腰椎管退行性病变合并膝骨关节炎手术治疗效果分析

陈矢明，刘日新，张志刚，李春晓，廖梓杰

(广东医学院附属陈星海医院骨科，广东 中山 528415)

腰椎管退行性病变合并膝骨关节炎手术治疗效果分析

陈矢明，刘日新，张志刚，李春晓，廖梓杰

(广东医学院附属陈星海医院骨科，广东 中山 528415)

目的 探讨腰椎管退行性病变合并膝骨关节炎的手术治疗效果。方法回顾性分析2004年6月至2014年6月在我院骨科手术治疗的26例退行性腰椎管病变合并膝骨性关节炎患者的临床资料。腰椎管手术均行狭窄节段扩大减压，后路钉棒系统矫形固定加横突间植骨融合，其中有11例椎体不稳者行椎体滑脱节段椎间融合术；有10例14膝行关节镜清理术，16例行人工全膝关节表面置换术。结果本组有20例先行腰椎手术，6例则先行膝关节手。腰椎采用JOA评分，膝关节采用HSS评分。随访时间为6～36个月，腰椎JOA评分由术前的12.2分升至26.8分；膝关节HSS评分由55.2分升至87.4分。结论对退行性腰椎管病变与膝关节病变并存的患者，区分出引起临床症状的主要病因，选择合适的手术方式和顺序，就能取得最佳的治疗效果。

腰椎退变；膝骨关节炎；腰椎手术；全膝关节表面置换；关节镜

随着老年人口的增加，退行性腰椎管病变与原发性骨性膝关节炎是老年人的常见病与多发病之一。退行性腰椎管病变多为腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧凸、腰椎滑脱[1]，典型的临床表现主要是腰背部及下肢的疼痛，可为一侧或双侧的下肢放射性疼痛，体征为神经源性间歇性跛行，而原发骨性膝关节炎则为患膝的疼痛和功能障碍。对于两种退行性病并存时的患者，在手术治疗时选择正确方案是疗效成功的关键。我院骨科2004年6月至2014年6月期间采用手术治疗退行性腰椎管病变合并原发性膝骨性关节炎患者，取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均以腰痛合并下肢疼痛为主诉，共26例，女性17例，男性9例、年龄56～78岁，平均64.5岁。其中腰椎管狭窄合并脊柱滑脱11例，椎管狭窄合并退变性侧凸15例；骨性膝关节炎26例30膝。病程3～15年。

1.2 治疗方法 患者入院后影像学检查包括拍摄腰椎正侧位及过伸过屈动力侧位X线片，了解腰椎的稳定性和退变侧弯畸形情况，腰椎管的狭窄程度以及具体部位通过CT或MRI检查来确定；膝关节的退变程度可通过拍摄患膝关节的正侧位X线片及CT或MRI检查确定。并行腰椎JOA评分和膝关节的HSS评分，了解腰椎和膝关节功能情况。腰椎及患膝关节的手术治疗方式，依据腰椎和膝关节退变的影像学和功能评分情况来选择。腰椎及膝关节病变的手术治疗顺序的选择，原则上依据临床症状及术前评分来决定，而对难以区分临床症状或腰椎及膝关节退行性病变均较重的患者则先行腰椎手术，3～6个月后根据腰椎病变恢复情况再进行膝关节手术。腰椎手术依据稳定性和椎管狭窄程度选择后路钉棒系统复位固定、椎管减压，椎体间融合加退变节段横突间融合术；膝关节手术则依据影像退变程度和关节功能评分情况，分别采用膝关节镜清理术和全膝关节表面置换术。本组26例患者有11例行腰椎管狭窄节段扩大减压，后路钉棒系统复位固定滑脱节段椎间融合加横突间植骨融合术；有15例行腰椎管狭窄节段扩大减压、后路钉棒系统矫形固定加横突间植骨融合术。有10例14膝行关节镜清理术，包括滑膜刨削术、游离体摘除术、半月板修整术等，16例行人工全膝关节表面置换术。20例先行腰椎手术，6例则先行膝关节手术。

2 结果

全部患者在治疗前后均进行腰椎与膝关节功能的评分，腰椎采用JOA评分，膝关节采用HSS评分。随访时间为6～36个月，平均18个月。腰椎JOA评分由术前的12.2分升至26.8分；膝关节HSS评分由55.2分升至87.4分，随访期间未发现腰椎内固定物及膝关节假体松动、断裂等内植物严重的并发症发生，疗效满意。

3 讨 论

3.1 退行性腰椎疾病与膝骨性关节炎在病程中相互影响 随着国家进入老年化社会，与年龄、性别、性激素、特殊职业、肥胖及遗传等相关因素的退行性疾病已成为临床骨科医师面对的主要疾病谱。在老年性退行性骨科疾病中最常见的腰椎管病变和原发性膝骨性关节炎，这两种疾病的主要临床表现都有下肢的酸胀、乏力、疼痛、间歇性跛行等症状和体征。人体的各种退行性疾病，在发生发展过程中不是独立的。有学者研究指出，在脊柱退行性变的发展进程中，也会促使脊柱的形态发生相应的改变，胸椎后凸角度增加，上胸椎曲率减小，腰椎的前凸角度减小[2]。Obeid等[3]研究指出膝关节的屈曲代偿，是除了“脊柱-骨盆平衡系统”外在矢状线平衡的又一补充，他们通过运用膝关节屈曲角度，脊柱骨盆参数，腰椎前凸角度的计算公式，得出膝关节屈曲是腰椎前凸角度减小的代偿。代偿性膝关节屈曲畸形,可导致膝关节在活动中局部受力不均匀，可加速膝关节退行性变的发展。本组26例患者术前X线照片侧位均有腰椎前凸角度变小，其中有脊柱退行性滑脱11例、退变性侧凸15例。这些腰椎退行性不稳的患者，在平常的工作及生活中会不自主地通过调节姿势或步态来缓解因腰椎不稳所产生的症状，从而对膝关节局部应力产生影响，导致膝关节发生退行性变。因此，腰椎退行性变疾病与原发性膝骨性关节炎，两者的发生、发展是相互促进、相互影响的。

3.2 两种退行性疾病在手术预后互为影响的因素 膝骨性关节炎随着病程进展，其发病机制包括下肢力线的改变，膝关节半月板组织及软骨组织的磨损和关节不稳。Murata等[4]对膝骨性关节炎患者进行腰椎X线侧位照片检查，同时对膝关节伸直受限角度及腰椎前凸Cobb角进行测量，发现屈曲挛缩患者的腰椎前凸Cobb角＜30°，甚至更小。姜军等[5]在通过对膝骨性关节患者行膝关节置换术前后腰椎前凸Cobb角的测量对比中发现，随着膝骨性关节的屈曲挛缩加重，腰椎前凸也随之加重，从而推测出膝关节屈曲代偿掩盖了腰椎退行性疾病的症状，当膝关节置换矫正下肢的力线后，腰椎前凸代偿消失，而使腰椎管容积相对减小，可能出现腰椎症状或原有症状加重。刘海鹰等[6]认为腰椎退变节段内固定融合术后，由于膝骨关节炎引起的下肢力线改变，会导致固定脊椎的相邻节段应力集中，造成邻近节段退行性变加速，或脊椎固定节段不融合、局部假关节形成，并有可能影响内固定装置的稳定性，导致内植物松动、断裂。本组有3例患者先行膝关节置换术，术后一年腰腿部疼痛、间隙性跛行等临床表现逐渐加重，考虑是腰椎管退变加重所致，经行腰椎管节段减压、固定、融合手术治疗后，腰腿部症状缓解。其他病例在腰椎术后至膝部手术治疗前的随访期间均未发现邻近关节退行性变，腰椎固定节段不融合或假关节形成，腰椎内固定装置没有发生松动、断裂等并发症。

3.3 腰椎退行性变合并有膝骨性关节炎患者手术顺序的选择 对于退行性腰椎病变与膝关节病变严重均需手术治疗的患者，由于腰椎和膝关节的退行性变的发生和发展过程是相互影响的，在行手术治疗时，先行手术的退行性疾病症状缓解或减轻，而未行手术的退行性疾病临床表现仍存在，患者对手术治疗效果的满意度较单一退变疾病的效果满意度要低。在腰椎和膝关节的退行性疾病中如果先行膝关节置换术，膝关节退变畸形纠正，但因腰椎不稳、椎管狭窄等退行疾病所致的膝关节代偿机制消失，腰部退变所致的下肢疼痛、麻木、间歇性跛行等症状体征存在。而先行腰部手术治疗，膝关节退变所致的膝部疼痛、关节活动受限等仍存在。因些，正确选择手术顺序，将最大程度减轻患者痛苦，使患者有充分时间恢复自身状况，为另一部位手术创造条件。我们在临床诊疗中的体会是，患者诉下肢关节疼痛时，要先明确关节疼痛的主要来源。我们采用膝关节封闭疗法：用2%利多卡因5 mL注射入膝关节腔内，如患膝关节周围有痛点者再在痛点处用2%利多卡因5 mL+醋酸泼尼松龙2 mL封闭，10 min后观察疗效，症状减轻者则采用膝关节镜清理术，包括游离体摘除术；无效者则采取腰椎手术治疗包括推管扩大术、脊柱固定融合术等，本组有18例采用此方法选择手术顺序。而对腰椎与膝关节退行性变均非常严重且都有手术指征的患者，我们均采用先行腰椎疾病手术治疗，后行膝关节置换术，两次手术的间隔时间要与患者的生理、心理及并存病等全面评估，选择适当的时机进行两次手术。本组有8例采用此方法进行治疗，间隔时间为最短为3个月，最长为6个月。

总之，对退行性腰椎管病变与膝关节病变并存的患者，在选择治疗的方法和顺序上，首先要作出明确的诊断，区分出主要引起临床表现的病因，为手术适应证和手术顺序的选择提供依据。

[1]李文菁,赵宇,孙志坚,等.手术治疗腰椎退行性疾病合并膝骨关节炎的临床分析[J].中国骨与关节外科,2014,7(1):9-14.

[2]Takemitsu Y,Harada Y,Iwahara T,et al.Lumbar degenerative kyphosis.Clinical,radiological and epidemiological studies[J].Spine(Phila Pa1976),1988,13(11):1317-1326.

[3]Obeid I,Hauger O,Aunoble S,et al.Global analysis of sagittal spinal alignment in major deformitie:correlation between lack of lumbar lordosis and flexion of the knee[J].Eur Spine J,2011,20(Suppl 5): 681-685.

[4]Murata Y,Takahashi K,Yamagata M,et al.The knee-spine syndrome. Association between lumbar lordosis and extension of the knee[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(1):95-99.

[5]姜军,任中华,吕厚山.腰椎退行性病变与原发性膝关节骨关节炎发病的关系[J].中华医学杂志,2010,90(7):466-468.

[6]刘海鹰,缪克难,崔维.下肢关节病变对腰椎手术效果的影响[J].中华医学杂志,2006,86(29):2021-2023.

R681.5+7

B

1003—6350（2016）12—2020—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.043

2016-01-25)

刘日新。E-mail：lrxguke601@163.com