梁瑞敏教授治疗肝炎后肝硬化临证经验

赵国荣　梁瑞敏



【薪火传承】

梁瑞敏教授治疗肝炎后肝硬化临证经验

赵国荣梁瑞敏△

梁瑞敏教授治疗肝硬化，临床经验丰富。根据临床观察，肝硬化属疫毒感染，气滞血瘀，肝络痹阻，为虚实夹杂之证，治疗当以扶正解毒，软坚散结为主。详细阐述了肝硬化活动期、静止期的治疗经验，肝硬化活动期治以攻邪祛病，施以清热利湿，化瘀解毒，恢复肝功为主，自拟加减丹参饮；静止期缓则治本，益气化瘀为主治疗，兼以活血软坚，消积散结，并自制调中益肝汤。

肝硬化；梁瑞敏；丹参饮

梁瑞敏教授为山西省中医院肝病科主任医师、硕士研究生导师、省优秀专家、全国优秀中医临床人才、国家中西医结合学会肝病分会委员会委员，其潜心研究临床肝病30余年，临床效验颇丰，笔者随师临证，有所感悟，兹其治疗肝硬化经验介绍如下。

1　求因论机，审证订法

肝硬化由内、外之毒不解，长期损伤肝脏，毒瘀痹阻肝络，或情志不遂肝气郁结，瘀血凝结相互为患而成[1]，多属中医“积聚”“癥瘕”“鼓胀”“胁痛”等病范畴。《素问·灵兰秘典论》谓：“恍惚之数，生于毫厘，毫厘之数，起于度量”。梁师认为：“瘀者积之微，积乃瘀之渐”“邪瘀成积，积损致虚，虚损生积，变生诸病。”肝硬化成因不外感染疫毒、酒食不节、癥积日久、正气亏虚等。损在肝、病在气血和以脾胃病变为中心的临床特征是肝硬化辨证的着眼点，湿(热)、毒、痰、瘀蕴结，构成肝硬化的主要病理因素；宗《黄帝内经》“邪气盛则实，精气夺则虚”要旨，以虚实为纲，始终把握毒瘀虚博弈，邪瘀成积，积损致虚，虚实错杂和以虚为主，向虚发展的肝硬化基本病机和演变趋势，认为正气不足为本(包括肝及脏腑虚弱，精气血津液亏耗、脏腑气血功能紊乱失调)，为影响肝硬化“病、传、变”及患者生存的关键。论治以《黄帝内经》中“求其属”“求其本”“以平为期”理念，突出扶正为主，灵活应用补虚、攻邪、调和诸法，形成扶正解毒、扶正化瘀、扶正补虚贯穿全程的治疗特色。

2　病证合参，分期论治

2.1肝硬化活动期—急则治标肝硬化活动期以丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高或伴有胆红素增高为标志，提示肝脏炎症损伤持续存在，可见胁肋胀痛，纳差脘胀，四肢困倦，面色垢浊，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉细弦。病机病理多属疫毒日久或湿热内伏，影响肝胆脾胃，扰及经络气血，毒蕴不散，邪瘀成积交互为病，致肝转氨酶、胆红素异常，疫毒湿热之邪稽留偏盛，则肝功持续难复[2]。治以攻邪祛病，施以清热利湿，化瘀解毒，恢复肝功为主，使稳定病情，防止疾病进展。梁师以自拟加减丹参饮：丹参、鳖甲、牡蛎、茵陈、桃仁、红花、郁金、栀子、大黄、枳实、瓜蒌，方中丹参活血化瘀，能够改善肝脏微循环，促进组织的修复与再生；鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，能提高机体免疫功能，对肝细胞损伤有保护作用；牡蛎化痰软坚，具有恢复疲劳，增强体力功效，牡蛎中所含牛磺酸可以促进胆汁分泌[3]，排除堆积在肝脏中的中性脂肪，提高肝脏的解毒作用；桃仁、红花、郁金活血祛瘀，行气活血，疏肝利胆，有改善肝功能抑制肝纤维化；茵陈清利湿热，退黄，能够减轻自由基的损害，保护肝细胞；栀子能够祛除黄疸，有利胆作用，能增进胆汁分泌，又实验证明，栀子可抑制胆红素在血中升高；大黄能促进胆汁等消化液分泌，有利胆、排石和增进消化作用。本期多由于湿热毒邪炽盛，煎灼营血，瘀阻血脉，侵袭肝胆，其病理变化以湿、热、瘀为主，故以清热解毒，利湿退黄，疏利肝胆，活血化瘀为治疗大法。

2.2肝硬化静止期—缓则治本在肝硬化静止期，患者肝功能各项指标相对稳定，但肝体变硬，门静脉高压，或脾功能亢进依然存在。梁师指出该病理阶段与中医 “久病多虚”“久病入络”相合，肝体受损与正气不足并存，临证多见气虚与血瘀并现，证见气短，乏力，胁肋刺痛，痛有定处而拒按，面色晦暗，舌质暗淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白，脉沉涩。体现正虚血瘀的基本病机，在“因人治宜”和“养肝健脾”基础上，突出益气化瘀为主治疗，兼以活血软坚，消积散结，以自制调中益肝汤广泛用于临床，组成为黄芪、茯苓、白术、陈皮、当归、白芍、生地黄、麦冬、丹参、生牡蛎、制鳖甲、桃仁、红花。方中黄芪为君，合白术、茯苓健脾益气，气旺中州运，无形之气推动有形之血通达条畅，又可化生精微以供肝藏，而肝体得养，所谓“损其肝者，缓其中”，脾运健则无痰湿阻络之忧；丹参为臣，养血活血功同四物，而以活血化瘀见长，行血络之瘀滞，辅当归、芍药养血柔肝，缓急止痛，祛瘀生新；麦冬滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土制木；鳖甲泄厥阴破癥瘕之功，又非草木所能比者；牡蛎能软坚化痰，善消瘰,两药可消胁积，治疗肝脾肿大等；桃仁、红花活血化瘀，用于癥瘕结块。全方重视整体病理，着眼于局部变化，组方针对“病邪蕴结、气滞血瘀、正气亏虚”之病机病理，治疗体现“扶正、化瘀、补虚”的综合理念，攻邪不伤正，扶正不恋邪，共奏祛邪养正、调和脏腑、条畅气血、平衡阴阳功效，稳定病情。调中益肝汤具有益气化瘀解毒复合功效，对“肝细胞再生”和“肝窦毛细血管化”具有调节作用，改变了肝细胞与血液之间的物质交换障碍，促进损伤肝脏的正常修复[4]。对复合性损伤所致肝纤维化4项指标的影响及肝组织病理和纤维化分期的改善，并且抗肝纤维化疗效显著[5]。

3　病案举例

曹某，男，50岁。患者 2014年12月出现腹部胀大不适，双下肢水肿，1月14日以“肝硬化失代偿，腹水形成”入院：腹部胀大，神情极度倦怠，乏力懒言，纳差，口干口苦，夜眠欠安，大便干，2～3日一行，尿少色黄，一月消瘦约5.5公斤，形体消瘦，腹部膨隆，右侧腹部两处引流置管，腹胀，无压痛，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。舌质暗红，苔白腻，脉沉。辨证为正虚血瘀，湿瘀互结。治法：益气化瘀利水。方药调中益肝汤加减：黄芪 30 g，白术15 g，茯苓30 g，陈皮10 g，当归 15 g，白芍15 g，生地黄10 g，麦冬10 g，丹参15 g，莪术30 g，制鳖甲30 g，桃仁10 g，枳实 10 g，莱菔子10 g，白花蛇舌草15 g，车前子、车前草各30 g，赤小豆30 g，木香10 g，阿胶 12 g，12剂，水煎服，日1剂。二诊，患者腹胀减轻，仍乏力懒言，纳差，腰困，眠欠安，尿量较前增加，大便尚调。舌质暗红，苔白腻，脉沉。辨证：脾肾亏虚，水瘀互结。治法：健脾补肾，化瘀利水。方药：熟地黄15 g,山药30 g,茯苓 15 g,泽泻10 g,山萸肉15 g,牡丹皮10 g,制附子6 g,肉桂6 g,焦麦芽15 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g,鸡内金20 g,益母草30 g,车前草30 g,赤小豆30 g,大腹皮30 g,甘草6 g,丹参30 g,木香10 g,黄精15 g,西洋参30 g,黄芪50 g，12剂，水煎服，日1剂。三诊，患者腹胀减轻，乏力较前好转，纳增，腰困减轻，眠好转，尿量增加，大便调。以后均以前两方加减治疗，三月后腹胀、乏力全部消除，现患者已正常工作，嘱患者不适随诊。

[1]陈晓蓉，徐瑛.张云鹏解毒软坚法治疗肝硬化经验[J].中华中医药杂志，2007，22(2):113-114.

[2]张云鹏，陈理书，杨悦亚，等.中国百年百名中医临床家丛书[M].北京：中国中医药出版社，2002：154.

[3]文彬，陈然，彭佩纯，等.天然牛磺酸对肝硬化大鼠肝脏超微结构及脂质过氧化的影响[J].中国全科医学，2015，18(6)：661-664.

[4]姜楠，梁瑞敏，刘改萍.芪苓益肝颗粒对大鼠肝纤维化的治疗作用[J].中西医结合肝病杂志，2010，20(3)：171-174.

[5]张云瑞，仪文静，梁瑞敏，等.芪苓益肝颗粒对肝硬化大鼠的治疗作用及机制研究[J].光明中医，2013，28(8)：1580-1582.

Clinical Experience of Professor Liang Rui-Min in the Treatment of Posthepatitic Cirrhosis

ZHAO GuorongLIANG Ruimin

(Department of Hepatology, Shanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

Professor Liang Rui-min has a wealth of clinical experience in the treatment of cirrhosis. According to the clinical observation, cirrhosis is a malady infectious disease virus, qi-stagnancy and blood stasis, hepatic collateral obstruction, intermingled deficiency and excess syndrome, and the main treatment method should be strengthening the body resistance, disintoxication and resolving hard lump. This paper described the treatment experience of cirrhosis activity stage and quiescence stage, in active stage, the main treatment is clearing heat and promoting diuresis, dissolving blood stasis, clearing away toxic material and restore liver function, using recipe-self Danshen decoction, in quiescence stage, radical treatment in chronic case, benefiting qi for activating blood circulation is the main treatment method, secondary treatment is eliminating blood stasis by catharsis and resolving hard lump, using self-made Tiaozhong Yigan decoction.

Cirrhosis; Liang Ruimin; Danshen decoction

山西省中医院肝病科(太原 030012)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.012

1003-8914(2016)-15-2169-02

(本文校对：李怀长2015-10-28)