王晞星辨治恶性腹腔积液验案

葛　亮　王晞星



王晞星辨治恶性腹腔积液验案

葛亮1王晞星2

恶性腹腔积液是晚期恶性肿瘤患者的常见并发症之一，严重影响患者生存质量和生存期。在患者不能耐受化疗、局部治疗等各种西医治疗的情况下，中医药的介入在改善患者生存质量和提高生存期方面发挥了重要的作用。王晞星教授在治疗恶性腹腔积液方面具有丰富的临床经验，且疗效显著。现选取1例典型病例，为今后临床上治疗本病提供参考。

恶性腹腔积液；王晞星；肿瘤晚期

1　恶性腹腔积液概述

恶性腹腔积液(又称恶性腹水、癌性腹水)是指由恶性肿瘤引起的腹腔内液体的异常聚积，是恶性肿瘤患者的晚期常见并发症之一。临床表现为食欲下降、腹痛、腹胀、恶心、呕吐和呼吸困难等一系列腹压增高的症状，严重者威胁生命，给肿瘤晚期患者带来了不适和痛苦。恶性腹腔积液发病机制尚未完全明确，主要包括液体回吸收障碍和渗出增多两方面，即生成大于吸收，肿瘤分泌的一些介质或细胞因子导致腹膜血管的通透性增强，加之液体产生过多、营养物质消耗、低蛋白血症、门静脉阻塞、转移癌、淋巴及静脉回流受阻是导致恶性腹腔积液的主要原因。

对于恶性腹腔积液，患者中位存活期为几周至几个月，平均生存期4个月，1年生存率<10%[1]。西医治疗恶性腹腔积液包括全身治疗和局部治疗。全身治疗包括全身化疗、合理使用利尿剂等，局部治疗包括腹腔穿刺置管引流、腹腔内化疗等。这些方法能解决一定问题，但是仍有一部分恶性腹腔积液患者应用上述治疗方法，症状不能得到有效缓解。而且，这些治疗手段容易引起诸多不良反应，中医药介入势在必行。

王晞星教授从事肿瘤临床工作多年，善用“和法”治疗肿瘤及相关疾病，现举案1则，粗窥其精。

2　病例及分析

患者孟某，女，63岁。初诊时间：2014年1月18日。

患者于2013年11月初无明显诱因出现腹胀，遂就诊于山西大医院行彩超示：腹腔积液。住院行CT示：胃大弯，小弯侧壁增厚及胃小弯侧肝胃韧带区肿大淋巴结，双侧附件区结节样肿大并腹盆腔大量积液网膜密度不均匀，肿大淋巴结，考虑肿瘤转移。行胃镜病理示：印戒细胞癌。考虑患者已有远处淋巴结转移，未行手术治疗。于2013年12月始至我院行奥沙利铂联合替吉奥化疗4周期，期间扪及腹部结节明显缩小，后因身体不耐受换用单药替吉奥间断化疗6周期，末次化疗时间：2015年2月6日。2015年3月入院复查示病情进展，影像结果：①右肺多发磨玻璃密度，炎症，与2014年6月27日胸部CT比较新出现；②左侧胸腔积液，左左上肺舌段及下肺肺不张，较前新出现；③盆腔内不规则站位，与2014年1月26日腹部CT片比较肿块明显增大；④腹腔积液，较前明显增大。考虑应用替吉奥化疗一年余出现耐药，更换为卡培他滨 1500mg bid PO d1-d14化疗5周期。末次化疗：2015年8月19日。西医诊断：胃印戒细胞癌、T3N3M1、网膜转移、腹腔积液、腹腔淋巴结转移，六周期化疗后双侧卵巢转移，五周期化疗后胸腔积液。

2015年4月7日患者来我院王晞星门诊寻求中医治疗。刻下症见：腹大，腹憋，行走小腹下坠，胃痛，走快时气喘，偶有干咳，大便不尽，一日1行，纳眠可，舌红苔少。彩超示：大量腹腔积液。测腹围95cm。中医诊断：胃癌。脾虚水泛，水毒蕴结。处方：四君子汤加四逆散加减，用药：太子参30 g，白术15 g，云茯苓30 g，麦冬15 g，五味子10 g，百合30 g，龙葵30 g，牵牛子10 g，车前子30 g，天南星(先煎)30 g，柴胡10 g，白芍30 g，枳实15 g，天龙10 g，浙贝母30 g，泽泻30 g，猪苓30 g，莱菔子30 g，甘草6 g。14剂，水煎服。4月21日复诊，腹憋稍好转，行走小腹下坠，走快时气喘，胃痛缓解，大便调，舌淡苔薄。测腹围92cm。辨证同前。处方：上方换太子参为党参20 g，换白术为苍术15 g，加清半夏10 g，陈皮10 g，增强健脾燥湿之力，加白花蛇舌草30 g，菝葜30 g，莪术30 g，增强解毒散结之力，继服14剂。5月8日复诊，行走下腹下坠缓解，走路快气喘减轻，纳食尚可，二便可。腹部视诊及叩诊腹水较前减少。腹围85cm。辨证同前。处方：六君子汤加减，用药：党参15 g，苍术15 g，云茯苓12 g，清半夏10 g，陈皮10 g，百合30 g，龙葵30 g，车前子30 g，生薏苡仁18 g，土茯苓30 g，天南星30 g，白花蛇舌草(先煎)30 g，厚朴15 g，浙贝母30 g，冬凌草15 g，牵牛子6 g，甘草6 g。14剂，水煎服。5月19日复诊，纳食小腹憋，气喘缓解，余可，舌红苔少。测腹围79cm。辨证处方同前。更党参为太子参30 g养阴防止燥湿太过，易苍术为白术15 g，加牵牛子10 g增强利水之力。继服14剂。再次来诊时患者腹憋症状已明显减轻。

按：患者患病已属胃癌晚期，此时治疗目的应以缓解最主要的不适为主，姑息化疗两药联合亦或腹腔穿刺置管引流患者体弱不耐受，单药口服化疗患者病情进展，腹水增多，严重影响患者生活质量，此时中医药在缓解症状和减缓病情发展方面发挥了重要的作用，提高了患者的生活质量。

3　讨论

根据临床腹部膨胀如鼓的症状，腹腔积液当属中医“鼓胀”范畴。鼓胀系因肝脾肾三脏受损，气、血、水游积腹内，临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部療块，四肢枯瘦等表现的病证。本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血、便血、昏迷等症。恶性腹腔积液以“血鼓”居多。清喻嘉言《医门法律·胀病论》曰：“故不病之人，凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”本病的基本病理变化总属肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中，多属本虚标实之证。辨证应首先辨其虚实标本主次，标实为主者，当根据气血水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾治本。

王晞星教授治疗恶性腹腔积液以健中焦脾土为纲。《黄帝内经·素问》有曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为运化水液之枢纽，故治恶性腹水不离补气健脾利水，和胃疏肝兼解毒散结。患者系中焦脾胃受损，升降失和，致胃痛腹憋，上、下焦亦受牵连，上喘促下不通利，癌毒迁延日久，攻伐正气，正气已愈虚，耗气伤阴。现患者以大量腹水为主症，六君子汤或加四逆散为主方，补气健脾，和胃疏肝，中焦升降和则上、下焦亦有宣降、通利之动力。上补肺气之阴，助肺宣发水气，中疏肝气之郁，健脾和胃加速水液代谢，下畅肾气之拘，利尿泻水渗湿，再加清热解毒软坚散结之浙贝母、冬凌草等。处方药味精炼，计量考究，以健脾和胃为中心，通利三焦，疏利水液，提高不能耐受放化疗或局部治疗等西医治疗的恶性肿瘤腹腔积液患者的生活质量，延长生存期。

王教授善用百合、龙葵、天南星、车前子、牵牛子治疗恶性肿瘤如胃癌、卵巢癌等引起的腹腔积液。百合能滋肺阴清肺热，清心安神，《神农本草经》主邪气腹胀心痛，利大小便，补中益气。现代药理学研究表明百合提取物百合多糖能增强带瘤小鼠的免疫功能, 抑制肿瘤的生长[2]。龙葵性平，归肺、膀胱经，通利州都，具有清解热毒，消肿散结，消炎利尿的功效,其作用机制主要是通过抑制肿瘤细胞增殖,诱导肿瘤细胞凋亡,对细胞膜的影响以及细胞毒作用,还有增强免疫功能[3]。在肿瘤治疗中，采用手术放疗化疗等手段，均耗伤体内气血津液，而体内水饮的形成，更使得体内正常津液进一步损失，故在治疗时应滋阴与逐水并重，而龙葵利水消肿使邪有出路，百合养阴润肺使体内津液得复，二者相伍祛邪不伤正，扶正不助邪。天南星具有化痰散结、行瘀消肿的功效，破坚积，消痈肿，现代药理研究水煎剂具有明显的抑制小鼠肿瘤生长的作用，且呈剂量依赖性[4]，其发挥抗肿瘤作用的机理，与诱导细胞凋亡和影响细胞周期有关[5]。王教授用天南星治疗恶性胸腹腔积液，因天南星有毒，嘱患者先煎一小时，起初用15 g，待再诊时无明显反应可加至30 g，最大量60 g，每每收到奇效，患者无明显毒副作用，腹憋症状大大减轻。车前子性味甘淡，利尿通淋，其利水之力柔和，牵牛子苦辛，利水逐饮之力较车前子强，体壮或腹水较重者可加用，但需防其太过。

[1]金燕，柏愚，李兆申.恶性腹水的诊治[J].胃肠病学，2008,13(11):699-700.

[2]弥曼,李汾,任利君,等.百合多糖的分离纯化及抗肿瘤作用[J].西安交通大学学报(医学版),2009,30(2):177-180.

[3]梅全喜，张志群，林慧,等.龙葵治疗肿瘤的药理作用与临床应用研究进展[J].中国中西医肿瘤杂志，2011，1(1)：378-381.

[4]何明祥.蛇六谷葡甘聚糖抗肿瘤研究[J].食品科学技术学报,2014,32(6):24-28.

[5]潘磊，陈培丰，吴巧凤，等.中药蛇六谷提取物对人肝癌HepG-2和大鼠胶质瘤C6细胞增殖的影响[J].中华中医药学刊，2010，28(8):1625-1629.

Proved Case of WANG Xi-xing in Treating Malignant Ascites

GE Liang1WANG Xixing2

(1.Grade 2013 Graduate, Shanxi Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030012, China;2.Department of Oncology, Shanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

Malignant ascites is one of the common late complications of tumor patients, and seriously affect the quality of life of patients and survival time. When patients cannot tolerance various Western medicine treatment, for example chemotherapy and local treatment, the intervention of traditional Chinese medicine plays an important role in improving the quality of life and survival time of patients. Professor Wang Xixing has extensive clinical experience on treating malignant ascites, and clinical effects are remarkable. One example was selected to provide reference for the clinical treatment of the disease.

Malignant ascites; Wang Xixing;Tumor later period

1.山西省中医药研究院2013级(太原 030012)；2.山西省中医院肿瘤科(太原 030012)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.015

1003-8914(2016)-15-2175-02

(本文校对：高宇2015-09-18)