腹壁切口疝23例临床分析

邹平华 罗婷 胡帆

腹壁切口疝23例临床分析

邹平华 罗婷 胡帆

目的 探讨腹壁切口疝的治疗方法。方法 对23例腹壁切口疝临床资料进行分析。结果 本组23例病例均顺利完成腹壁切口疝修补术，无围手术期死亡病例，术后有4例发生皮下脂肪液化、坏死，经换药后治愈。术后随访6～24个月未见复发。结论 对于切口疝的手术治疗应根据切口疝直径大小选择合适手术方式。

腹壁；切口疝

腹壁切口疝是指腹腔内器官或组织从腹部切口突出的疝，是腹部手术后常见的并发症，其发生率高达5%～10%[1-2]。对于腹壁缺损直径＞3.0cm以上仅行组织缝合修补，其术后复发率高，本研究自2010年起根据切口疝的直径大小选择相应的手术方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宜丰县人民医院2010～2015年收治的腹壁切口疝患者23例，男15例，女8例；年龄41～75岁，平均年龄（68.3±6.0）岁。腹壁缺损直径为2～12cm。右上腹经腹直肌切口15例，上腹部正中切口5例，腹直肌旁切口3例。术前经B型超声和CT检查并测量腹壁缺损大小。根据疝环最大径，将＜3cm定为小切口疝，共6例，＞3cm，＜5cm定为大切口疝，共10例，＞5cm定为巨大切口疝，共7例。本组患者距上次手术均超过1年，并存在糖尿病8例，高血压3例，慢性支气管炎4例，冠心病2例。

1.2 术前准备 （1）术前合并糖尿病、高血压、慢性支气管炎、冠心病在围手术期采取相应内科治疗后各项指标恢复在正常范围。（2）对于巨大切口疝患者为预防术后出现腹腔室隔综合征，术前予腹带加压包扎使疝内容物还纳腹腔，使患者适应术后腹腔内压的升高。（3）由于巨大切口疝内容物可能为肠管，术中可能存在损伤肠管行肠切除、肠吻合及结肠造瘘，术前常规做好肠道准备。（4）术前常规留置胃管、导尿管。

1.3 治疗方法 本组患者采取开放性切口疝修补20例，3例采取腹腔镜下切口疝修补术。均采用气管插管全身麻醉，目的是确保术中肌肉松弛。开放性切口疝修补术方法为麻醉成功后沿原切口梭形切开皮肤及皮下组织，切除原切口瘢痕组织，找到疝囊，并游离和松解疝囊周围粘连，显露疝环，对于直径＜3cm的小切口疝，将疝囊推入腹腔后直接缝合并关闭疝环。对于直径＞3cm的切口疝，继续向疝环周边游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间的间隙直至超过疝环的边缘5cm以上，将疝囊推入腹腔，选择“善释”平片置于腹膜外，腹直肌后方，补片大小为完全覆盖分离出的间隙，先用“3-0”微乔线将疝环与补片缝合1周，再用“3-0”微乔线将补片与腹直肌后鞘缝合1圈，完成缝合后必须保持补片平整，无皱缩卷曲，补片上放置脑室引流管，在切口下方或侧下方另戳孔引出，予1号微乔线连续缝合腹外斜肌腱膜。对于巨大腹壁切口疝无法缝合腹外斜肌腱膜则放弃缝合腹外斜肌腱膜，直接予“4-0”微乔线缝合皮下组织及皮肤。对于巨大切口疝无法将疝囊回纳至腹腔患者，则先切开疝囊，将疝囊内容物与疝囊分离后放回腹腔，再用“3-0”微乔线连续缝合疝囊将疝囊关闭。近一年来本院开展了3例腹腔镜下切口疝修补术（IPOM）。选用的补片为柯惠医疗生产的复丝聚酯复合补片。患者取仰卧位，全身麻醉成功后，第一穿刺孔在切口疝对侧腋前线，予1个12mmTrocar在直视的条件下穿刺，置入腹腔镜后建立气腹，气腹压力为12～15mmHg，第1个Trocar两侧各行1个5mm Trocar穿刺放置操作器械。电凝钩分离腹壁缺损周围的粘连，测量出腹壁缺损大小及画出相应的腹壁皮肤区域，补片的大小为超出皮肤区域3.0cm以上，补片四角预留置缝线。不易吸收尼龙缝线间断缝合关闭腹壁缺损，补片折叠后放置于腹腔内，铺平在腹壁缺损处避免卷曲[3]。用钩针将补片四角预先留置缝线勾出腹壁外打结固定，再用疝螺旋钉合器将补片固定于腹壁上，避免补片移位。检查腹壁戳孔处无出血后拔出Trocar，放气干净后缝合切口。

2 结果

本组23例病例均顺利完成腹壁切口疝修补术，无围手术期死亡病例，术后有4例发生皮下脂肪液化、坏死，经换药后治愈。术后随访6～24个月未见复发。

3 讨论

由于糖尿病患者的增多及人口老龄化，腹壁切口疝的发生率有逐渐增多的趋势。产生腹壁切口疝的原因较多，但主要与切口感染有密切关系[4]，特别是糖尿病患者发生切口感染后切口疝形成的概率极高。另外术者缝合技巧，术后患者营养不良也是产生腹壁切口疝的重要原因。切口疝一旦发生没有自愈可能，唯一能治愈的方法就是手术治疗。切口无感染史的患者宜在切口愈合半年以后才能手术治疗，切口有感染史的患者应在感染控制和切口愈合后1年以上才能手术治疗。腹壁切口疝的手术方式的选择，本研究认为对于切口疝疝环直径＜3cm者采取直接缝合关闭疝环即可，因为小切口疝直接缝合没有张力符合人体自然的解剖结构，术后愈合正常，节省患者的住院费用和避免过度医疗。对于直径＞3cm的切口疝直接缝合则会产生张力致术后复发，目前最常用的是人工合成材料修补，本研究均采用北京天助畅运科技公司生产的“善释”聚丙烯平片补片，常规不切开疝囊而仅将疝囊回纳，同时将补片置于腹壁肌层后，术后利用腹内压使补片紧贴于后腹壁上，并上置脑室引流管，持续负压吸引，将术中液化的脂肪吸出切口，有效的防止切口裂开和感染的发生，促使切口一期愈合。术中使用可吸收微乔线缝合避免丝线存在异物排斥反应。使用的脑室引流管为柔软硅胶管，对组织刺激小。疝内容物与疝囊粘连或者当疝内容物较多时无法将疝囊推回至腹腔时，须将疝囊切开，分离疝内容物与疝囊粘连后将疝内容物回纳至腹腔。分离的过程中如果不慎分破肠管，须停止切口疝修补术。视损伤不同的肠管采取不同的措施。如分破小肠行小肠修补术后4周再行切口疝修补术，如结肠破损则必须待6个月后再行切口疝修补术。

直径＞5cm切口疝，腹壁肌肉向切口疝两侧移动，且肌肉、肌筋膜出现不同程度萎缩。由于存在这种病理解剖结构，腹壁的完整性必然丧失，致使腹腔内容量减少，腹腔内压力亦下降。术中还纳疝内容物且将腹壁缺损直接缝合关闭，会引起腹腔内压力急剧升高。膈肌下降运动受到限制，胸腔内负压减低，回心血流量受阻减少，心肺负担加重，易发生腹腔室隔综合征[5]。严重者可出现患者心肺功能衰竭，甚至死亡。因此切口疝直径＞5cm的患者术前使用腹带加压包扎的方法提高腹内压是完全必要的。

目前对切口疝的手术治疗还可以采用腹腔镜下腹壁切口疝修补术，腹腔镜的优势目前已达成共识，创伤小，术后恢复快[6]。由于行腹腔镜下切口疝修补不须切开切口疝腹壁，避免了破坏原有的腹壁结构，使原有的腹壁强度没有减弱。修补术后由于腹腔压力均匀地分在整个补片上，切口疝不易复发，因此腹腔镜下切口疝修补术在切口疝治疗中优势明显[7]。但行腹腔镜下腹壁切口疝修补术时需注意在补片上预制缝线不要穿透亲水薄膜及放置补片时将亲水薄膜的一面朝向腹腔内，避免引起可怕的腹腔粘连[8]。虽然腹腔镜的优势明显，但并不是所有患者都适合行腹腔镜下腹壁切口疝修补术，对于切口疝直径＞10cm，或者切口疝腹腔内粘连严重时不宜行腹腔镜下腹壁切口疝修补术[9]。因为切口疝直径＞10cm闭合疝环较困难，且腹壁多余皮肤整形困难。切口疝腹腔内粘连严重时损伤肠管，发生肠瘘的风险明显加大。由于腹腔内的复合补片价格昂贵，在基层医院选择手术对象时也是一个重要的考虑因素。不管是行开放性切口疝修补术还是行腹腔镜下切口疝修补术，均需消除腹内压增高的因素以及术后腹带固定3个月以上，避免术后切口疝复发[10]。

通过分析本组病例后可以认为，采取以下预防措施可以有效的减少腹壁切口疝形成。（1）在切口设计上，能不用经腹直肌和腹直肌旁切口尽量不用。经腹直肌和腹直肌旁切口对所有横行走向的腹壁各层肌肉、筋膜，腱膜等组织均会切断，切口缝合后受到横向牵引力即容易撕裂。横向切口由于横行走向的腹壁各层肌肉、筋膜，腱膜无破坏，切口缝合后张力降低，对切口损伤较少。（2）充分保持麻醉状态良好，致使肌肉松弛，缝合时切口无张力。按腹壁解剖层次缝合切口，防止形成腔隙。如果缝合技巧欠佳形成死腔，则易形成腔隙积液合并感染。（3）使用高频电刀产生的高温可使脂肪液化，所以对高频电刀功率不宜过大。肥胖患者及糖尿病患者皮下脂肪层常规放置橡胶引流管，并且持续负压吸引，将液化的脂肪吸出切口外，防止脂肪液化致皮下积液，皮下积液可使切口内的细菌获取充足的营养，引起切口感染。（4）对择期手术患者，在围手术期，对糖尿病、心肺功能及肝肾功能障碍积极治疗，病情稳定后再行手术。重视围手术期患者的营养支持治疗，使患者切口愈合能力加强。（5）术前术后如出现腹胀，排尿困难，咳嗽须积极治疗，以免腹胀，排尿困难，咳嗽致腹内压增高形成切口疝。术后常规使用腹带可减轻切口压力，预防切口疝形成。

[1] 唐健雄.重视疝和腹壁外科疾病规范化治疗[J].中国实用外科，2012，32(6)：429-432.

[2] 唐建雄.腹壁切口疝诊断和治疗中值得注意的几个问题[J].中国实用外科，2008，28（12）：1012-1014.

[3] 王二欣，解刚强，常去涛.腹腔镜下腹壁切口疝治疗体会[J].中国医学创新，2010，7（26）：173-174.

[4] 林琳.腹壁切口疝的病因及防治分析[J].医学信息，2013，26（7）：254.

[5] 许峰峰，肖隆斌，谭进富，等.腹壁切口疝的外科治疗体会（附160例临床分析）[J].中华疝和腹壁外科（电子版），2011，5（4）：414-417.

[6] 王志斌.腹腔镜手术和开放修补手术治疗腹壁巨大切口疝的临床比较[J].当代医学，2014，20（6）：71-72.

[7] 陈文海.腹壁切口疝的外科治疗[J].当代医学，2010，16（16）：103-104.

[8] 樊林，廖新华，车向明.腹壁切口疝手术方式的选择[J].中华疝和腹壁外科（电子版），2013，7（3）：7-9.

[9] 陈秉魁，张建国.腹壁切口疝无张力修补24例临床体会[J].中华疝和腹壁外科（电子版），2011，5(1):57-59.

[10] 廖新华，樊林，车向明.切口疝术后并发症的预防与处理[J].中华疝和腹壁外科（电子版），2013，7（3）：12-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.054

江西 336300 宜丰县人民医院 （邹平华 罗婷 胡帆）