低频重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁的对照研究

陆强彬，张慧萍，杨江胜，朱祖福

(东南大学医学院附属江阴医院神经内科，江苏 江阴 214400)

低频重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁的对照研究

陆强彬，张慧萍，杨江胜，朱祖福

(东南大学医学院附属江阴医院神经内科，江苏 江阴 214400)

目的 探讨低频重复经颅磁刺激(rTMS)治疗卒中后抑郁(PSD)的安全性及有效性。方法选取2014年7月至2015年6月东南大学医学院附属江阴医院神经内科收治的PSD患者80例，采用数字表法随机分为观察组(rTMS组)40例和对照组40例。两组患者均予脑梗死常规治疗和度洛西汀抗抑郁治疗，观察组加用低频rTMS治疗。比较两组患者治疗的痊愈率及有效率，以及治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)、抑郁自评量表(SDS)以及蒙哥马利抑郁量表(MARDS)的分值变化。结果观察组完成临床治疗36例，对照组为37例；所有患者行rTMS治疗过程中均未出现不良反应；观察组患者治疗后的痊愈率和有效率分别为63.9%(23/36)，97.2%(35/36)，均高于对照组的37.8%(14/37)、75.7%(28/37)，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)；观察组患者治疗后的HAMD、SDS及MARDS评分均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.01)；对照组患者治疗后的HAMD及MARDS评分均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.01或0.05)，但治疗前后SDS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者治疗前的HAMD、SDS及MARDS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而治疗后观察组的上述各项评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。结论低频rTMS治疗PSD安全有效。

重复经颅磁刺激；卒中；卒中后抑郁；疗效

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是脑卒中的常见并发症之一，是影响脑卒中患者功能恢复的危险因素。其对卒中后患者的康复、生活质量、认知功能甚至死亡率产生负面影响。本研究旨在探讨低频重复经颅磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治疗PSD患者的安全及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2015年6月本院神经内科收治的患者共80例。PSD诊断符合国际疾病分类标准(ICD-10)器质性抑郁障碍诊断标准，并且HAMD评分≥20分。入组患者均神志清楚，并排除有出血倾向、语言或智能障碍、严重心肺疾病或肝肾功能不全。80例患者按1:1的比例采用数字表法随机分为观察组与对照组各40例。观察组患者中男性23例，女性17例；年龄51～82岁，平均(65.3±8.8)岁。对照组患者中男性21例，女性19例；年龄48～83岁，平均(63.8±8.4)岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均签署了知情同意书，并通过了本医院医学研究伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法 两组均予脑梗死常规治疗，同时予度洛西汀(60 mg/d)抗抑郁治疗。观察组加用低频rTMS治疗，具体操作方法如下：由受过专业训练的治疗师操作，嘱患者取坐位，全身放松，室内温度保持20℃～25℃，采用丹麦丹迪公司生产的Maglite-r30刺激器以及Keypoint肌电图/诱发电位仪作为接收设备，刺激线圈为一个静态液冷8字型线圈，将刺激器置于左侧颞顶叶，线圈轴朝向鼻梁，刺激强度为静息态运动诱发电位阈值的110%，频率为3.0 Hz，每周5次，每次5 min，总疗程为4周。

1.3 疗效评定方法 于治疗前及治疗第4周末，由经过培训的专业医师采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)、抑郁自评量表(SDS)以及蒙哥马利抑郁量表(MARDS)进行评定。治疗第4周末以HAMD总分减少率判定临床疗效[1]，HAMD评分减少≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25～49%为进步，＜25%为无效。痊愈、显著进步和进步为治疗有效，计算治疗有效率。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组36例完成临床治疗，脱落4例，脱落原因分别为：(1)基础疾病加重2例，(2)失访2例；对照组37例完成临床治疗，脱落3例，原因分别为：(1)基础疾病加重1例，(2)不能耐受口服药物不良反应1例，(3)失访1例。两组脱落率比较差异无统计学意义(χ2=0.17，P＞0.05)。观察组痊愈23例，显著进步8例，进步4例，无效1例，痊愈率为63.9%，有效率为97.2%；对照组痊愈14例，显著进步8例，进步6例，无效9例，痊愈率为37.8%，有效率为75.7%。观察组痊愈率及有效率均显著高于对照组，差异均有统计学意义(χ2=4.95，P＜0.05；χ2=7.17，P＜0.01)。

2.2 两组患者的各项评分比较 由表1可见，观察组患者治疗后HAMD、SDS及MARDS评分均较治疗前显著降低，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；对照组患者治疗后HAMD及MARDS评分均较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(P＜0.01或0.05)，但治疗前后SDS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗前的HAMD、SDS及MARDS评分比较差异均无统计学意义，而治疗后观察组的上述各项评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

表1 观察组及对照组患者治疗前与治疗后各项评分比较(±s)

表1 观察组及对照组患者治疗前与治疗后各项评分比较(±s)

组别t值P值t值P值HAMD治疗前29.16±7.27 28.93±7.12 0.137 0.446 t值P值观察组(n=36)对照值(n=37) t值P值治疗后16.42±7.01 24.47±6.83 4.970 0.000 7.569 2.75 0.00 0.004 SDS治疗前69.23±13.54 68.02±14.36 0.370 0.356治疗后47.48±9.28 62.91±12.19 6.073 0.000 7.95 1.65 0 0.052 MARDS治疗前28.17±7.15 28.63±7.58 0.267 0.395治疗后18.10±6.84 24.77±6.94 4.134 0.000 6.106 2.285 0.00 0.013

2.3 不良反应 所有患者行rTMS治疗过程中均未出现不良反应，整个研究过程进展顺利，治疗前后患者生命体征无明显变化。

3 讨论

PSD是脑卒中的常见并发症，严重影响卒中后患者的生活质量。一项meta研究表明，我国PSD的患病率可达32.8%[2]。目前PSD的治疗首选药物治疗，主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective serotonin reuptake itnhibitor，SSRI)。但PSD对抗抑郁药物的治疗反应性较差[3]，且由于此类患者多年龄较大，同时合并脑卒中等躯体疾病，对药物的耐受性亦较差。因而探寻更安全有效的治疗方案显得尤为重要。

rTMS是一种非侵袭性的可用于治疗多种神经系统疾病的新方法，其采用的磁信号可以无衰减地透过颅骨并刺激脑神经。研究表明，rTMS利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，通过感应电流调节神经细胞动作电位，引起皮质局部或远处的神经元兴奋性改变，激发神经网络重构，从而刺激神经干细胞与神经祖细胞的增殖与分化[4]。系统性回顾研究表明，rTMS能显著改善患者的抑郁症状，且对难治性抑郁(Treatment-resistant depression)治疗效果同样明显[5-6]。

经颅磁刺激治疗的安全性一直是人们关注的焦点之一，一般认为其与刺激的电流强度、持续时间以及电极的面积有关。动物研究发现，当刺激电流密度≥142.9 A/m2时会造成大鼠的脑组织损伤[7]。不同频率刺激的安全及有效性差异仍存争议，可能与既往圆形线圈的应用有关，圆形线圈聚焦较差，作用弥散，因而较易出现中枢神经系统不良反应。而近年来应用的8字形线圈则聚焦效果较好，不良反应较少。目前相关研究表明，rTMS频率在20 Hz以内，患者对不同频率的耐受性差异无统计学意义，且高频刺激的疗效更好[8]。

本研究采用频率3 Hz，刺激强度为静息态阈值的110%进行治疗，治疗过程无明显不良反应。研究结果表明，低频rTMS能显著改善患者抑郁症状，其痊愈率及有效率均较单用抗抑郁药物明显增高。治疗后观察组HAMD、SDS及MARDS评分均显著优于对照组，差异具有统计学意义。研究肯定了低频rTMS在PSD治疗中的意义，为PSD的治疗提供了新的方法。

rTMS作用的神经生物学机制目前仍不明确。现有的研究表明其神经保护作用的机制可能包括[9]：(1)减轻脑细胞的氧化损伤；(2)调节多巴胺、5-羟色胺水平；(3)调节脑源性神经营养因子水平；(4)减轻神经炎性反应；(5)刺激海马细胞的增殖。功能影像学研究表明，背外侧前额叶皮层与边缘系统高度相关，对情绪的调节发挥重要作用。推测rTMS可通过刺激这些局部神经元的活性，发挥抗抑郁作用。

综上所述，PSD单用药物治疗效果较差，低频rTMS联合抗抑郁药物能更显著改善患者的抑郁症状，且无明显不良反应。

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Study of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke depression.

LU Qiang-bin,ZHANG Hui-ping,YANG Jiang-sheng,ZHU Zu-fu.Department of Neurology,Jiangyin Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University,Jiangyin 214400,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect and safety of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)in the treatment of post-stroke depression(PSD).MethodsEighty patients with PSD in Department of Neurology in Jiangyin Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University were selected from July 2014 to June 2015.The patients were divided into the control group(n=40)and the observation group(rTMS group,n= 40)according to the random number table.Both the two groups were treated with conventional therapy and antidepressant drugs.The patients of observation group were additionally treated by rTMS.The cure rate and effective rate of two groups were compared,and the scores of Hamilton Depression Scale(HAMD-24),Self-rating Depression Scale(SDS) and Montgomerie Depression Scale(MARDS)were compared before and after treatment.ResultsClinical trial was completed in 36 patients in the observation group and 37 patients in the control group.All patients had no adverse reactions in the course of rTMS treatment.After treatment,the cure rate and effective rate of observation group were significantly higher than those of control group[63.9%(23/36)vs 37.8%(14/37),97.2%(35/36)vs 75.7%(28/37),P＜0.05 or P＜0.01].After treatment,the scores of HAMD,SDS,MARDS in observation group were significantly decreased,and the differences were statistically significant(P＜0.01).After treatment,the scores of HAMD,MARDS in control group were significantly lower than before treatment,and the difference was statistically significant(P＜0.01 or 0.05),but there was no significant difference in the SDS score before and after treatment(P＞0.05).There was no significant difference in HAMD,SDS and MARDS scores between the two groups before treatment.However,the scores of the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.01).ConclusionLow frequency rTMS combined with antidepressant drugs can significantly improve the depressive symptoms,and there was no obvious adverse reactions.

Repetitive transcranial magnetic stimulation;Stroke;Post-stroke depression(PSD);Curative effect

R743.3

A

1003—6350（2016）12—1963—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.022

2015-12-17)

陆强彬。E-mail：lqbemail@126.com