“实训—应用—评价”三位一体中医实习生临床技能培养模式的思考※

滕　晶　王宜艳　吴晓迪

(山东中医药大学第一临床医学院脑病科，山东　济南　250014)

中 医 教 育

“实训
—应用—评价”三位一体中医实习生临床技能培养模式的思考※

滕晶王宜艳吴晓迪

(山东中医药大学第一临床医学院脑病科，山东济南250014)

【摘要】为了提高中医实习生临床实践能力，提出更适合提高中医实习生临床技能的“实训—应用—评价”三位一体新型培养模式的构思。我们设计合适的临床实践技能培训方案，配合以实际的临床应用教学，辅之以完善的临床技能评价体系，构成新型的临床技能培养模式。新型的培养方案将提高中医实习生从不同角度剖析和应对疾病的思维能力及基础临床技能，并以临床实践形式来具体体现，考核方式也将由单一模式转变为理论与实践相互结合。“实训—应用—评价”三位一体培养模式的提出，将使中医实习生能够通过充分的临床培训和实践来积累经验和提高临床技能水平，对于培养大量中医实践型人才意义重大。

【关键词】实习医师和住院医师职务；临床工作能力；教育，医学，本科

中医学是一门实践性很强的学科，它要求临床医师必须具有创新精神和临证思变能力。随着中医现代化的不断发展，传统的临床带教即老师教授、学生跟教的临床技能培养模式已难以培养出适应社会需求的实践型中医毕业生。因此，如何构建新型的中医实习生临床技能培养模式，深化临床实践教学改革，提高中医实习生临床实践能力，对于目前中医人才的培养意义重大，也是我国中医院校临床技能实训教学过程亟待解决的问题。因此，我们提出了针对中医实习生临床技能培养的“实训—应用—评价”三位一体培养模式的构思。

1中医实习生临床技能培养现状的分析

中医学作为临床技能课程，决定了中医学人才培养必须以临床技能训练为核心。但长期以来，中医实习生的培养方式主要是医院实习带教，以教师讲授为主体，学生注重理论知识的学习，在很大程度上忽视了临床技能的训练，导致了实习生“重理论、轻实践”的现状。分析其原因主要有以下3条：①医疗环境减少了临床实践的机会。随着一系列医疗法规的颁布及患者自我保护意识日益强化等原因，医学生实际进行临床技能操作练习的机会大大减少，这在很大程度上使得临床实践教学的难度增加；②传统课程结构限制了临床技能的培养。传统的医学课程学习往往先于临床实地操作，学生往往是在校先进行“满堂灌”式的学习，注重对书本知识的掌握，再进入临床进行实习，这就造成了理论与实践不能并行，二者相互脱节的现象。③对实习生的考核体系不够完善使得实习生的实习质量难以保障。目前，对于实习生的临床技能考核往往以科室自主考核为主，考核标准自我制订，不够规范和全面，这对实习生轮转学习效果难以进行客观评估，使得实习生在轮转实习过程中不够积极主动，自我松懈，不能躬身亲行，最终未能达到真正轮转学习的目的。上述原因直接导致了中医实习生临床思变能力薄弱，操作技能不熟练，与患者及家属进行有效沟通能力欠缺等，如接诊患者时应对能力弱，四诊不过关，未能熟练掌握疾病的中西医诊疗规范和发病规律，实习结束后仍不能独立处理疾病和医疗问题。

针对上述问题，诸多院校进行了实习生临床技能培养的教学改革，如韩清益等[1]通过培养心理承受能力、良好的沟通能力、敏锐细致的观察能力、对临床综合知识的实际应用能力及对病例的科学总结能力等，来着重提高实习生的急救能力这一临床技能。罗仁等[2]针对中医临床专业实习生采用了“三步四要法”的临床查房训练模式：“三步”第一步问病查体，第二步汇报病历，第三步查房分析；“四要”指从临床特点、诊断分析、辨证分析、治疗方案4个方面进行查房分析，结合具体临床病例进行阐释，以此来提高实习生的临床思维模式。朱晓林等[3]通过借助中医证型的标准化患者实训室、舌诊培训、临床专项技能训练中心等优质教学资源，辅以模拟人、标准化患者等现代化模拟教学手段，改革教学模式来着重强化实习生临床实践能力培训，切实提高其临床实践能力。还有人通过强化医学生实践技能培训、强化中医舌诊培训、强化临床思维能力培训、改革综合评价标准等改革措施来提高学生实践能力。这些措施虽然取得了一定的培养成效，但仍有不完善的地方，如大多数改革措施注重模拟化患者和模拟化教学方面，在临床上的实践训练方面没有给予足够重视；实训、操作与评估等措施也未能一体化和规范化，对学生在临床辨证思维、操作技能和考核评估等诸多方面还没有形成标准化流程和规范的培养方案。

2建构“实训—应用—评价”三位一体临床技能培养模式的构思

2.1“实训—应用—评价”概念的提出针对中医实习生的培养现状，为了满足中医临床对高水平临床技能毕业生的需求，尝试以“实训”为基础，以“应用”为培养目的，以“评价”为客观依据和考核标准，我们提出了更适合提高中医实习生临床技能的“实训—应用—评价”三位一体新型培养模式的构思。

“三位一体”的实践教学模式是遵照教育部2006年16号文件提出的“突出实践能力培养，改革人才培养模式”来进行教学改革的一次尝试，是对忽视实践能力培养的教学模式的改革，以注重学生创新意识和实践能力培养作为人才培养主线，旨在促进学生实践能力培养和自主学习意识的培育[4]。而“实训—应用—评价”三位一体的培养模式，在实训方面，通过考查与评估，制订出一套符合临床特点的实训方案，邀请相关专家对其进行评估，逐步完善并最终确立临床技能实训方案，完成实训大纲和临床技能操作规范等内容的设定，通过相应标准化患者和模拟实训比赛等提高学生临床应用实战能力；在应用方面，通过大力加强临床轮训，带教老师在做好医患沟通的基础上，为学生争取更多的临床动手机会，让学生独立接诊患者，提高其与患者沟通和处理问题的能力；在评价方面，则以自评和他评、个人和小组为前提，设置综合理论知识、临床思维模式和临床技能的评价体系，对培训后实习生的临床技能进行初步考核评估并加强实习生出科考核的力度，保证学生的临床实训效果，以验证本培养模式的有效性及可实施性，通过进一步完善，最终构建适用于中医临床的“实训—应用—评价”三位一体技能培养模式。

2.2“实训—应用—评价”三位一体临床技能培养模式的架构

2.2.1临床实践能力培训方案实习生的临床实践能力主要包括临床操作能力和临床思变能力2个方面。二者培养皆与临床实践密切相关。临床操作能力即动手能力，包括基本技能操作及病历书写等，尤其是中医的特色操作技能四诊(望、闻、问、切)是需要重点培训的内容。临床操作能力的培训需根据中医各科专业方向及其特色的区别，设计不同的实训方案。一方面可由带教老师对学生进行现场示范教学，对患者进行望、闻、问、切诊导引，带领学生体验真实的情景，并对体格检查和病史采集进行规范的培训，来促进病历书写能力的提高；另一方面则通过选取适于实际应用的标准化模型，进行技能操作训练，使学生在不断的规范化培训过程中充分熟悉并掌握临床常用的医疗技术的操作规范。临床思变能力是指如何判断患者的疾病，如何实施个体化治疗的思维和实践的过程，也是中医辨证论治的临床思维模式，只有掌握了它，才能把握中医治疗疾病的精髓。临床思变能力培养的具体实施，可通过所设置不同类型的标准化患者，由带教老师引导学生对患者的症状及体征进行分析，尤其要注重对舌象、脉象的分析，从整体角度看待疾病发生发展的过程，最终确立相应的诊疗方案，通过反复培训，培养学生能够从不同角度剖析和应对疾病的思维能力。临床实践能力培训方案，可由多种教学方式组合进行实施，如标准化患者教学、病例讨论、以案例为基础的教学查房、模拟实训比赛等来提高学生的学习热情。

2.2.2临床应用实施的设想临床实践能力培训方案需通过临床实践来具体体现，因此实习生应到临床进行真正的四诊技能操作和辨证论治，才能认识到中医特色诊治的重要性。在临床技能的培养过程中，要大力加强临床科室轮训，充分发挥学生的积极性和主动性，让学生尝试独自接诊真实病患，独立完成四诊、病历书写、证型诊断、治疗的整个流程，并分析辨证的全过程，再由带教老师进行指导和纠正；其次针对日益紧张的医患关系，带教老师要增加与患者之间的交流沟通，充分尊重、理解和支持患者，争取在良好的医患关系中，使得学生能够在带教老师的监督下，进行更多的临床操作，学生只有在临床中不断磨练和改正，才能切实提高临床技能。

2.2.3考评模式的转变为了评价实习生的培训质量，必须建立完善的临床技能评价体系，在实训结束及临床轮训期间，对学生的临床技能进行严格考核，设立考核规范和评分标准。考核应根据中医各科室的特色，统筹安排，主要采用理论与实践相结合的办法，二者皆应重视实践应用。理论考核除要对学生进行相关理论基础知识的考试外，还应设置真实病案分析题，让其进行辨证分析，考核其临床思辨的能力；临床实践能力的考核注重学生运用操作规范的基础上，应强调运用中医特色诊断手段，尤其是对其运用四诊合参的能力进行考核。临床实践能力考核应进行患者床边实地操作，包括病史采集、体格检查、中西医基本技能操作及病例分析，重点考核学生运用中医诊疗手段诊治疾病的能力，促使学生真正重视临床实习，提高实习质量。

3“实训—应用—评价”三位一体培养模式的意义

社会在发展，中医要振兴，人才培养是一个需要花费艰苦劳动的过程。毕业实习是中医教学过程的重要阶段，也是实现培养目标的最后阶段，直接关系到毕业生今后从事临床工作的能力。为了适应中医人才培养的需求，响应医学院校临床实践教学的改革，“实训—应用—评价”三位一体培养模式的提出，将会是中医人才培养模式的一次重大改革，使实习生能够通过充分的临床培训和实践来积累经验和提高临床技能水平，对于促进我国中医教育事业发展，满足社会对中医毕业生的需求，培养出大量中医实践型人才，实现中医事业的传承与发展具有重要意义。

参考文献

[1]韩清益，曹雪玲.浅谈中医实习生急救能力的培养[J].山西中医，2009，25(11): 54-56.

[2]罗仁，陈窕圆，卢永康，等.中医临床专业实习生临床查房训练模式“三步四要法”[J].中国高等医学教育，2008，(2):110-112.

[3]朱晓林，潘月丽，公洁.中医实习生临床实践能力培训方法改革与评价[J].湖南中医杂志，2011，27(5):95，108.

[4]黄逸.《临床用药指导》“三位一体”实践教学模式实践与思考[J].中国医药指南，2013，11(15):398，封3.

(本文编辑：习 沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.049

作者简介：滕晶(1972—)，女，教授，硕士研究生导师，博士。从事中医临床教学与脑病证治规律的研究。

【中图分类号】R192；R192.3

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0478-03

(收稿日期：2014-06-24)

※ 项目来源：山东省人民政府学位委员会、山东省教育厅2014年研究生教育创新计划项目(编号：SDYY14113)；2015年山东省高等医学教育研究中心科研规划课题(编号：YJKT201552)