集束化护理在肿瘤患儿PICC置管中的应用

杨　峰



集束化护理在肿瘤患儿PICC置管中的应用

杨峰

目的：探讨集束化护理在肿瘤患儿PICC置管中的应用效果。方法：将120例行外周中心静脉置管(PICC)的肿瘤患儿随机等分为观察组与对照组。对照组置管期间应用常规性护理，观察组置管期间应用集束化护理，比较两组患儿护理期间意外风险事件及静脉炎发生情况。结果：观察组患儿PICC置管依从性、满意率、穿刺成功率高于对照组(P<0.05)，非计划性拔管发生率、PICC导管滑脱率、导管堵塞率、护理纠纷发生率、静脉炎发生率均低于对照组(P<0.05)，肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间短于对照组(P<0.05)。结论：集束化护理能有效提高小儿肿瘤化疗PICC导管置管安全性，降低PICC置管风险，提高患儿置管依从性，能有效预防静脉炎发生，有利于提高患儿置管成功率。

集束化护理；小儿；肿瘤；外周中心静脉置管；化疗；静脉炎

外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)具有留置时间长、安全输注刺激性药物、减轻患儿痛苦及保护血管的优点，因此被广泛应用在肿瘤患儿化疗中[1]。但长期留置PICC可增加并发症发生率，影响PICC使用质量及置管效果[2]。静脉炎是PICC置管中最常见的并发症之一，由于输入药物成分、浓度、酸碱度、刺激性会对细胞代谢产生影响，因此，容易增加患儿血管硬化及通透性，影响穿刺效果[3]。置管期间对患儿加强护理对降低置管风险、提高置管成功率具有重要的意义。集束化护理策略是指为了提高护理服务质量，针对某种问题而制定的循证理论支持措施，该措施能有效提高患儿护理效果，降低相关并发症[4]。本研究将探讨集束化护理对提高小儿肿瘤化疗PICC导管安全性及PICC所致静脉炎的预防作用，旨在为小儿肿瘤PICC护理提供指导，现将结果报道如下。

1　资料及方法

1.1临床资料选择2014年1月～2015年10月本院收治的行外周中心静脉置管的肿瘤患儿120例，纳入标准：(1)患儿均行PICC置管。(2)患儿无PICC置管禁忌证。(3)神志清楚，能主动配合完成置管。(4)均在知情同意下参与研究。排除标准：(1)血管畸形者。(2)凝血系统功能障碍者。(3)精神障碍、神志不清、药物滥用或酒精滥用的患儿。将患儿随机等分为观察组和对照组，观察组中男30例，女30例；年龄 1～15岁，平均(5.2±0.8)岁；置管时间98～152 d，平均置管时间(121.2±4.2)d。对照组中男32例，女28例；年龄1～15岁，平均(5.8±0.8)岁；置管时间98～150 d，平均置管时间(121.2±4.2)d。两组患儿性别、年龄、置管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患儿实施常规性护理，患儿置管后密切留意导管是否通畅，并密切观察患儿并发症发生情况。定期应用酒精及碘伏棉签对穿刺点、导管及周围皮肤进行消毒，并应用敷贴将导管妥善固定，观察组在对照组基础上应用集束化进行护理，具体措施如下：

1.2.1成立集束化干预小组小组成员包括护士长1名，主管护师1名，PICC置管护士2名。由护士长担任小组负责人，主管护师负责对病区进行管理，PICC置管护士负责对肿瘤患儿进行PICC置管，小组成员均为本科学历、工作经验大于5年，理论知识及技术水平扎实。小组定期对PICC置管过程中存在的问题进行分析，并制定护理改进计划。

1.2.2制定集束化护理指引由集束化小组制定护理指引，从置管后导管头端定位、导管维护、维护人员资格准入、导管功能、输液附加装置管理、冲封管、拔管及健康宣教等方面进行规范化管理，并要求护理人员必须严格掌握护理细节。

1.2.3做好导管头端定位PICC导管置管不正确容易引起静脉炎，本研究根据《PICC指南》相关要求，将PICC导管尖端置于上腔静脉中下1/3段或上腔静脉与右心房连接处，并在置管后行X线检查以确定导管尖端位置，且在导管标签上记录导管置入长度及外露长度，严格交接班程序，防止导管异位或滑脱。

1.2.4对PICC置管人员进行技能培训PICC置管人员由于实践经验不足，临床实践与理论结合不够，容易增加置管风险，因此，应定期对护士进行技能培训，并完成操作演示及考核。同时加强护士对PICC导管相关知识培训，提高护士对PICC认识。加强护士对冲封管手法及敷料更换方法的训练，提高护士操作熟练度，降低PICC置管风险。

1.2.5统一导管维护操作标准(1)血管评估及保护。患儿入院后由专科护士对患儿血管条件进行评估，并制定血管使用计划，避免肘关节血管穿刺，充分保护肘关节血管。(2)选择合适的导管型号，并选择与导管直径相对应的血管。(3)为防止置管局部皮肤损伤，粘贴透明敷贴时要遵循无张力粘贴的原则(建议单手持膜)，并对敷贴下导管塑型，撕除敷贴时使用零角度或180°撕除的方法。(4)参照PICC导管维护操作技术，制定集束化护理流程及评分标准，并要求在导管置管后对导管进行维护，根据患儿情况统一使用 3M中心静脉换药包更换敷料。(5)对于已经发生静脉炎患儿局部应用25%～50%硫酸镁溶液进行湿敷，以达到消炎去肿的作用。

1.2.6改进导管固定方法为了防止患儿颈部活动带出导管或由于导管末端重力作用导致导管滑脱，规定导管在穿刺方向及穿刺点外侧呈U型摆放，并统一应用10 cm×12 cm透明敷料固定，以降低导管张力，避免导管体外移动。导管摆放不得以锁骨成角，防止损伤皮肤或导致导管打折。贴无菌敷料时进行导管塑型，将敷料压牢，防止卷边。对于出汗较多不适合应用透明敷料固定的患儿，宜在距穿刺点2 cm处应用2条无菌胶带固定，并采用无纺布或无菌纱布覆盖。

1.3评价指标(1)比较两组患儿置管依从性、满意率、一次性穿刺成功率、PICC导管滑脱率、导管堵塞、护理纠纷发生情况。满意度采用本院自行设计的患儿满意度调查问卷进行评价，总分100分，>90分为满意。(2)比较两组患儿静脉炎发生率、肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间。

1.4统计学处理应用SPSS 19.0统计学软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患儿护理效果比较(表1)

表1　两组患儿护理效果比较　例(%)

2.2两组患儿肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间比较(表2)

表2　两组患儿肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间比较±s)

3　讨　论

PICC所致的机械性静脉炎属于无菌性炎症，主要由于置管过程中或置管后导管在血管中反复移动导致静脉内膜炎症。机械性静脉炎发生与血管、穿刺部位、导管选择、穿刺技巧、药物输入性质、置管肢体运动过度、护理人员操作不恰当等因素有密切关系[5]。集束化护理是由一系列循证理论支持的护理措施集合体，针对存在的某种问题，以现有的经验论证科学研究作为理论依据，通过寻找实证对患儿实施最佳的护理，使得护理措施更加安全有效[6-7]。

本研究对小儿肿瘤PICC置管患儿应用集束化护理，结果表明观察组患儿PICC置管依从性、满意率、穿刺成功率高于对照组，非计划性拔管发生率、PICC导管滑脱率、导管堵塞、护理纠纷、静脉炎发生率低于对照组，肢体肿胀缓解时间、疼痛缓解时间短于对照组。考虑其可能原因：(1)集束化护理通过统一导管维护标准，规范维护人员准入准则，避免护理人员不熟练操作或不规范性操作导致导管堵塞，并通过规定各项消毒细节及具体操作步骤，降低了静脉炎发生率[8]。(2)通过改进导管固定方法，采用U形导管固定可避免导管静脉炎症及避免导管脱管风险。另外将纱块敷料更换为透明敷料能有效避免化学性静脉炎的发生。(3)集束化护理通过加强对患儿入院时血管保护、评估、心理疏导、导管预处理、置管过程中细节管理及提高患儿自护能力等多种措施，提高患儿治疗依从性及置管配合度，从而降低了患儿静脉炎发生率[9]。(4)通过应用集束化护理对患者加强了健康宣教，提高了患儿家属对导管重视程度及自我护理能力，进而增强患儿置管安全性，降低静脉炎及相关并发症发生[10]。(5)通过对患儿制定质量标准，对患儿做好导管观察、维护，并加以督导，从而能有效保障PICC置管安全性。

综上所述，集束化护理能有效提高小儿肿瘤化疗PICC导管置管的安全性，降低PICC置管风险，提高患儿置管依从性，能有效预防静脉炎发生，从而提高患儿置管的成功率。

[1]周燕红.集束化护理在晚期肺癌患者PICC导管维护中的应用[J].南昌大学学报(医学版),2014，54(11):66-68.

[2]余春鹤,朱娟娟.集束化护理预防白血病患者PICC置管并发症的效果[J].解放军护理杂志,2014，31(24):49-51.

[3]杨丽娟,徐兵,邢彩英，等.集束化护理在早产儿经外周静脉置入中心静脉导管维护中的应用[J].蚌埠医学院学报,2015,40(10):1442-1444.

[4]李兰云,吴丽平.集束化护理在白血病患者 PICC 导管护理中的应用价值[J].国际护理学杂志,2014，33(11):3252-3254.

[5]冯雨莲.肿瘤病人PICC置管集束化护理的效果比较[J].护理研究,2012,26(36):3391-3392.

[6]施永秀,何有丽,刘颜，等.集束化护理策略与极低出生体重儿PICC堵管[J].中国实用医药,2014，9(25):220-221.

[7]丁佐凤,姜珍,徐旭娟，等.集束化护理在预防PICC堵管中的应用[J].江苏医药,2014,40(18):2229-2230.

[8]刘春凤,张莉,刘萍，等.集束化护理在PICC间歇期导管维护中的应用[J].全科护理,2014,12(5):408-410.

[9]陈伟萍,施瑛,王丹红.集束化护理管理对PICC置管患者静脉血栓发生的干预效果[J].护士进修杂志,2015，30(20):1905-1907.

[10]周洁玉,陶莺,陈颖，等.集束化干预对降低低出生体质量儿PICC并发症的研究[J].护士进修杂志,2015，30(9):780-782.

(本文编辑崔兰英)

2015-12-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.058

221002徐州市江苏省徐州医学院附属医院儿科

杨峰：男，本科，副主任护师