53例中重度吸入性损伤治疗分析

徐向荣 张承德 王进勇 吴德勇

53例中重度吸入性损伤治疗分析

徐向荣 张承德 王进勇 吴德勇

目的 通过对53例中重度吸入性损伤的诊治分析，探讨有效的治疗方法，以提高治愈率。方法 选择吸入性损伤患者53例，总结诊断及治疗经验与失败教训。结果 53例中治愈45例，死亡8例。结论 需防治上呼吸道梗阻，中重度吸入性损伤需预防性气管切开；及早机械通气、多种措施防治感染、重视烧死创面处理、清除分泌物及气道灌洗对防治肺部感染具有较好的效果。

吸入性损伤；气管切开；治疗

吸入性损伤是热力和（或）或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害，其多发生于大面积，尤其伴有头面部烧伤者，是当前烧伤死亡的主要原因之一[1]。常德市第一人民医院烧伤整形科2005年9月～2015年3月共收治中重度吸入性损伤患者53例，对其诊治情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者53例均为2005年9月～2015年3月常德市第一人医院烧伤整形科收治，其中，男33例，女20例；年龄3～72岁，平均（37.5±18.3）岁；总烧伤面积5%～96% TBSA，平均（51.5±17.9）% TBSA；依呼吸道损伤[1]范围诊断，中度42例，重度11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 CO中毒伤后尽早吸入高浓度氧 有条件者应立即吸高浓度氧(70%以上)，尽快使HbCo降至接近正常，吸高浓度氧时间以1～3h为宜；HbCO下降后应吸低于40%浓度的氧。

1.2.2 防治上呼吸道梗阻 本组53例气管切开，其中49例预防性气管切开，2例紧急气管切开，2例气管插管。

1.2.3 清除分泌例物和气道灌洗 保持气道通畅，解除气道梗阻。所有吸入性损伤患者全部雾化吸入，雾化液配方为生理盐水5～10mL+地塞米松5～10mg+庆大霉素8万U+沐舒坦15mg，每4～6h 1次，鼓励患者深呼吸和咳嗽，常翻身拍背，定时更换体位以利引流。气管切开患者予气道湿化，气道湿化液为生理盐水25mL+灭菌用水25mL，每小时3～5mL气道内泵入。常规气道吸痰是最常用的方法，吸痰管必须柔软，每次吸痰时间不宜超过15s，在机械通气的患者，尤应注意，以防窒息甚至引起心跳骤停。重度吸入性损伤患者可借助纤维支气管镜检查及气道灌洗，将吸痰管缓慢插入左或者右支气管内，然后注入5mL生理盐水，数秒后患者开始呛咳时，立即吸痰，由里向外吸，左右支气管可轮流灌洗，以后每6h 1次，根据患者耐受情况及气道清理情况，可逐渐增加灌洗的液体量至30～50mL，灌洗液可加入敏感抗生素，必要时加入止血药物。坚持气道冲洗，气管内滴药。

1.2.4 呼吸机的应用 15例患者应用呼吸机辅助呼吸。应用指征：呼吸频率持续超过40次／分；吸高浓度氧，PaO2仍低于70mmHg；PaCO：低于25mmHg或者高于45mmHg。通气模式为同步间歇指令通气加压力支持(SIMV+PSV)。选择参数：潮气量6～8mL／kg；吸气平台压小于或等于30cmH20；PEEP 8～10cmH2O；FiO240%～50%。

1.2.5 皮质激素的应用 短期用于肺水肿和明显支气管痉挛者。一般甲基强地松龙30mg/kg加入500mL生理盐水中静脉滴入，每天1次，一般使用不超过3d。

1.2.6 全身综合治疗 烧死合并吸入性损伤早期无需限制补液，也无需一定要增加，早期应用广谱抗生素，特大面积损伤或者重度吸入性损伤患者抗生素予降阶梯治疗，完善痰培养及创面培养，依培养结果选用敏感抗生素，同时抗生素要敢用敢停，避免发生二重感染。深度烧死早期切削痂植皮，加快创面愈合。

2 结果

本组治愈45例，死亡8例，4例为重度吸入性损伤的肺实质损伤导致气体交换功能大部丧失的呼吸功能衰竭，2例为肺部感染，1例为MODS，1例为脓毒症。

3 讨论

3.1 烟雾吸入性损伤患者特别是在密闭空间致伤者，一氧化碳中毒是伤后早期缺氧和死亡的主要原因，有条件者应立即吸高浓度氧(70%以上)，尽快使HbCo降至接近正常，吸高浓氧时间以1～3 h为宜，HbCo下降后应吸低于40%浓度的氧。

3.2 防治上呼吸道梗阻可以用气管切开与气管插管，气管插管虽然简单易行，但患者所承受的痛苦较大，必须持续给予吗啡等镇静，其间患者不能经口进食，只能给予鼻饲营养。插管后不便吸痰，而且放置时间过长易导致气管长期受压形成溃疡、声带受损以及会厌下狭窄等并发症，故插管一般不宜超过3～4d。而气管切开导管较短，有利于清除脱离的坏死组织和分泌物，且便于大面积烧死创面的多次全麻手术，故常用气管切开术为多。但必须高度重视此手术的各项准备工作和术中操作，避免发生意外[2]。因为气管切开易发生并发症，以往临床应用均较谨慎，有2例待出现较明确适应证时才采用紧急气管切开，其中1例紧急切开过程中出现呼吸心跳停止，经心肺复苏患者才抢救过来。紧急气管切开时面颈部肿胀明显，行气管切开均非易事，常发生严重并发症，因此临床预测可能发生气道梗阻或需要呼吸支持的病人，最好于伤后立即行预防性气管切开，目前普遍认为气管切开应尽早实施，同时适当放宽手术适应证[3-7]。本研究主张争取在伤后6h前水肿不太严重时行气管切开，只要中度及中度以上均行预防性气管切开，实际工作中，当有下述指标中任何1项时，应立即给予气管切开，不应等待观望：头面部严重烧伤，肿胀明显，口呈角嘴状；面颈部重度烧伤者或颈部环状焦痂及半环状焦痂形成；伤后迅速出现呼吸困难且进行性加重；鼻导管吸氧后仍有严重低氧血症或高碳酸血症，需要机械通气者；口鼻内有大量血清样渗出或呼吸道大量粘稠分泌物不易咳出者；支气管镜检查已明确为中度及中度以上损伤。

3.3 重度吸入性损伤患者，大小气道内都充满粘稠分泌物、假膜、坏死组织等，单纯吸痰常不易清除干净，可借助纤维支气管镜行气道灌洗。气管内灌洗能有效清理气道，维持气道通畅，预防肺不张，有助于气道损伤的修复[8-9]。

3.4 吸入性损伤已出现轻度呼吸功能衰竭或者已确诊为重度吸入性损伤者，应在出现明显呼吸功能衰竭以前，及早机械通气。吸入性损伤后发生的肺水肿，低氧血症，若不及时纠正，将进一步加重，形成恶性循环。一旦出现严重呼吸功能衰竭，机械通气效果也不理想。

3.5 吸入性损伤后早期不宜限制补液量。重度吸入性损伤后很快发生肺水肿，以往主张休克期应适当限制补液量，以免补液诱发或加重肺水肿。本研究不主张早期限制补液，吸入性损伤早期补液应以保证组织的良好灌流为目的，但与单纯体表烧伤比较，吸入性损伤早期补液时更应严密监测心肺功能，防止并发肺高压和心脏负荷过重。

[1] 黎鳌，杨宗城．烧伤治疗学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1995：391-392．

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Objective By analyzing the diagnosis and treatment of the 53 cases of medium to severe inhalation injury, we aim to investigate effctive therapeutic method and improve the cure rate of inhalation injury. Methods We select the 53 cases of inpatients of medium to severe inhalation injury that admitted, and analyze the clinical information of these patients ,and sum up the experience that lead to success or failure. Results Among the 53 cases of patients, 45 were cured , while 8 died. Conclusion As our exerperice, we believe that to improve the cure rate of inhalation injury, there are three pieces of principles to follow. One is to prevent and cure respiraory tract obstruction, such as preventative trachea incision in medium to severe inhalation injury there are three pieces of principles to follow. One is to prevent and cure repiratory tract obstruction, such as preventative trachea incision in medium to severe inhalation injury patients and promptly mechanical ventilation. Second, multiple measures should be utilized to prevent infection, attach importance to the burn wound treatment; and at last but not the least clearing the trachea secration and bronchus lavage is important to the prevention and treatment of lung infection.

Inhalation injury; Trachea incision; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.061

湖南 415000 常德市第一人民医院烧伤整形科 （徐向荣 张承德王进勇 吴德勇）