/L，中性粒细胞分类89.1%，白蛋白27.9 g/L，甘油三酯18 mmol/L，诊断为“急性胰腺炎、双胎妊娠(中孕)”，于3月12日收治我科。患者入院时T 38.6 ℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 140/95 mmHg；神志清醒，全身皮肤黏膜无黄染，上腹部压痛明显，无反跳痛，使用数字疼痛量表评分为4分，肠鸣音8次/min，宫底脐上1横指；带入胃肠加压管1根，内置50 cm，外接负压吸引器，引流出绿色胃内容物约10 ml；跌倒坠床评分6分；Braden评分为23分；自理能力Barthel指数50分，为中度依赖。患者4年前第1胎妊娠28周时患过急性胰腺炎，已育有1女，其母亲有高血压、胰腺炎病史，患者平时以米面为主，少食荤菜，住院费用自理，家庭经济好，性格稍外向。患者病情较重，疼痛明显，入院后协助患者取床头抬高，弯腰屈膝左侧卧位，氧气吸入3 L/min，冰枕物理降温，禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持等治疗，每日补液量为2500 ml左右。入院8 h患者腹痛剧烈，数字疼痛评分量表评分7分，遵医嘱将5%葡萄糖+0.6 mg 奥曲肽由40 ml/h调为60 ml/h微量泵静脉输入。在充分告知并取得患者及家属知情同意后遵医嘱予盐酸哌替啶止痛。入院第2天，患者仍腹痛，数字疼痛评分量表评分为5分，体温38.9 ℃，心率120次/min，呼吸23次/min，脉搏血氧饱和度96%，请产科、普外科、ICU等多专科院内会诊，建议在密切观察病情下继续保守治疗，同时将头孢噻肟钠舒巴坦钠更换为头孢吡肟加强抗炎。第4天患者腹痛开始缓解，体温逐渐下降，第7天腹痛消失，予拔除胃肠减压管，第9天开始予进食无油流质，患者无腹痛等不适主诉，于2014年3月26日康复出院，共住院15 d。

2　护　理

2.1评估急性胰腺炎严重程度患者入院时B超提示胰腺体积饱满伴少许渗出，无胰腺坏死、器官功能障碍等局部和全身并发症，这些提示患者为轻症急性胰腺炎，但患者体温>38.0 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min，白细胞计数>12.0×109/L，表明存在全身炎症反应综合征(SIRS)， 如SIRS持续存在，发生器官功能衰竭的风险增加[2]。同时，本病例为双胎妊娠，属于高危妊娠，并发症多[3]，因此，该患者病情较重。我们充分认识到患者病情变化迅速的可能性，将患者安置单人房间，加强了对急性胰腺炎并发症、高危妊娠并发症相关症状和体征的观察及疾病发展的观察，及时发现病情变化，随时报告医师。

2.2病情观察及护理

2.2.1症状、体征的观察密切观察患者体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的监护值，腹痛、腹胀情况，腹痛的部位、性质、程度，每班检查腹部压痛、反跳痛情况，听肠鸣音以观察肠蠕动。

2.2.2腹痛护理注意急性胰腺炎引起的腹痛与宫缩引起的腹痛相鉴别。每小时1次观察疼痛的部位、性质、程度，触摸有无子宫收缩，有无阴道流血、流液，以鉴别是急性胰腺炎导致的腹痛还是宫缩导致的腹痛。采用数字疼痛评分量表评估疼痛的程度，将疼痛控制在3分以内。患者入院时上腹部持续疼痛，安置患者半坐卧位以缓解腹膜刺激，减轻腹痛。入院8 h时腹痛加剧，患者因疼痛在床上翻滚，当时疼痛评分为7分，立即汇报医师，根据医嘱将5%葡萄糖+0.6 mg奥曲肽由40 ml/h调为60 ml/h微量泵静脉输入。患者因考虑到药物对胎儿的可能不良影响，因此拒绝使用止痛药，我们和医师一起向患者及家属充分讲解了胎儿各脏器在3个月内成形，同时，告知患者及家属治疗用药在保证大人生命安全第一的前提下，充分考虑了对胎儿的影响，因此使用的药物均为美国食品和药物管理局A类和B类药物，但也不能绝对肯定对胎儿没有任何影响，帮助患者及家属在充分知晓的情况下慎重考虑后作出是否使用止痛药和保留胎儿的决定。通过充分沟通，患者和家属最后选择使用止痛药，并决定尽量保住胎儿。我们在病房内增加了一张陪客床，让患者的母亲和丈夫24 h陪伴在旁，给予亲情支持，鼓励患者说出心理感受，指导患者跟胎儿交流，将自己的心情和想法告知胎儿，以此唤起患者对小生命的责任感，播放患者平时爱听的轻音乐，分散疼痛感[4]。

2.2.3发热护理患者入院时腋下体温38.4 ℃，精神差，考虑药物可能对胎儿有影响，我们给予使用冰袋物理降温，将冰块尽量敲碎，使冰袋平整，增加舒适感，及时更换冰块，严密观察患者体温情况，出汗后及时给予温水擦身，更换病员服和床单。每隔4 h监测1次体温。胃肠减压期间每日2次进行口鼻腔护理，预防口腔感染，每日2次盐酸氨溴索30 mg雾化吸入，减轻咽喉部黏膜水肿，增强局部黏膜抵抗力，提高患者舒适度。

2.2.4并发症观察及护理双胎妊娠合并急性胰腺炎病情重、并发症多，故我们加强对器官功能的观察和保护，警惕休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭等严重并发症的发生。患者入院时即给予多功能监护，密切观察患者呼吸频率、深度、血氧饱和度、心率、血压、尿量等。通过认真观察，患者入院第2天腹痛无改善，疼痛评分仍为5分，体温38.9 ℃，心率120次/min，呼吸23次/min，在持续吸氧3 L/min的情况下脉搏血氧饱和度96%。及时将患者情况汇报医师，遵医嘱请妇产科、普外科、ICU进行多学科会诊，并按医嘱予升级抗生素，加用白蛋白静脉注射，指导患者绝对卧床休息，减少氧耗，告诉患者保持平静，勿在床上翻滚，给予全部生活护理。床边备好无创呼吸机，以便随时急救使用。

2.2.5胎儿监测教会患者每日早、中、晚及睡前自数胎动。患者为双胎妊娠，胎动不能准确反映两个胎儿情况，我们从产科借用了胎心监护仪，母婴专科护士对我科护士进行了胎心监测培训，每4 h听取胎心1次，每次听取1 min。密切观察阴道流血、流液、宫缩、腹痛等流产先兆，并教会患者和家属参与观察，有异常时及时告诉护士。

2.3心理护理患者在外院治疗后病情不见缓解转来我院治疗。刚入院时对治疗充满了信心，但当疼痛不能缓解，持续发热，知道病情较重，使用的药物可能会对胎儿发育有所影响时，患者心理特别矛盾，一方面担心所用药物对胎儿造成影响，不舍得放弃一对双胞胎；一方面又担心自身疾病，忍受着疼痛的煎熬，渴望使用止痛药缓解疼痛，因此情绪非常烦躁，一度表达疼痛难忍，有自杀倾向。我们及时告知患者消极的情绪会影响治疗效果及造成流产，充分告知患者胎儿发育过程和药物不良反应，在患者及家属作出保留胎儿的决定后向患者描绘未来3个子女围绕膝边的美好画面，尤其双胞胎的可爱、珍贵之处，夸奖患者是一个了不起的母亲，并指导患者丈夫多鼓励患者、表扬患者。经过多次沟通，患者更加坚定了治疗疾病的信心，表示再疼也一定配合医师治疗，要把两个孩子生下来。入院第2天，患者腹痛较前稍有缓解，疼痛评分4分，虽然医师告知家属患者病情较重，发病重通知，但患者及家属对治疗充满信心。

2.4健康指导由于急性胰腺炎对孕妇及胎儿危险很大，预防尤为重要。因此，对该患者及家属在出院前进行了饮食、运动和自我监测指导。

2.4.1饮食指导该患者平时饮食由其母亲照料，我们和患者及其母亲一起分析平时饮食结构，分析饮食中的误区。患者及其母亲既往有急性胰腺炎病史，知晓饮食宜清淡，平时也以素食为主，知道哪些食物有降血脂功效，但仍存有误区，喜食面食和甜食。患者及家属讲解高脂血症性胰腺炎与血清甘油三酯(TG)水平显著升高密切相关，当TG>11.3 mmol/L时容易诱发急性胰腺炎[5]，血脂每增加100 mg/dL，急性胰腺炎的发病可能性将增加4%[6]。营养治疗是高脂血症治疗的基础，能有效避免急性胰腺炎等并发症的发生。面食和甜食可在肝脏中转化为甘油三酯，应少食，可选择粗粮，并且少食无鳞鱼，少食多餐，每餐只能七八成饱。

2.4.2运动指导指导患者进行散步、上肢运动。方案：孕妇坐在坚固的椅子上，两手各持1 kg哑铃或饮料瓶内装水或沙到1 kg，先交替上举，左右各上举10次，然后双手同时上举10次，重复，持续20 min。散步是一种非常适宜孕妇的运动形式[7]，散步时不要走得太急，要慢慢地走，以避免对身体振动太大或造成疲劳。运动时家属在旁边陪伴，保证安全，运动强度以自己不觉劳累，运动时能进行对话为合适强度，脉搏<140次/min，如果不能对话,说明运动强度过高。运动时间和频率为每周至少3次，每次从15 min逐渐增加到25～30 min，每运动15 min应休息1次。

2.4.3自我监测指导每1～2周监测血脂1次。指导患者在家中使用简易胎心监测仪监测胎心，正常胎心率110～160次/min，每天早、中、晚及睡前数胎动，观察阴道有无流血、流液，有无腹痛情况，如有异常及时到医院诊治。加强产前检查，定期B超检查监测胎儿情况，直至分娩。

3　小　结

该病例临床少见，但危险性大，易出现多器官功能障碍，涉及到母婴3人安危，在护理中应需加强与产科护士的协作管理，在做好急性胰腺炎管理的同时加强胎儿监测，有条件者应实施连续动态双胎儿监测，及早发现流产、早产，胎儿宫内窘迫或胎死宫内等情况，减少不良结局的发生。重视个性化心理护理，注意倾听患者和家属的倾诉，客观的讲解药物知识。在疾病的恢复期，加强饮食、运动、病情自我监测等健康教育，以保证出院后母婴安全。

[1]韩红梅，朴熙绪.妊娠合并高脂血症性胰腺炎治疗进展[J].世界华人消化杂志，2011,19(35):3623-3628.

[2]王兴鹏，李兆申，袁耀宗，等.中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)[J].中国实用内科杂志，2013,33(7):530-535.

[3]庄艳艳，崔红，刘思诗，等.20年间双胎妊娠并发症变化及妊娠结局的比较分析[J].现代妇产科进展,2014,23(1):37-40.

[4]宋阳，邱贵凤.1例妊娠晚期合并急性胰腺炎患者的心理护理[J].护理实践与研究，2012，9(3):150-151.

[5]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)[J].临床肝胆病杂志，2013,29(9)：530-535.

[6]Murphy MJ,Sheng X,MacDonald TM,et al.Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis[J].JAMA Intern Med,2013,173(2):162-164.

[7]孙宇.饮食运动指导对孕前超重肥胖孕妇妊娠期糖尿病预防效果的研究[D].北京：北京协和医学院，2014.

(本文编辑冯晓倩)

2015-12-09)

226001南通市南通大学附属医院(任燕)，江苏省人民医院(丁霞芬)

任燕：女，硕士研究生，副主任护师，护士长

丁霞芬，女，本科，主任护师，护理部主任

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.071