肝门胆管癌的外科争议及围肝门切除

赵帅，王许安，刘颖斌



·文献综述·

肝门胆管癌的外科争议及围肝门切除

赵帅，王许安，刘颖斌

（上海交通大学医学院附属新华医院 普外科/上海交通大学医学院 胆道疾病研究所，上海 200092）

［摘 要］肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）发生率约占肝外胆道肿瘤的2/3、肝胆肿瘤的10%。因其位置隐蔽，经常直到患者出现黄疸或者明显腹痛等临床症状时，才能得到诊断。由于HC所处的肝门处解剖位置复杂，且致死率非常高，所以患者的总体生存率非常低。外科切除依旧是根治HC的唯一方式。在HC外科治疗方面，目前还存在许多争议，新的争议点也在不断出现，包括最近出现的联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是否可以取代经皮肝穿刺门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）。我们回顾并分析了术前是否行胆汁引流以及如何引流、如何增加剩余肝脏体积、如何确定手术切除范围等争议点。回顾这些年HC手术方式的变化，我们也在思考，如何在达到R0切除的基础上，合理减少肝脏损伤。因此，我们尝试探索围肝门切除在HC的应用价值，并试图阐述其适用范围。

［关键词］肝门胆管癌；外科进展；手术；联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术

肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）发生率约占肝外胆道肿瘤的2/3［1-2］，肝胆肿瘤的10%［3］。因其位置隐蔽，经常直到患者出现黄疸或者明显腹痛等临床症状时，才能得到诊断。由于HC致死率高，其所处的肝门处解剖位置复杂，且目前除了手术切除外，仍没有非常有效的辅助治疗方案，所以患者的总体生存率非常低［2］。近几十年来，在术前诊断、术前处理、手术方式、围手术期护理方面的认识与理解的提高，让HC患者的预后得到了一定程度的改善［4］，但HC患者的总体预后仍非常差。本文就近年在HC外科策略方面的争议进行了回顾，同时总结并提出了狭义和广义肝门胆管癌的围肝门切除的概念，旨在优化HC的外科治疗，改善患者预后。

1 术前准备的争议

1.1 术前是否行胆汁引流以及如何引流

由于HC的发生位置，黄疸是其最常见的症状之一，甚至有些患者直至出现中重度黄疸才就诊，黄疸最常见的手术并发症是肝功能衰竭，因此是否需要在术前行减黄处理，改善肝功能，一直是外科医生讨论的焦点，至今尚未形成统一的具体的指导意见。反对引流的声音主要集中在西方，近年他们有随机对照研究，术前行经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）并不能改善患者术后生存率，反而容易引起胆漏和术后并发症，是没有益处的［5-6］。而支持术前减黄的观点认为，这些研究的设计中未进行分层处理，应该对于不同程度的黄疸进行分层随机对照研究，这样的观点主要以日本、中国为代表。最能代表我国对于减黄的观点如黄志强［7］认为，对于术前总胆红素≥400 μmol/L的患者，应行减黄处理，2～3周后再行手术；田伏洲等［8］总结了临床经验，建立了一个公式：减黄指标=年龄（岁）×3+ TBil（μmol/L），若指标大于450，则进行减黄。

对于支持术前引流的一方，行何种引流方式又成为了一个争论点。目前常用的胆道引流方式有经皮肝穿刺胆管引流、内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary biliary drainage，ENBD）以及内镜下胆道支架置入。不同的引流方式有各自的缺点：PTBD容易引起胆道感染、导管移位、胆道出血、胆汁性腹膜炎、肝脓肿、肿瘤细胞播散等问题；ENBD容易引起患者不适感、导管移位以及导管感染，但是对患者相对损伤小，且不容易引起肿瘤细胞播散［9］，内镜下胆道支架置入容易发生支架移位，且费用较高。Kawakami H等［10］通过回顾性分析，发现ENBD在这三者中是最有利的。但行ENBD时，同时行括约肌切开术会增加操作后并发症，因此不建议施行［11］。Paik WH等通过回顾分析，认为ENBD损伤及肿瘤细胞播散的可能性低，应该作为首选方式，但是有效性差于PTBD，在部分进展期HC患者中可选择PTBD［12］。也有一些学者在ENBD失败后行超声引导下胆道引流，认为该方式的损伤要小于ENBD［13-14］。

对于术前是否要减黄，以及如何减黄，我们也在研究，就目前对我们自己医院的病例分析后，我们认为，对于术前重度黄疸（总胆红素≥340 μmol/L），且预计术中可能会进行大量肝叶切除时，应行术前胆管引流减黄至少2周后再行手术，引流方式首选ENBD；而术前轻中度黄疸，或虽重度黄疸，但是由于肿瘤压迫或阻塞胆总管引起，术中预计不会切除大量

肝叶的患者，则暂不建议不应行术前胆管引流，以减少术后胆漏及术后并发症的发生。

1.2 如何增加剩余肝脏体积

对于肝功能损伤严重，一期切除有极大肝衰竭风险的患者，需要在术前增加肝脏体积，在联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）出现之前，经皮肝穿刺门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）是最为有效、安全的措施之一。PVE最早由Kinoshita H等［15］于1986年报道。之后Sakuhara等［16］在143例行肝叶切除患者中行PVE，发现残余肝明显代偿肥大，减少了术后肝衰竭的发生。Kotenko OG等［17］进一步研究得出结论，行PVE可以使检查肝体积（checking hepatic volume，CHHV）提高30%，有效提高HC患者的切除率。Higuchi R等［18］在一项包含836例HC患者的系统性回顾分析中发现，各医疗机构普遍使用预计残余肝百分比（percent of future remnant liver，%FRL）＜40%作为实施门静脉栓塞的标准，实施PVE的HC患者的%FRL可以提高33%。美国肝胆胰协会（American Hepato-Pancreato-Biliary Association，AHPBA）最近一项专家共识认为，术前门静脉栓塞可以提高HC患者术后肝残余量，是一种安全有效的方式，特别是对于%FRL＜30%的患者［19］。但PVE的缺点是增加剩余肝脏体积慢，一般至少需要2周时间，增加的肝脏体积少，而且并非百分百有效，容易使患者失去根治性手术的机会。

ALPPS最早由Hans Schlitt意外开展［20］，随后迅速在国际上引起了巨大争议。ALPPS优点很多，最大的优点在于可以迅速、大量增加剩余肝脏体积，短期内将不能切除的肝组织变为可切除，有报道显示，ALPPS可使肝脏七天内増生74%～87%［21］。因此，ALPPS诞生后便得到了国际上很多外科医生的支持。但是，ALPPS也有其非常明显的缺点，术后病死率和并发症发生率都非常高［22-23］，因此也有大量的外科医生反对ALPPS。传统的ALPPS手术分为两步：第一步，切除肝外区肿瘤，结扎右门静脉，在镰状韧带右缘离断肝脏实质，切除胆囊，通过胆囊管行胆道造影检查肝断面胆汁漏；第二步，待肝脏增生后，二次手术切断右肝蒂后进行扩大右半肝切除。ALPPS诞生后，国内外许多外科医生对其进行了改进，以降低术后病死率和并发症发生率，刘允怡等总结了11种目前出现的ALPPS改进［24］，总的来说，现在ALPPS的改进趋势是，从两步开腹手术向第一步微创，第二步开腹，甚至两步微创转变，以降低患者术后死亡率和并发症发生率。虽然ALPPS在肝门胆管癌中的应用还比较少，亦存在非常大的争议，但是我们应该看到ALPPS有取代PVE，成为增加剩余肝脏体积首选方式的可能。

2 手术方式的争议

肝门胆管癌目前的手术方案主要依据Bismuth分型来制定切除范围，我们仔细回顾文献，尚未有充分的客观临床研究来证实目前手术策略的正确性。很多手术策略还不够完善，需要进一步调整。普遍观点认为HC应行扩大性手术，由于HC常常沿胆道系统转移，能否做到R0切除对于患者的预后具有非常重要的影响。现在普遍的手术原则是：整块肝外胆道切除附加肝叶切除，肝门部血管骨骼化，广泛切除肝十二指肠韧带上脂肪组织、神经，扩大淋巴结清扫。争议点在于不同患者术中肝叶的切除范围。

依据Bismuth分型的主流手术方案是：Bismuth I型：行汇合部切除，左右胆管空肠Roux-Y吻合术；Bismuth I I型、I I Ia、IV型，须附加右三叶切除，如有尾状叶浸润，还须行尾状叶联合切除；Bismuth I I Ib型常须行左半肝切除。也有不同的观点，Unno M等［25］在125例HC患者中分别采用了左半肝切除、左三叶切除、右半肝切除、右三叶切除4种术式，认为对于HC患者，为了达到R0切除，4种肝切除术式是可以接受且安全的。对于重度黄疸患者，Wang S等［26］认为半肝切除术术后并发症和手术风险的发生会因黄疸而增加，提出了“哑铃状”切除的术式，通过增加术后残余肝来改善患者预后，术式包括肝外胆管，肝I段，IVb段和右肝蒂上方部分V段的切除。考虑到尾状叶的解剖位置，很多学者建议常规行尾状叶切除，Mizumoto R等［27］报道尾状叶常有镜下转移灶，行尾状叶切除有利于改善患者预后。对于胆管癌侵及十二指肠乳头或者胰头的患者，须同时行胰十二指肠切除术。Matsumoto等［28］报道，为了达到根治性切除的目的，在特定的患者中可以同时行胆管切除，肝右三叶切除，尾状叶切除，胰十二指肠切除。但也有研究认为，联合尾状叶切除会增加手术风险，I I Ia、I I Ib型患者才应该联合尾状叶切除［29］。我们认为，尾状叶胆管开口众多，且开口往往与胆总管接近，因此在I I、I I I、IV型肝门胆管癌患者中，应普遍行联合尾状叶切除的术式，以提高患者预后。

对于HC行肝移植术，国内外研究普遍认为，肝移植术与根治性肝切除手术的预后相当［30-31］，但考虑到行肝移植术的HC患者往往已无法进行根治性肝切除术，行肝移植术的患者病情要差于行根治性切除术的患者，因此不能简单认为肝移植术与根治性肝切除术治疗效果相当，可以行肝移植术的患者应该优先选择肝移植术，现今制约肝移植术发展的最大问题依旧是肝源严重不足。对于HC患者是否可以行腹腔镜手术，目前国内外学者普遍持谨慎态度，由于HC根治术需要进行肝门淋巴结清扫，联合肝叶切除，行胆道重建等复杂的手术操作，腹腔镜下难度很大。Lee W等［32］进行了5例腹腔镜下HC手术，平均手术时间达610 min，4例患者达到了R0切除，术后仅有1例患者发生了胆漏且自愈。

3 肝门胆管癌围肝门切除

回顾这些年HC手术方式的变化，我们也在思考，如何在达到R0切除的基础上，合理减少肝脏损伤。因此，我们尝试探索围肝门切除在HC的应用价值，并试图阐述其适用范围。

3.1 肝门胆管癌围肝门切除的定义

通常说的肝门是指第一肝门，是形如“H”的横沟，即肝动脉、肝总管、门静脉进出肝的通道，肝门前方为肝方叶，后方为尾状叶，左右侧为左右肝门，下方为胆囊管及胆囊。围肝门部是指第一肝门附近的区域，在解剖学上没有明确的概念和精确的范围，但其在肝胆外科手术中具有重要地位，特别是肝门胆管癌手术的核心区域［33］。黄志强根据肝胆外科发展的趋势和需要，首先提出了围肝门外科的概念，认为此概念的提出在胆道外科腹腔镜时代、肝门胆管癌的外科治疗、肝尾状叶的手术、围绕着肝门的肝脏手术，以及高位胆管伤、胆管狭窄、肝移植中具有重要意义［34］。尾状叶由于具有双侧血供和双侧的胆管引流，且回流静脉众多，并直接汇入下腔静脉，引流胆管众多，并可引流至左右肝管，因此在围肝门手术中具有重要地位，也应包括入围肝门外科的范围。

综合国内外目前对HC的手术共识，我们把肝门胆管癌围肝门切除定义为狭义的围肝门切除和广义的围肝门切除。狭义围肝门切除的手术范围包括：肝门区胆管（包括左右肝管肝外部至左右肝管汇合部以下2 cm、胆囊及胆囊管）及其伴行的血管，淋巴管、神经、脂肪组织。广义围肝门切除在狭义的基础上，还包括：肝尾状叶及其胆管。这样的范围可以同时兼顾适用围肝门切除时的手术根治性，又不至于过分扩大手术范围。

3.2 肝门胆管癌围肝门切除的应用

当前HC的分型普遍采用Bismuth分型：位于左右肝管汇合部以下的I型，累及汇合部的I I型，累及一侧次级胆管的I I I型（又分为累及右侧肝管的I I Ia型和累及左侧肝管的I I Ib型）以及累及双侧次级胆管的IV型［35］。虽然国内外目前并没有对肝门胆管癌围肝门切除手术的明确定义，但在肝门胆管癌外科手术中，围肝门切除已有广泛的应用。周宁新等［36］在1993-2004年间进行的198例肝门胆管癌手术切除中，进行肝门部胆管切除的124例，进行肝门部胆管切除联合尾状叶切除2例。可以分别归纳为采用狭义围肝门切除术和广义围肝门切除术。李波等［37］在3例I型、2例I I型、5例I I I型HC手术中，Wang Y等［38］在18例I型、40例I I型HC患者手术中，亦有采用围肝门切除的术式。李风等［39］的2 280例HC荟萃分析中，在821例描述切除术式的病例中，也有采用狭义和广义围肝门切除的术式。在国外，Nagino M等［40］在574例肝门胆管癌手术切除中，Higuchi R等［41］在239例HC患者回顾性分析中，以及Regimbeau JM等［42］在331例HC患者回顾分析中亦有多例使用了围肝门切除的术式。

虽然围肝门切除的术式在HC外科手术中已有大量的使用，但是对于什么样的患者可以行围肝门切除，可以行狭义还是广义的围肝门切除，术者往往没有统一的认识。有些术者在I型HC患者中亦会行联合尾状叶切除的围肝门切除术式，而有些术者在I I型HC患者中亦仅仅行左右肝管汇合部切除的围肝门切除术式。国际上也有一些学者认为不管哪一型HC，都应该行联合肝叶切除的术式，例如，Hirano S等［43］认为，由于解剖学关系，HC容易侵袭至右肝管，故在I型、I I型肝门胆管癌病例中，普遍采用肝右叶切除有助于实现整块切除和R0切除。由此可见，目前对于HC患者应该行何种术式并没有一个被广泛接受的标准。而且，由于手术方式的争议，导致不同医疗结构HC的切除率差异非常大，Ito F等［44］在HC的系统性回顾中发现，25个医疗结构的HC切除率为28%～95%，阴性切缘率为14%～95%。在过去的数十年里，由于外科技术的发展，HC患者的预后得到了明显的改善［45-46］，外科手术是HC患者根治的唯一选择，因此规范HC患者手术术式的选择，有利于提高HC患者的切除率，改善患者的预后。

3.3 肝门胆管癌围肝门切除手术适用范围的划定

我们把HC围肝门切除的适用范围定为：I型HC患者适用狭义的围肝门切除，I I型HC患者适用广义的围肝门切除。而I I I型和IV型肝门胆管癌由于已经侵犯次级胆管，往往需要联合肝左叶或肝右叶切除，因此不能适用围肝门切除。狭义围肝门切除可以在腹腔镜下进行手术，广义围肝门切除涉及到尾状叶切除，使用腹腔镜手术难度较大。

3.3.1 围肝门切除中为何应该包括尾状叶切除：Mizumoto R等［27］报道，尾状叶部分胆管引流至左右肝管，有时引流部位距左右肝管汇合部非常近，HC常会镜下转移至尾状叶。这种解剖学关系也被很多报道证实，在这些报道中，HC患者有40%～98%会有尾状叶受累［47-48］。有学者报道，联合尾状叶切除可以减少HC复发，以及提高患者预后［49-50］。因此，我们建议在广义的围肝门切除术式中应包括尾状叶及其胆管的切除。

3.3.2 围肝门切除与联合肝叶切除：在过去的30年里，肝叶切除在HC患者中应用越来越多，联合肝叶切除有利于提高阴性切缘率，并提高患者预后。但联合肝叶切除是否有利于I型和I I型HC患者尚有很大的争议。Ikeyama T等［51］报道在54 例I型和I I型HC患者中行联合肝右叶切除的术式，可以使患者受益。而Jang JY等［52］报道，在I型和I I型HC患者中行联合肝叶切除的术式和单独切除胆管的术式对患者预后并没有显著差异。一些学者发现，部分尾状叶胆管开口与S4b段（肝4段下段）胆管开口距离较近，浸润尾状叶的肝门部胆管癌可能累及S4b，据此部分国外学者在I I型肝门胆管癌手术中同时行S4b切除［53-54］。但目前并没有证据表明I I型HC患者行S4b切除可使患者受益，且临床上I I型HC行左肝叶切除的病例较少。因此我们认为目前I I型肝门胆管癌仍适合行广义围肝门切除，而不应随意扩大手术范围，联合肝叶切除的术式应该在有更多的临床随机对照试验证据后再决定是否常规施行。

4 总结

最近一些年在HC外科治疗方面的进展让患者的切除率和预后得到了一定程度的提高，但目前HC外科治疗仍面临着术前术中争议点多，不同医学中心手术切除率参差不齐，患者术后生存率低等问题。我们回顾了HC外科治疗中的一些争议点，总结并提出了肝门胆管癌的围肝门切除范围及适用范围，旨在简化部分肝门胆管癌的手术方式判断，提高HC手术切除率，改善患者预后。

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（本文编辑：鲁翠涛）

［中图分类号］R735.8

［文献标识码］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.026

［收稿日期］2015-10-26

［第一作者简介］赵帅（1990-），男，山西忻州人，在读博士。

［通讯作者简介］刘颖斌（1965-），教授，博士生导师，主任医师，E-mail：laoniulyb@163.com。