呼吸内科住院患者护理高危风险预控制体系的构建研究

袁钻云 张欣选 王雅娴

呼吸内科住院患者护理高危风险预控制体系的构建研究

袁钻云 张欣选 王雅娴

目的:构建呼吸内科专科护理高风险预控制体系，旨在降低护理不良事件发生率，规避呼吸内科住院患者护理高危风险。方法:运用科学的风险筛查工具甄别专科高危病种、高危药品、高危意外损伤人群、高危护理技术，构建专科危机值，形成风险评估体系;划定风险等级并予以相应的风险分级管理。结果:实施2年来科室不良事件发生率由平均10例/年降为平均3例/年，护理服务满意率由92.1%提升到97.3%，护理安全目标达标率由90.3%提升到95.2%。结论:护理高风险预控制体系能够有效规避呼吸内科住院患者护理高风险，实现患者安全管理目标。关键词呼吸内科;护理高风险;预控制

护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均可能直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切不安全的事件［1］。护理风险的发生难以避免，但建立高危风险评估制度、甄别专科患者护理高危风险、实施高危风险管理，则能降低护理风险，从而降低护理不良事件发生率，保障患者安全［2］。前瞻性护理质量管理是使患者得到安全护理、有效提高护理质量的科学管理理念［3］。2015年我科室以前瞻性护理质量管理为理念，运用护理高危风险评估系统及风险分级管理系统，构建了呼吸内科住院患者护理高危风险预控制体系，有效规避住院患者护理高风险，降低不良事件发生率，现报道如下。

1 构建过程

呼吸系统疾病以老年患者居多，老年患者耐受性差、病情变化快而不易察觉，因此呼吸内科的护理工作存在较高的风险［4］。甄别护理工作中的高危风险，即对存在的和潜在的各种护理风险进行系统归类，并分析产生风险事件的过程，是护理风险管理的关键。我科室回顾性总结、分析、梳理以往护理不良事件发生的规律及在不良事件发生前观测到的可能性的前兆，设计了“呼吸内科住院患者护理高危风险筛查表”，并对筛查结果进行分级，施行风险分级管理，形成了系统、科学、实用、有效的护理高危风险预控制体系。

1.1 护理高危风险评估系统构建护理高危风险评估系统由“呼吸内科住院患者护理高危风险筛查表”及风险分级标准构成。筛查表包括高危病种、高危意外损伤人群、高危药品使用、高危护理技术实施、专科危机值5个评估项目，其中高危病种、高危意外损伤人群在入院后24 h内完成首次评估，病情变化时随时评估;高危药品使用、高危护理技术实施、专科危机值在患者治疗、护理、病情变化时随时评估。筛查表以简化表格形式替代护士观察结果的大量描述，评估护士只需在阳性评估结果前打“√”即可。经过反复的临床实践研究，我们将护理高风险筛查结果进行等级划分以便更好的进行预控制:护理高风险Ⅰ预警(评估结果1项阳性);护理高风险Ⅱ预警(评估结果2～3项阳性);护理高风险Ⅲ预警(评估结果4项及以上阳性，如出现危机值评估阳性立即进入Ⅲ预警)。

1.1.1 运用二八定律，甄别呼吸内科常见高危病种、高危药品二八定律也叫巴莱多定律，是由意大利经济学家巴莱多提出。二八定律认为任何一组事物中最重要部分只占整体的20%，其余80%尽管占多数却是次要的［5］。结合科室实际工作情况，利用“头脑风暴法”详尽列出呼吸内科常见高危病种、高危药品，采用Likert 4级计分法(4=非常高危，3=高危，2=一般高危，1=非高危)，邀请东莞市10名呼吸内科诊疗专家，10名呼吸内科护理专家对每项高危病种及高危药品进行打分。累计每项得分结果，并按从高分到低分顺序依次排列，根据二八定律最终确定呼吸内科常见高危病种为:(1)引起大咯血的呼吸系统疾病或检查。患者诊断为支气管扩张、肺结核、支气管肿瘤、肺栓塞，且咯血≥100 ml/d、支气管镜检查或肺穿刺活检术后24 h内。(2)常见引起肺的呼吸功能障碍的呼吸系统疾病。重症肺炎如H1N1、急性呼吸窘迫综合征、肺性脑病、慢性阻塞性肺疾病、气胸、胸腔积液、哮喘、肿瘤。如患者诊断在以上所列诊断中，则患者该项评估结果为阳性。高危药品:(1)血管活性药(硝普钠、多巴胺、硝酸甘油)。(2)平喘药(氨茶碱)。(3)洋地黄类药物(地高辛)。(4)呼吸兴奋剂(尼可刹米)。如患者在治疗过程中使用以上所列药物中任意一种，则该项评估结果为阳性。

1.1.2 运用科学护理评估工具，甄别高危意外损伤人群我科所有入院患者均在24 h内完成Braden压疮风险评估、MORSE跌倒风险评估、改良Autar DVT风险评估、SSA吞咽功能评估。对于Braden≤14分、MORSE＞45分、DVT≥11分、SSA吞咽评估阳性，符合任意1项的患者均属高危意外损伤人群，该项评估结果为阳性。

1.1.3 运用六西格玛失效管理模式，甄别高危护理技术失效模式与效应分析是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别1个程序或设计出现故障的方式和原因，并为改善故障提供建议和制定措施，是持续的质量改善过程［6］。回顾性的分析并列出我科2012～2014年发生的与护理技术相关的不良事件，应用六西格玛失效管理模式计算各项护理技术的高风险数。六西格玛失效管理模式中影响严重性(S)、失效模式出现频率(0)、探测失效模式水平(D)的等级为1～10分，等级分的赋值由科室中级及以上职称医护人员根据自身临床经验给予评分，各项取其平均值。按照公式事先风险数(RPN)=(S)×(O)×(D)计算出风险数。根据二八定律确定呼吸内科护理高风险技术为:(1)人工呼吸道的管理。(2)机械通气的管理。(3)胸腔闭式引流管的护理。如患者接受以上任意一项护理技术，则该项评估结果为阳性。1.1.4建立专科护理危急值国内外学者认为，患者危机情况的发生往往存在“预警信号”，在事件发生前的数小时内可以在临床上观察到呼吸、意识、心率、血压、血氧饱和度等生理指标的改变［7］。以此理论为基础，结合呼吸内科专科生理指标，查阅大量中外文献报道，运用德尔菲法经过三轮专家函询，我们最终构建了呼吸内科护理危急值。(1)大咯血导致窒息患者危急值。吸气时出现三凹征，脉搏＞120次/min，血压＜90/50 mmHg，动脉血氧饱和(SaO2)＜90%，咯血量＞50 ml/次。(2)肺性脑病、COPD患者危急值。血气分析结果显示:PaO2＜60 mmHg，同时伴有PaCO2＞60 mmHg;pH＜7.36;血压＞140/90 mmHg;呼吸＞24次/min或呼吸＜10次/min。(3)急性呼吸衰竭患者危急值。患者吸气时出现三凹征;球结膜充血水肿I度;SaO2＜90%，血压＞140/90 mmHg;脉搏＞120次/min;血气分析结果PaO2＜60 mmHg，或PaO2＞60 mmHg，同时伴有PaCO2＞50 mmHg。(4)气胸、胸腔积液患者危急值。肺压缩≥50%或急性肺压缩≥20%;呼吸≥24次/min，脉搏＞120次/min;血压＜80/ 50 mmHg;SaO2＜90%。(5)肺栓塞患者危急值。呼吸40～50次/min;脉搏＞120次/min;血压＜80/50 mmHg;SaO2＜90%;PaO2＜40 mmHg。每组生理指标中如出现3项及以上，则表示患者该项危急值评估结果为阳性。

1.2 护理高危风险分级管理系统

1.2.1 高危风险分级管理制度(1)制定科室高危病种护理临床路径、高危药品使用及不良反应观察指引、危急值识别及上报流程、严格执行高危护理技术准入标准。(2)全员参与护理风险制度、指引培训，强化风险管理意识，按层级全员考核达标。

1.2.2 高危风险分级管理落实(1)三元色风险警示标志。护理工作中红、黄、绿三元色标识的警示与公共应用中的红色禁止、黄色禁告、绿色通行相似［8］。我们经三元色警示管理理念引入科室信息化管理系统中，患者床头警示牌随患者风险评估等级改变而更改，如Ⅲ预警显示红色，当护士进入病房或交接班过程中看见红色警示牌，就会自觉将该患者纳入重点观察对象，强化护士对该患者的护理风险管理落实。(2)护理风险管理垂直模式。由管床责任护士-护理组长-护士长-护理部对护理高风险患者施行垂直管理，根据风险等级逐级上报，有效的进行自控及互控，动态评估、质控、管理全过程。护理高风险Ⅰ预警:管床责任护士报告护理组长，护理组长对评估结果复评，确定评估结果后根据患者病情开具护嘱，管床责任护士落实护嘱，并书写护理组长查房记录。护理高风险Ⅱ预警:护理组长复评确定评估结果后报告护士长，护士长进行专科体查、综合评估后开具护嘱，管床责任护士落实护嘱，并书写护士长查房记录。护理高风险Ⅲ预警:护士长复评、确定评估结果后以书面形式上报护理部，护理部派专人督导，并对督导过程及结果备案。(3)构建专科高危患者护理安全路径。护理高风险Ⅰ、Ⅱ预警的患者纳入护理安全路径，依据路径指引进行动态的评估、干预。护理高风险Ⅲ预警在护理安全路径的基础上对可能出现的风险问题进行失效模式分析，根据各个环节中可能出现“意外”的干预措施进行设计，并进行应急处理模拟演练。(4)强化三级护理查房在护理风险管理中的作用。对护理风险评估Ⅱ、Ⅲ预警的患者在24 h内开展三级护理查房，并对高危项目进行专项安全管理落实。

2 效果

我科实施住院患者护理高风险预控制体系进行管理后，不良事件发生率由平均10例/年降为平均3例/年;护理服务满意率由92.1%提升到97.3%;护理安全目标达标率由90.3%提升到95.2%。

3 讨论

呼吸系统疾病具有诊断多、病情变化快、临床表现复杂的特点，呼吸内科的护理工作细琐、繁重、风险性高，以上特点决定呼吸内科护理高危风险管理必须重视评估体系的构建，对高风险的关键人群、关键环节进行系统评估、前瞻分析、动态质控、个性干预。专科护理风险管理由基础风险管理指标及专科风险管理指标构成，对于基础风险管理指标如压疮、跌倒、DVT等我们沿用传统的、得到临床一致认可的评估模式及风险评价标准;对专科风险管理指标我们运用科学的风险筛查工具甄别专科高危病种、高危药品、高危护理技术，牢牢抓住护理高危风险发生的关键点;并将临床中常见的、易于观察的生理指标进行总结、量化制定专科护理危急值。我们将以上评估项目进行综合风险等级评价，经过反复的临床实践研究最终确定了护理高风险Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级预警，完成了风险管理中的风险辨识及风险评价。

每一位患者在住院期间都存在潜在的护理风险，而护理风险的发生是不可避免的［9］。目前国内医疗资源紧张，护理工作量大，护士人力不足，因此，我们不可能对全部住院患者实施不间断、无缝隙的护理安全质量管理。但是通过简化的评估表我们能够做到对全部入科患者进行动态评估筛查，根据筛查结果进行风险等级划分，依据不同的等级投入不同的护理人力资源，在不增加护理人力成本的前提下将住院患者的护理风险降到最低。

吴茜等［10］构建了住院患者护理高风险预警预控制系统，对全院住院患者进行护理风险筛查及预控制，该系统能够对共性的护理风险进行有效的规避，但是未涉及专科护理风险评估及干预。本次研究中我们从专科角度出发，纳入专科护理风险评价指标，从共性、专科两个层面对护理风险进行规避，能够有效地降低护理不良事件发生率，对其他专科的护理风险质量管理提供了可借鉴性的经验。

［1］陈花锦.心血管内科重症患者的护理风险管理［J］.护士进修杂志，2013，28(13):1203-1204.

［2］张莉，彭刚艺.病人安全高风险评估及护理管理［M］.上海:第二军医大学出版社，2013:4.

［3］陈莲芳，朱彩兰，谢美禅.前瞻性护理质量管理模式对MICU病房护理质量指标的影响［J］.护理实践与研究，2014，11(1):87-88.

［4］吴小玲，樊贯湘.呼吸内科护理手册［M］.北京:科学出版社，2011:98.

［5］葛云霞.二八定律在ICU护理管理中的应用［J］.中华护理教育，2010，7(5):239-240.

［6］梁娟，张婷，刘玲.失效模式和效益分析在脑卒中患者护理风险管理中的应用［J］.护理实践与研究，2015，12(9): 14-16.

［7］Perea Y，Ranasinghe P，Adikare AM，et al.The value of the modified early warning score and biochemical parameters as preditors of patient outcome in acute medical admission:a prospective study［J］. Acute Med，2011，10(3):126-128.

［8］吴佩.护理安全等级标识卡在神精科风险管理中的应用［J］.护理实践与研究，2016，13(1):118-119.

［9］姚红英.老年住院患者护理风险与管理对策［J］.上海护理，2011，11(2):82-85.

［10］吴茜，龚美芳，孙晓，等.住院患者护理高风险预警预控制体系构建与运作［J］.护理学报，2015，22(1):16-20.

2016-08-18)

(本文编辑崔兰英)

523945东莞市广东医科大学附属厚街医院呼吸内科

袁钻云:女，大专，主管护师

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．039