胸腔镜胸膜固定术与胸腔闭式引流术治疗大量恶性胸腔积液疗效比较

梁彦，钟宏，郑贵雄，邓捷，伍际琪

（北海市人民医院心胸外科，广西 北海 536000）

胸腔镜胸膜固定术与胸腔闭式引流术治疗大量恶性胸腔积液疗效比较

梁彦，钟宏，郑贵雄，邓捷，伍际琪

（北海市人民医院心胸外科，广西 北海 536000）

目的 比较胸腔镜胸膜固定术与胸腔闭式引流术治疗大量恶性胸腔积液的疗效。方法将2012年1～12月108例大量恶性胸腔积液患者，采用数表法随机分为胸腔镜组与闭式引流组各54例，胸腔镜组行胸腔镜胸膜固定术治疗，胸腔闭式引流组行胸腔闭式引流术治疗，定期复查胸部CT及胸片，治疗前后检测胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平数值等，比较两组胸水控制情况、术后引流管留置时间、住院时间及并发症，患者均随访3年，记录复发情况及1年、2年、3年生存率。结果胸腔镜组患者的总有效率为96.30%(52/54)，明显高于闭式引流组的74.07%(40/54)，组间比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)；两组术后胸液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平均较术前明显降低，胸腔镜组降低幅度明显大于闭式引流组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；胸腔镜组患者引流管留置时间、住院时间均短于闭式引流组，并发症发生率低于闭式引流组，差异均有统计学意义(P＜0.01)；随访3年，胸腔镜组远期并发症发生率为3.70%，1年、2年、3年生存率分别为55.56%、33.33%和22.22%，闭式引流组远期并发症发生率为22.22%，1年、2年、3年生存率分别为48.15%，、11.11%和7.41%，差异均有统计学意义(P＜0.05或0.01)。结论胸腔镜胸膜固定术治疗大量恶性胸腔积液的有效性及安全性均优于胸腔闭式引流术，值得临床上进一步推广应用。

恶性胸腔积液；胸腔镜胸膜固定术；胸腔闭式引流术；疗效

恶性胸腔积液(Malignant pleural effusion，MPE)为肺癌、淋巴癌、乳腺癌等恶性肿瘤晚期的主要并发症之一。大量MPE所导致的肺扩张机械性受限程度更大，不仅严重影响患者的心肺功能，而且还会出现肺不张、低蛋白血症及反复感染，最终导致呼吸及循环障碍持续升级。相关研究显示，未及时治疗的MPE患者平均生存期仅为3.3个月[1]。美国相关机构的统计显示，每年新增MPE病例在150 000例以上[2]。我国至今为止尚缺乏MPE的大宗流行病学调研资料，但我国是癌症高发国，人口基数大，MPE新增病例呈逐年上升趋势。目前MPE尚缺乏有效的根治性手段。2010年，英国胸科学会(British Thoracic Society，BTS)的MPE治疗指南中有指出：患者因MPE病情发生呼吸困难且伴生活质量下降的情况下，推荐将胸膜固定术作为临床首选治疗方案[3]。而电视胸腔镜(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下应用硬化剂处理则是当前最受认可的胸膜固定方式[4]。我科于2012年1月开始对收治的部分大量MPE患者采用VATS术治疗，并随访3年，现对病例资料回顾分析，并与同期接受胸腔闭式引流术治疗者进行比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科于2012年1月至2012年12月收治的108例MPE患者作为本研究对象，所有患者均获经病理学或细胞学相关检查确诊，入选时均签署知情同意书并表示自愿配合本研究。患者年龄26～74岁，预计生存期不低于3个月，通过胸片或胸透结果对胸水量进行测定，结果显示均为大量MPE，其膈肌影消失，胸水超过第4前肋(锁骨中线)。排除标准：①合并心、肝、肾功能严重不全者；②合并有免疫系统疾病者；③同时接受其他抗肿瘤治疗者；④因任何原因中途退组或不能完成随访者。采用数表法随机将患者分为胸腔镜组与闭式引流组各54例，组间比较两组患者的基线资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较(n=54)

1.2 方法

1.2.1 胸腔镜组 行胸腔镜胸膜固定术，按照常规开胸手术进行手术准备，术中取健侧卧位，麻醉方法为双腔管插管全麻。于患侧腋中线第7肋间行一长约1.5 cm的手术切口，将皮下组织及肌肉行钝性分离，直至胸膜，采用食指探查切口，若存在粘连即对其分离。插入套管将胸腔积液吸尽，再置入胸腔镜全面观察胸内情况。通常选择腋后线6肋间及腋前线4肋间作为另2支套管的插入部位，先各行一切口并采用卵圆钳钳夹纱布将膜状粘连分离，若粘连为条索状则采用电刀将其灼烧并切断。将脏层胸膜上包裹的纤维素膜最大程度剥脱干净。进一步探查胸腔，采用活检钳钳取胸膜上的可疑病灶3～4块。完成上述胸膜活检操作后，嘱麻醉师患侧肺通气以对肺复张情况进行观察，对发现可妨碍肺复张的粘连行电凝切断术；接着再对健侧进行单肺通气，采用纱布垫对壁层胸膜进行摩擦以促使其充血或刚好有血性渗出。取长约30 cm的橡皮管并结扎其前端，在管壁制作小侧孔4～6个，将前端经套管孔插入胸腔，同时将滑石粉吹入器连接到尾端，连接完毕后即将滑石粉均匀喷洒到胸膜腔，见图1。喷洒完毕后需排查胸腔内是否存在出血或漏气的情况，未见异常则在2切口处各放置一根胸腔引流管，膨肺关胸。当连续2 d胸腔引流液＜100 mL/d且无漏气时，常规检查胸片，观察到肺复张良好后将引流管拔除。

1.2.2 胸腔闭式引流组 行胸腔闭式引流术，手术在B超或X线定位下进行，采用多孔胸腔引流管于肋膈角积液相对较低部位行胸腔闭式引流术，在观察到肺基本复张后，将10～20 mL含2%的利多卡因及滑石粉胶浆注入，同时将引流管夹闭。协助患者间断反复转动体位，2～4 h后将引流管松开，待肺复张良好后将引流管拔除。

1.3 观察指标与评价方法 (1)定期复查胸部CT及胸片，动态观察12周，以第12周的观察结果作为胸水控制情况的判定。术后胸腔积液评价标准按世界卫生组织(WHO)通用的实体瘤的疗效评价标准[6]，分为完全缓解(CR)：胸腔积液完全消失并至少维持4周以上；部分缓解(PR)：胸腔积液减少50%以上，并维持4周以上；稳定(SD)：胸腔积液减少＜50%并估计增加不＞25%；疾病进展(PD)：胸腔积液量增加估计超过25%。用(CR+PR)/总例数×100%计算总有效率。(2)比较治疗前后胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平数值。(3)统计两组患者的术后引流管留置时间、住院时间、近期并发症以及远期复发情况。(4)比较两组患者的生存时间。两组患者均随访3年。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，中位生存期和生存率用Kaplan-Meier的乘积估计法计算，生存率差异的显著性曲线用Log-rank检验，检验水准取α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后胸腔积液评价结果比较 胸腔镜组的总有效率为96.30%，显著高于闭式引流组的74.07%，组间比较有统计学意义(χ2=26.512，P=0.000)，见表2。胸腔镜组典型病例术前及术后2个月胸部CT见图2。

图2 胸腔镜组典型病例术前及术后2个月胸部CT

2.2 两组患者治疗前后胸液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平比较 术前两组患者的胸液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后均显著降低，与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，但组间比较胸腔镜组的改善程度较闭式引流组更大，术后组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者的引流管留置时间、住院时间、并发症及复发情况比较 胸腔镜组的术后引流管留置时间与住院时间均显著短于闭式引流组，近期并发症发生率及远期复发率均显著低于闭式引流组，组间数据比较差异均有统计学意义(P＜0.05或0.01)，见表4。

2.4 两组患者的生存时间比较 随访至2015年12月，胸腔镜组的中位生存期为20个月，1年生存率为55.56%，2年生存率为33.33%，3年生存率为22.22%；闭式引流组中位生存期15个月，1年生存率为48.15%，2年生存率为11.11%，3年生存率为7.41%，两组患者的2～3年生存率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见图3。

表3 两组患者治疗前后胸液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后胸液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平比较(±s)

注：与术后闭式引流组比较，aP＜0.05。

组别 时间 蛋白定量(g/L)白细胞计数(109/L)乳酸脱氢酶(IU)胸腔镜组(n=54)闭式引流组(n=54)术前术后t值P值术前术后t值P值56.47±12.13 23.59±8.15a11.264 0.008 57.04±12.87 27.16±8.88 8.259 0.016 7.82±2.13 1.19±0.28a6.417 0.013 7.83±2.24 2.34±0.61 4.262 0.037 453.27±74.11 112.73±31.65a14.281 0.000 449.81±77.14 135.97±38.69 12.619 0.001

表4 两组患者的引流管留置时间、住院时间、并发症及复发情况比较

图3 两组患者的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨 论

临床常见的MPE以中、大量居多，且积液量增长速度较为迅猛。故患者肺部及纵隔所需要承受的压迫会持续加重，继而表现出严重的通气功能障碍及血液循环障碍等。MPE患者表现为胸闷、胸痛、心慌、呼吸困难等多种症状，随着积液量的增加，患者的症状程度会随之加重，增加患者的痛苦，若不能对胸水加以有效控制预期，还会影响患者的生存期。与此同时，MPE的出现也往往标志着患者的肿瘤病程已进入到晚期，由于目前尚不具备根治性治疗MRE的方法，故临床也通常只能采取一定的控制胸水的姑息性治疗来达到尽量减缓患者痛苦并延长生存期的目的[7]。

既往临床在对MPE患者进行治疗时多采用胸腔内局部治疗与全身化疗的联合治疗。其中，全身化疗主要是根据原发肿瘤的具体病理类型来确定对应的化疗方案。但基于胸膜的屏障作用，在全身性化疗治疗过程中，所应用的化疗药物达到胸腔局部时其浓度水平已非常有限，故通常不得不配合胸腔注射药物行局部治疗[8]。常用的注射药物主要包括抗肿瘤药物、硬化剂以及其他相关生物制剂等。曾经胸腔闭式引流术加胸膜腔内注入抗肿瘤药(如顺铂、博来霉素等)或硬化剂(滑石粉、四环素、红霉素等)，被认为是MPE局部治疗的金标准[9]。然而就实际临床应用效果来看，在多次穿刺及向胸腔注射药物后，腔内易发生多发性粘连并对积液产生包裹，不仅局部药物难以均匀地分布于胸膜表面，而且对肺复张不利，拔管后积液复发的风险较高[10]。同时还可能发生医源性气胸及胸腔感染，增加患者的痛苦。

随着胸腔镜的广泛应用及与之相关技术的进步，胸腔镜技术胸膜固定术在MPE的治疗中的优势益发突出。表现在以下几个方面：(1)在胸腔镜引导下，通过胸膜固定术将滑石粉喷洒至脏壁层胸膜上，可有效防止MPE复发，快速缓解进行性呼吸窘迫及胸痛等临床症状，此为胸腔镜胸膜固定术的主要优势，相关研究显示[11]，采用滑石粉胸膜固定术治疗MPE的临床有效率可达81%～100%；而相关动物试验则进一步表明，滑石粉对胸膜的化学刺激作用可促使其纤维化并产生肉芽肿，胸膜粘连将更加牢固，胸膜腔纤维蛋白溶解度下降增加纤维蛋白沉积使胸膜腔完全闭锁，使胸水得到长期控制[12]。(2)在胸腔闭式引流术治疗过程中，基于重力的原因，药物经引流管注入后往往会在胸腔内某一低洼部位沉积，继而导致药物分布不均匀[13]。而从图1可以看出，经胸腔镜胸膜固定术处理后，滑石粉均匀沉着于胸膜腔，可显著提高胸膜固定的疗效。(3)胸腔闭式引流并不能完全将胸水引流干净，而残留的胸水则会对肺的复张造成影响，继而对胸膜的粘连及固定不利，此外，残存的积液也会对药物产生稀释作用，该两方面均可在很大程度影响最终疗效。而胸腔镜胸膜固定术则可在胸腔镜直视下彻底吸净胸水，并且更好地清除各种粘连及包裹性积液，提高肺复张程度。(4)对于某些原因不明的恶性胸水而言，胸腔镜胸膜固定术也更便于在术中进行胸膜病理活检或基因突变检测，这对后续治疗方案的确定也颇有益处[14]。本研究结果显示，胸腔镜组的总有效率为96.30%，显著高于闭式引流组的74.07%，组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)，提示与胸腔闭式引流术比较，胸腔镜胸膜固定术对MPE的整体疗效更为肯定。

另有研究显示，在恶性胸腔积液的病情进展过程中，受肿瘤直接侵犯以及炎症、肿瘤胸膜转移等多方面因素的影响，毛细血管通透性势必会有所增加，不仅会导致胸腔积液吸收减少，而且大量的血浆蛋白、白细胞以及乳酸脱氢酶等物质均会渗入胸膜腔[15]。本研究结果显示，术前两组患者的胸液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后均显著降低，与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，但组间比较胸腔镜组的改善程度较闭式引流组显著更大(P＜0.05)。可见胸腔镜胸膜固定术可更好地防止蛋白质等营养物质的丢失并减少免疫水平的缺失。而对与此具有密切关联性的引流管留置时间、住院时间、术后并发症、胸水复发以及生存时间的观察结果也显示，胸腔镜组均显著优于闭式引流组(P＜0.05或P＜0.01)，进一步说明胸腔镜胸膜固定术治疗MPE的优越性。

综上所述，与胸腔闭式引流术比较，胸腔镜胸膜固定术在MPE治疗上的有效性和安全性均有显著优势。我们有理由相信，随着胸腔镜技术的不断革新与进步，胸腔镜胸膜固定术有望成为临床治疗MPE常用的有效方法之一，值得临床进一步推广应用。

[1]Sahn SA.Management of malignant pleural effusions[J].Monaldi Arch Chest Dis,2001,56(5):394-399.

[2]中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组.恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J].中华内科杂志,2014,55(3):252-256.

[3]Roberts ME,Neville E,Berrisford RG,et al.Management of a malignant pleural effusion:British Thoracic Society pleural disease guideline 2010[J].Thorax,2010,65(Suppl 2):ii32-ii40.

[4]王洪鲁,朱良明,孙志钢,等.胸腔镜碘酊胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床研究[J].中国肿瘤临床,2015,42(3):167-177.

[5]周际昌.实用肿瘤内科学[M].人民卫生出版社,2006:47.

[6]贾刚,张洪志,蒋会娟.艾迪注射液联合卡铂胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的疗效观[J].肿瘤研究与临床,2013,25(8):568-570.

[7]张磊.恶性胸腔积液治疗的研究进展[J].医学综述,2013,19(22): 4145-4148.

[8]李达,彭玲,韦建.胸腔置管闭式引流联合灌注榄香烯治疗恶性胸腔积液28例疗效观察[J].海南医学,2012,23(15):109-110.

[9]罗炳清,薛克营,吴雪梅.胸腔镜下胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的疗效分析[J].临床肺科杂志,2013,18(14):690-692.

[10]Qian Q,Zhan P,Sun WK,et al.Vascular endothelial growth factor and soluble intercellular adhesion molecule-1 in lung adenocarcinoma with malignant pleural effusion:correlations with patient survival and pleural effusion control[J].Neoplasma,2012,59(4):433-439.

[11]Light RW,Wang NS,Sassoon CS,et al.Talc slurry is an effective pleural sclerosant in rabbits[J].Chest,2008,107(6):1702-1703.

[12]Vargas FS,Teixeira LR,Antonangelo L,et al.Experimental pleurodesis in rabbits induced by silver nitrate or talc:12-year follow-up[J]. Chest,2010,119(5):1516-1520.

[13]Hunt BM,Farivar AS,Vallières E,et al.Thoracoscopic talc versus tunneled pleural catheters for palliation of malignant pleural effusions[J].Ann Thorac Surq,2012,94(4):1053-1057.

[14]齐菲,田庆,李春燕,等.胸腔镜在诊断不明原因胸腔积液中的临床应用[J].中华腔镜外科杂志,2015,8(1):35-38.

[15]罗丽花,张婉仪,刘惠娟,等.细胞块联合免疫组化在胸腔积液诊断中的应用[J].临床与实验病理学杂志,2015,31(8):904-907.

Comparison of the efficacy of thoracoscopic pleurodesis with closed thoracic drainage in patients with massive malignant pleural effusion.

LIANG Yan,ZHONG Hong,ZHENG Gui-xiong,DENG Jie,WU Ji-qi.Department of Cardiothoracic Surgery,the People's Hospital of Beihai City,Beihai 536000,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo observe and compare the efficacy of thoracoscopic pleurodesis with closed thoracic drainage in patients with massive malignant pleural effusion(MPE).MethodsFrom January 2012 to December 2012, 108 cases of patients with massive MPE were randomly divided into the thoracoscope group(thoracoscope thoracoscopy pleural fixation treatment)and the closed drainage group(chest line closed drainage of pleural closed drainage treatment)according to digital table,with 54 cases in each group.The chest CT and chest X-ray,quantitative detection of pleural effusion protein before and after the treatment,WBC count and lactate dehydrogenase level were performed periodically.The chest water control condition,postoperative drainage tube indwelling time,length of hospital stay and complications in the two groups were compared.All patients were followed up for 3 years,and the percentages of patients surviving after years 1 through 3 were recorded.ResultsThe total effective rate of the thoracoscope group(96.30%,52/54)was significantly higher than that of closed drainage group(74.07%,40/54),P＜0.01.The thoracic fluid protein quantitative, white blood cell count and lactate dehydrogenase levels after treatment in two groups were significantly lower than before treatment(P＜0.01).The decrease of those in thoracoscope group was significantly lower than in closed drainage group(P＜0.01).The drainage tube indwelling time and hospitalization time in thoracoscope group were significantly shorter than those in closed drainage group(P＜0.05).The incidence of complications of thoracoscope group was significantly lower than that of closed drainage group(P＜0.05).After 3 years of follow-up,the long-term complication rate of thoracoscope group(3.70%)was significantly lower than that of closed drainage group(22.22%)(P＜0.01).The survival rate after years 1 through 3 were 55.56%,33.33%and 22.22%for thoracoscope group and 48.15%,11.11%and 7.41% for closed drainage group.There were significant differences between the two groups in the survival rate after years 1 through 3(P＜0.05 or P＜0.01).ConclusionThe efficacy and safety of thoracoscopic pleurodesis in treatment of massive MPE are better than closed thoracic drainage.Therefore,it is worth popularizing in clinical application.

Malignant pleural effusion(MPE);Thoracoscopic pleurodesis;Closed thoracic drainage;Efficacy

R655

A

1003—6350（2016）12—1968—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.024

2015-12-11)

梁彦。E-mail：63503928@qq.com