Roux-en-Y胃旁路术治疗不同体质指数2型糖尿病的疗效及其对患者糖脂代谢的影响

童艳兰，甄敬辉，张苗，周金强，李扬，王辉，刘增亮

（涿州市医院外科，河北 涿州 072750）

Roux-en-Y胃旁路术治疗不同体质指数2型糖尿病的疗效及其对患者糖脂代谢的影响

童艳兰，甄敬辉，张苗，周金强，李扬，王辉，刘增亮

（涿州市医院外科，河北 涿州 072750）

目的 探讨Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)治疗不同体质指数2型糖尿病的疗效及其对患者糖脂代谢的影响。方法选取2014年1月至2015年12月在涿州市医院外科接受Roux-en-Y胃旁路术治疗的2型糖尿病患者96例，根据体质量指数(BMI)不同分为高BMI组44例(BMI≥30.0 kg/m2)和低BMI组52例(BMI＜30.0 kg/m2)。分别在术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月检测两组患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹C肽(FC-P)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、体质量、腰围、BMI和用药情况，比较手术前后的各项指标。随访患者术后12个月的疗效及相关影响因素。结果高BMI组和低BMI组患者手术前，术后1个月、3个月、6个月及12个月的体质量、BMI、腰围的变化趋势比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；脂代谢分析显示，高BMI组和低BMI组患者手术前，术后1个月、3个月、6个月及12个月TC、TG、LDL-C、HDL-C的变化趋势比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；糖代谢分析显示，高BMI组和低BMI组患者手术前，术后1个月、3个月、6个月及12个月HbA1c、FC-P的变化趋势比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；高BMI组患者FPG水平术后3个月[(5.7±1.4)vs(7.0±1.8)]、6个月[(5.5±1.6)vs(6.7±2.1)]及12个月[(5.4±1.2)vs(6.7±1.6)]明显低于低BMI组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；高BMI组患者2 hPG水平术后1个月[(9.3±1.5)vs(10.8±1.7)]、3个月[(9.0±1.8)vs(10.2±1.4)]及6个月[(7.9±1.3)vs(8.7±1.1)]明显低于低BMI组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；高BMI组患者术后疗效为93.2%，与低BMI组的88.5%比较差异无统计学意义(P＞0.05)。单因素分析结果显示，术后1年缓解的相关影响因素为FPG、糖尿病病程及术前用药情况(P＜0.05)。结论Roux-en-Y胃旁路术对BMI≥30.0 kg/m2或BMI＜30.0 kg/m2的2型糖尿病患者均具有良好的疗效和安全性。术前空腹血糖水平低、病程短的2型糖尿病患者术后1年手术缓解率较好。

Roux-en-Y；胃旁路手术；2型糖尿病；体质指数；糖脂代谢

糖尿病是慢性进展性疾病，也是一种常见的内分泌疾病，其发病率及患病率呈逐年上升趋势，其中2型糖尿病占90%左右。近年来，动物实验及临床研究表明胃旁路术(Gastric bypass，GBP)不仅能改善自发性遗传性糖尿病大鼠的糖脂代谢[1-2]，而且能长期改善或治愈肥胖合并2型糖尿病患者及非肥胖2型糖尿病患者的高糖状态[3-4]。目前国内关于胃旁路手术对不同体质量指数(Body mass index，BMI)2型糖尿病疗效的临床随访研究鲜有报道，且缺乏严格的入组标准。本研究随访我院96例2型糖尿病患者的临床资料，探讨Roux-en-Y胃旁路术治疗不同体质指数2型糖尿病患者的疗效及对糖脂代谢的影响，以期为临床治疗及制定合理的手术择入标准提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年12月河北省涿州市医院接受Roux-en-Y胃旁路术治疗的2型糖尿病患者96例，其中男性58例，女性38例，年龄21～65岁，平均(42.85±10.16)岁。参考《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中体质量指数的分级标准将96例2型糖尿病患者分为高BMI组44例(BMI≥30.0 kg/m2)和低BMI组52例(BMI＜30.0 kg/m2)。纳入标准：符合T2DM美国糖尿病协会2007版糖尿病诊疗标准且病程1年以上；年龄16～65岁；糖尿病史＜15年；心、肺、肾、胃肠等器官功能无明确手术禁忌证。排除标准：确诊为1型糖尿病；合并严重糖尿病并发症；娠糖尿病或其他特殊糖尿病；智力障碍，行为不可控制；患者资料不全。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究所有患者术前均行手术风险评估，告知手术风险及术后可能发生的情况，并签署知情同意书。

1.2 手术方法 常规上腹部长约10 cm切口进腹腔，距Tretiz韧带70～110 cm切断空肠，于胃近端约1/3闭合胃；远端空肠与近端胃后壁吻合，距胃空肠吻合口60～90 cm行近端空肠-远端空肠端侧吻合，完成Rou-en-Y胃肠重建。根据患者BMI、胰岛素抵抗指数决定肠肠吻合及胃肠吻合空肠襻的长度。围手术期控制空腹血糖在8～10 mmol/L。

1.3 观察指标 所有患者于术前，术后1个月、3个月、6个月及12个月清晨空腹抽取静脉血，检测空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(Postprandial 2 h plasma glucose，2 hPG)、糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹C肽(Fasting C-peptide， FC-P)、总胆固醇(Total choiesterol，TC)、三酰甘油(Triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholestorol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholestorol，HDL-C)水平。

1.4 术后随访及疗效评价 参照《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》的疗效评价标准。完全缓解：术后患者可长期保持FPG＜7.0 mmol/L，2 hPG＜11.1 mmol/L，HbA1c＜6.5%，正常饮食且无需服用降糖药物；部分缓解：术后FPG、2 hPG、HbA1c下降，但未达到完全缓解标准，需要饮食调整；明显改善：术后糖化血红蛋白＜7.5%，用药量小于术前。无效：血糖、糖化血红蛋白与术前比较无明显改善，降糖药物种类和剂量与术前比较无明显减少。总有效率=完全缓解率+部分缓解率+明显改善率。通过住院、门诊和电话方式，于术后1个月、3个月、6个月及12个月随访患者体质量指数、腰围、血糖控制情况、用药情况、饮食情况及实验室检查指标等。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前、术后体质量情况比较 高BMI组和低BMI组患者手术前，术后1个月、3个月、6个月及12个月体质量、BMI、腰围比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术前、术后体质量情况比较(±s)

表1 两组患者术前、术后体质量情况比较(±s)

项目 时间 高BMI组(n=44)低BMI组(n=52)t值P值体质量(kg) BMI (kg/m2)腰围(cm)术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月94.5±14.6 81.7±9.2 73.4±8.6 66.3±7.8 64.2±7.5 36.2±4.3 31.2±3.1 29.1±2.8 26.2±2.9 25.6±2.7 108.6±15.1 94.8±11.9 89.6±9.1 83.2±6.8 80.9±6.6 72.4±9.1 65.6±8.5 63.3±8.6 62.8±8.0 62.5±8.2 27.6±2.5 24.2±2.2 23.3±2.1 22.3±2.1 22.0±2.1 89.8±9.3 82.3±7.6 79.1±6.8 77.3±6.1 77.9±6.3 1.758 1.306 1.44 0.872 0.693 2.116 1.637 1.412 1.126 1.039 2.315 1.861 1.534 1.327 0.813＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 两组患者术前、术后脂代谢指标比较 高BMI组和低BMI组患者手术前，术后1个月、3个月、6个月及12个月TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术前、术后脂代谢指标比较(±s)

表2 两组患者术前、术后脂代谢指标比较(±s)

项目 时间 高BMI组(n=44)低BMI组(n=52)t值P值TC (mmol/L) TG (mmol/L) LDL-C (mmol/L) HDL-C (mmol/L)术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月6.3±2 5.1±1.7 4.7±1.3 5.0±2.2 5.4±1.4 3.4±1.9 3.2±2.4 2.6±1.8 2.4±1.3 1.9±1.0 3.2±1.1 3.0±0.9 2.6±0.6 2.8±1.0 2.7±0.8 1.1±0.4 1.6±0.7 1.7±0.5 1.6±0.4 1.5±0.3 5.1±1.6 4.3±1.1 4.0±1.3 3.8±0.8 3.7±1.0 3.7±2.5 2.8±1.4 2.4±1.2 2.0±1.7 1.8±1.3 2.8±0.8 2.7±1.0 2.5±0.6 2.4±0.7 2.2±0.5 1.3±0.6 1.5±0.4 1.5±0.6 1.4±0.4 1.3±0.7 1.125 1.263 0.868 1.335 1.128 0.624 0.873 0.317 0.584 0.217 0.629 0.237 0.165 0.727 0.634 0.381 0.184 0.162 0.295 0.27＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 两组患者术前、术后糖代谢指标比较 高BMI组和低BMI组患者手术前，术后1个月、3个月、6个月及12个月糖化血红蛋白、空腹C肽比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。高BMI组术后3个月、6个月及12个月空腹血糖水平明显低于低BMI组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。高BMI组术后1个月、3个月及6个月2 hPG明显低于低BMI组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前、术后糖代谢指标比较(±s)

表3 两组患者术前、术后糖代谢指标比较(±s)

项目 时间 高BMI组(n=44)低BMI组(n=52)t值P值空腹血糖(mmol/L) 2 hPG (mmol/L) HbA1c (%) FC-P (mmol/L)术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月9.3±2.4 7.5±1.9 5.7±1.4 5.5±1.6 5.4±1.2 14.6±2.8 9.3±1.5 9.0±1.8 7.9±1.3 7.3±0.9 7.2±1.6 7.0±1.3 6.8±0.9 6.5±0.7 6.2±1.0 2.5±1.2 2.4±1.0 2.1±1.1 1.8±0.6 1.9±1.0 8.8±2.5 8.0±2.1 7.0±1.8 6.7±2.1 6.7±1.6 13.9±2.6 10.8±1.7 10.2±1.4 8.7±1.1 7.8±1.2 6.8±1.4 6.7±1.1 6.4±0.7 6.4±0.8 6.0±1.1 2.2±0.8 2.0±0.7 1.7±0.8 1.6±0.9 1.7±0.6 1.263 1.314 5.018 4.863 5.237 1.162 5.186 5.112 4.824 1.53 1.116 0.964 1.637 0.835 1.072 1.283 1.424 1.46 1.217 1.276＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 两组患者术后疗效比较 96例患者均顺利完成Roux-en-Y胃旁路术治疗，围术期无明显并发症发生。4例患者术后1年出现生活习惯不适应，频繁恶心、呕吐等梗阻表现；1例患者发生吻合口溃疡。高BMI组胃旁路术后1年完全缓解28例，部分缓解8例，明显改善5例，无效3例，总有效率为93.2%；低BMI组胃旁路术后1年完全缓解30例，部分缓解8例，明显改善8例，无效6例，总有效率为88.5%；两组疗效比较差异无统计学意义(χ2=0.625，P=0.429)。

2.5 影响患者术后1年疗效的单因素分析 单因素分析结果显示，影响患者术后1年疗效的因素为FPG、糖尿病病程及术前用药情况(P＜0.05)；而性别、年龄、2 hPG、FC-P、HbA1c、BMI和腰围与术后1年缓解无关(P＞0.05)，见表4。

表4 影响患者术后1年疗效的单因素分析

3 讨 论

Roux-en-Y胃旁路术是外科治疗2型糖尿病的最常用手术方式之一，其对糖尿病的治疗作用是欧美国家在肥胖症合并糖尿病患者的手术减重治疗中发现的，并且发现糖尿病的控制作用并不受体质量的影响[5]。国内外临床研究表明，Roux-en-Y胃旁路术治疗肥胖症型2型糖尿病具有较好的效果，2型糖尿病总体缓解率为80%～90%[6-7]。我国指南中建议对BMI＞27.5 kg/m2的患者进行手术，对BMI＜27.5 kg/m2的患者仍需谨慎考虑其安全性和疗效[8]。但越来越多的研究结果显示，Roux-en-Y胃旁路术对BMI＜30 kg/m2的2型糖尿病患者也有良好的疗效[9-10]。因此，Roux-en-Y胃旁路术对不同体质量指数的2型糖尿病患者的手术治疗效果以及合理的手术适应证仍值得探讨。

本研究结果显示，BMI≥30.0 kg/m2和BMI＜30.0 kg/m2的2型糖尿病患者手术前、术后1个月、3个月、6个月及12个月体质量、BMI、腰围、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c及FC-P的变化趋势比较差异均无统计学意义。BMI≥30.0 kg/m2的2型糖尿病患者术后3个月、6个月及12个月FPG水平明显低于BMI＜30.0 kg/m2的2型糖尿病患者，两者比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。BMI≥30.0 kg/m2的2型糖尿病患者术后1个月、3个月及6个月2 hPG明显低于BMI＜30.0 kg/m2的2型糖尿病患者，两者比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。上述结果表明Roux-en-Y胃旁路术能有效降低2型糖尿病患者血糖水平，且BMI≥30.0 kg/m2的2型糖尿病患者FPG及2 hPG控制效果较好。Camastra等[11]的研究显示，RYGB既能有效降低血糖，又能明显改善胰岛细胞功能，是相对比较理想的术式。Mggard-Gibbons等[12]的研究表明，术前不同的BMI范围产生的降糖效果不同，BMI≥30.0 kg/m2的2型糖尿病患者手术后降糖效果较BMI＜30.0 kg/m2患者明显。

目前关于Roux-en-Y胃旁路术治疗2型糖尿病的机制尚未阐明，多数学者认为RYGB术后胃肠道内分泌激素对糖代谢的调节作用是治疗糖尿病的关键。临床研究结果显示，Roux-en-Y胃旁路术对控制血糖、调节糖代谢、脂代谢的效果明显，治疗2型糖尿病总缓解率为80%～90%[7]。本研究结果显示，Roux-en-Y胃旁路术后高BMI组与低BMI组总有效率比较，差异无统计学意义，这与Rao等[13]的研究结果基本一致。Panunzi等[14]研究纳入了94篇文献，收集了1980-2013年共4 944例2型糖尿病手术患者，根据BMI＞35 kg/m2和BMI＜35 kg/m2分为两组，两组患者缓解率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。单因素分析显示，FPG、糖尿病病程及术前用药情况是影响疗效的相关因素，与陈亚峰等[15]的研究结果基本一致。

综上所述，Roux-en-Y胃旁路术对2型糖尿病的治疗是有效、可行的，在降低BMI的同时，也可使2型糖尿病患者的FPG、2 hPG、HbA1c、FC-P、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平呈不同程度的下降，但术前BMI≥30.0 kg/m2的患者较BMI＜30.0 kg/m2患者降糖效果更好。另外，FPG、糖尿病病程及术前用药情况是术后1年缓解的相关影响。因此，Roux-en-Y胃旁路术治疗同时综合分析其相关影响因素，有利于提高患者的疗效。

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Efficacy of Roux-en-Y gastric bypass in the treatment of type 2 diabetes mellitus with different body mass index and its effect on glucose and lipid metabolism.

TONG Yan-lan,ZHEN Jing-hui,ZHANG Miao,ZHOU Jin-qiang,LI Yang,WANG Hui,LIU Zeng-liang.Department of Surgery,Hospital of Zhuozhou City,Zhuozhou 072750,Hebei,CHINA

Objective To investigate the efficacy of Roux-en-Y gastric bypass(RYGB)in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus with different body mass index and its effect on glucose and lipid metabolism.MethodsNinety-six patients with type 2 diabetes mellitus who underwent RYGB in Department of Surgery in Hospital of Zhuozhou City were selected from January 2014 to December 2015.According to body mass index(BMI),the patients were divided into high BMI group of 44 cases(BMI≥30.0 kg/m2)and low BMI group of 52 cases(BMI＜30.0 kg/m2).The 2 h postprandial blood glucose(2 hPG),hemoglobin A1c(HbA1c),fasting C peptide(FC-P),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)levels,body mass,waist circumference,BMI,drug use situation were detected and compared in two groups at preoperative and postoperative 1 month,3 months,6 months,12 months,respectively.The patients were followed up for 12 months after operation for efficacy and related influencing factors.ResultsThe high BMI group and low BMI group had no significant differences in the change trend of body mass,waist circumference,BMI before surgery,and at postoperative 1 month,3 months,6 months and 12 months(P＞0.05).Lipid metabolism analysis showed that high BMI group and low BMI group had no significant difference in the change trend of TC,TG,LDL-C,HDL-C before surgery,and at postoperative 1 month, 3 months,6 months and 12 months(P＞0.05).Glucose metabolism analysis showed that high BMI group and low BMI group had no significant differences in the change trend of HbA1c,FC-P before surgery,and at postoperative 1 month,3 months,6 months and 12 months(P＞0.05).The FPG levels of patients in high BMI group were significantly lower than those in low BMI group at postoperative 3 months,6 months and 12 months[(5.7±1.4)vs(7.0±1.8),(5.5±1.6)vs(6.7±2.1), (5.4±1.2)vs(6.7±1.6),P＜0.05].The 2 hPG levels of patients in high BMI group for postoperative month,3 months and 6 months were significantly lower than those in low BMI group[(9.3±1.5)vs(10.8±1.7),(9.0±1.8)vs(10.2±1.4),(7.9±1.3)vs (8.7±1.1),P＜0.05].The postoperative efficacy of high BMI group and low BMI group were 93.2%and 88.5%respectively,and there were no significant differences between the two groups(P＞0.05).Single factor analysis showed that the re-lated factors of remission 1 year after surgery were fasting blood glucose levels,diabetes duration and preoperative medication(P＜0.05).ConclusionRoux-en-Y gastric bypass has good efficacy and safety for patients of type 2 diabetes mellitus with BMI≥30.0 kg/m2or BMI＜30.0 kg/m2,and the 1-year remission rate of patients with lower FPG before surgery and shorter diseases course is better.

Roux-en-Y;Gastric bypass;Type 2 Diabetes mellitus;Body mass index(BMI);Glucose and lipid metabolism

R587.1

A

1003—6350（2016）12—1956—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.020

2016-03-31)

河北省保定市科学计划与发展指导计划项目（编号：14ZF089）

童艳兰。E-mail：84501227@qq.com