1例应用体外膜肺氧合救治人感染H7N9禽流感重症肺炎患者的护理

佟娜

1例应用体外膜肺氧合救治人感染H7N9禽流感重症肺炎患者的护理

佟娜

H7N9型禽流感是禽流感的一种亚型。人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。人感染H7N9潜伏期一般为7 d左右，临床表现一般为流感样症状，如发热、咳嗽、咳痰、伴有头痛、肌肉酸痛等。重症患者发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39°以上，出现呼吸困难，可迅速进展出现急性呼吸窘迫综合征、休克、意识障碍等。体外膜肺氧合(ECMO)技术是一种持续体外生命支持疗法，其核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间［1］。2016年6月13日，我院感染科负压病房利用ECMO技术及精心的护理救治1例人感染H7N9禽流感重症肺炎患者，现将护理报道如下。

1 病例介绍

患者，女，67岁，因确诊感染H7N9于2016年6月13日由外院转入我院感染科。转入时患者保留经口气管插管接呼吸机辅助通气治疗，但患者肺部渗出性病变进行性加重，氧合指数降至40%左右。经专家会诊后决定行ECMO治疗，予右股静脉及右颈内静脉置管后行V-V模式转流。ECMO转流期间以咪达唑仑、枸橼酸舒芬太尼联合使用持续镇静镇痛，采取肝素抗凝。入院后给予患者留置尿管，有少量尿液流出。因患者尿量少，周身轻度水肿，遵医嘱予置入左股静脉置管，行持续血液滤过治疗。予患者置入右锁骨下中心静脉置管，建立静脉通路，并进行中心静脉压检测，密切观察心功能的情况。为了动态观察患者血压情况，予患者置入右股动脉置管，持续监测动脉压变化。于7月1日ECMO运行408 h后成功撤离，拔除右股静脉及右颈内静脉置管，继续呼吸机辅助治疗，拔出右股动脉置管，予左上肢桡动脉置管，进行动脉压检测。至7月1日，患者连续3次查H7N9流感病毒RNA检测(痰)均为阴性，解除隔离，并于7月6日转回原籍继续治疗。

2 护理

2.1 保持ECMO管道系统通畅(1)妥善固定，严防脱管。患者ECMO管路的固定方法是:置入右股静脉及颈内静脉导管后，在穿刺处皮肤对管路进行外科缝线固定后用透明贴膜粘贴覆盖，然后使用自粘性弹力绷带以交叉法加压包扎24 h后观察穿刺点有无渗血渗液，若贴膜粘贴良好无渗血渗液等予撤掉弹力绷带。每天观察贴膜粘贴是否完好，穿刺点有无渗血，管道保持平直，紧贴术肢，并将管路沿纵轴方向用手术钳固定在床非活动部位，以避免翻身过程中的牵拉。(2)由责任护士每班进行床旁交接导管的位置、固定情况、置管外露的长度，注意观察氧合器各管道接头及电源、氧源连接是否紧密，妥善固定ECMO循环管道，尽量减少不必要的体位变动。每次更换体位时均有专人保护管路，再由多名医护人员共同协作进行轴线翻身，并使用约束带将双上肢及术肢进行保护性约束。(3)做好镇静、镇痛护理，遵医嘱予咪达唑仑100 mg+枸橼酸舒芬太尼200 μg持续静脉泵入，控制镇静程度评分在4～5分。为了避免患者清醒后烦躁所致意外拔管，也为了让肺部充分休息，在ECMO转流期间不建议给予每日唤醒。

2.2 严密观察ECMO机器正常运转(1)密切观察转流过程中ECMO机各参数值的变化，每小时记录1次机器转速、血流速度、氧流量、氧浓度。血流速度是否稳定，避免管道异位、扭曲、打折等而引起血流量的改变。(2)在进行各项护理操作过程中必须要保证ECMO的密闭性，防止灌注阻力增大时管道崩脱，同时也避免引起空气栓塞的危险。定时检查系统管道各衔接口是否出现松动，置管的位置有无移位，循环管路有无渗血、凝固、气泡，检查氧合器有无冒气泡、水箱温度设定及实际的水温。保持氧合器各管道接头及电源、氧管连接紧密，避免氧管脱出及管道离断，及时添加水箱的蒸馏水。在氧合器下方可垫置一张白色纸巾，便于观察是否有血浆渗出，如果有变色，及时处理。严禁在管道上输液、输血，防止空气栓塞。(3)每班用手电筒照射所有体外管路，定时观察ECMO循环系统内有无血栓形成，及时通知医师，必要时应考虑更换ECMO系统。

2.3 持续监测血流动力学变化，维持循环系统稳定(1)持续监测中心静脉压及有创动脉压，保证重要脏器血流灌注，及时记录每小时出入量情况，密切观察心肺功能。置入ECMO管路后24 h内每隔15～30 min记录1次，稳定后每小时记录1次。该患者在接通ECMO瞬间因血流量的突然快速引出导致生命体征不稳，血压曾出现下降，遵医嘱静脉输注血液制品，控制血压在稳定水平。随着患者心肺功能的恢复，根据逐渐增加的动脉血压同时逐渐减少ECMO的辅助流量，为撤除ECMO机器做准备［2］。(2)备好急救用药。护士应熟悉各种急救用药的药理作用、给药剂量、给药途径、给药速度以及不良反应，做到早发现、早处理。(3)根据血流动力学指标维持内环境稳定。控制单位时间内输液速度和量，维持24 h出入量负平衡，使CVP维持在10～15 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，尿量每小时大于1 ml/kg，避免过多输入晶体液导致组织水肿。

2.4 加强呼吸功能监护，保持呼吸道通畅，采用保护性通气策略，使肺处于一种“休息”状态，避免压力和高浓度氧对肺的损伤。(1)ECMO转流期间采用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分的休息［3］。本例患者在ECMO运行后即将呼吸机参数调整为:FiO2为30%～50%，潮气量200～300 ml，PEEP12 cmH2O，呼吸频率为16次/min。(2)密切观察患者的呼吸、血氧饱和度，2～4 h监测动脉血气分析1次，根据血气分析结果调整呼吸机参数和ECMO参数的设置。在使用呼吸机期间，观察气道压、气道峰压、平台压等，以免发生气压伤。(3)应用ECMO期间应保持气道通畅。为了避免经常脱开呼吸机管道吸痰引起患者缺氧，同时为了保护操作者，采用密闭式吸痰管按需吸痰。每日根据病情需要协助复查胸部床旁X线1～2次，了解肺部情况。在ECMO治疗的第4天，胸片提示患者右肺中叶不张，立即协助医师进行纤维支气管镜吸痰3次，吸痰时一人负责固定气管插管以防脱出，一人负责气道冲洗及吸引，另一人负责密切观察生命体征及血氧饱和度的变化。于患者右肺中叶吸出约20 ml血性黏痰后患者血氧饱和度上升至98%，胸片示右肺中叶不张明显改善。予患者间断俯卧位以助于肺不张改善。(4)监测气囊压力，每隔4 h用专业测压表检查呼吸管道气囊压力1次，保持气囊压力25～30 cmH2O，防止气压伤。

2.5 并发症的观察及护理(1)出血。是最常见的并发症，ECMO治疗中由于血液在体外与大量非生理的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法避免血液凝固［4］，但肝素化的同时又容易有出血倾向，护士要密切观察患者意识、瞳孔变化及皮肤黏膜有无出血点或淤斑，观察有无气道出血、管路置管处有无渗血等各种出血征象。监测转机过程中的激活凝血时间(ACT)值，及时发现异常并积极给予纠正。本例患者ACT维持在180～220 s。根据结果及时调节肝素用量，医护人员共同寻找抗凝治疗的最佳点［5］，即最低剂量肝素达到最佳抗凝效果。本例2～4 h监测1次ACT，每日检查活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体、血常规1次，同时为防止出血，尽量减少患者不必要的穿刺，延长按压时间。实施以上护理，患者未发生出血并发症。(2)栓塞。ECMO治疗过程中，血细胞破坏，凝血因子释放，微血栓形成，随血流走向而停留在四肢及脑部等血流缓慢的血管管腔内形成栓子［6］。同时，因ECMO管道的置入可导致局部血液供应不良、抗凝不充分、插管远端供血不足等也可导致血栓形成，造成栓塞［1］。因此应注意观察患者的意识并记录四肢动脉尤其是足背动脉搏动情况及皮肤温度、颜色、有无水肿，每日测量腿围等。该患者在应用ECMO的第4天检查:APTT 26 s，D-二聚体10 420 ng/ml，体内处于高凝状态，高度重视肺栓塞的可能，立即加大肝素泵入的剂量。(3)感染。ECMO使用过程中，预防感染始终是护理的重要问题［7］。感染发生率较高是导致患者死亡的重要原因，主要与手术创伤过大及管道留置时间过长有关［8］。置患者于单人病房，每日用双链季铵盐湿巾擦拭床头柜、病床和仪器1～2次，将床头抬高30°，既可预防呼吸机相关性肺炎的发生，又可减少脑部充血;6 h口腔护理1次。护士在操作过程当中应严格执行无菌操作原则及加强手卫生，观察置管局部有无感染征象，每日用碘伏棉球消毒置管局部，及时更换污染敷料。监测患者体温、血常规和降钙素原，根据血培养结果，遵医嘱使用抗生素。为了提高患者自身的免疫力，尽早启动胃肠功能，该患者在ECMO治疗初期腹胀明显，遵医嘱给予胃肠减压、泮托拉唑静脉输入，效果良好。胃肠功能恢复后给予流质饮食。(4)肾功能不全及溶血。是ECMO最常见的并发症，可能与ECMO期间红细胞破坏溶血、非搏动灌注、儿茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反应等因素有关［9］。为患者留置尿管并连接抗反流式精密集尿器，密切观察患者的尿量、尿液颜色及肾功能变化，定时监测血常规及尿常规。在ECMO治疗期间根据病情间断予连续性血液净化治疗。

2.6 防止压疮的发生(1)使用气垫床，在不影响血流动力学和ECMO运行的情况下每隔2 h给患者翻身1次，并保持床单位干净、整洁，但避免给患者大幅度的翻身。(2)在骶尾、足跟、肘关节等骨突及受压处予泡沫敷料外敷保护局部皮肤。(3)为防治皮肤潮湿，每2 h减压。患者大便次数较多时，予及时清洁，并做好肛周皮肤护理。

2.7 加强监测，协助医师进行ECMO夹闭试验根据病情严格把握撤机时机，保证ECMO成功撤离。在患者应用ECMO的第12天调节ECMO氧浓度为50%20 min，密切观察患者病情较前有部分好转。第15天继续给予调节ECMO氧浓度为45%20 min，病情较前进一步好转。第16天试夹闭ECMO 90 min后患者血气分析指标较为理想，患者进入脱离ECMO窗口期。第17天经专家组会诊认为患者已经进入ECMO撤机窗口，在应用ECMO 408 h后开始夹闭ECMO供氧，单纯依靠呼吸机供氧直至脱机。在进行夹闭试验的过程中，护士加强生命体征及氧合指标的监测，夹闭试验前后监测血气分析结果，及时调整ECMO及呼吸机各项参数。7月1日患者ECMO运行408 h后成功撤离，拔除右股静脉及右颈内静脉置管，置管处按压2 h。

2.8 严格落实防护措施，无医护人员感染发生在没有完全排除人传染人的情况下严格执行三级防护。因护士接触患者时需穿着厚重的防护服，为了避免护士过度劳累，每2 h轮换1次，加强防护知识及操作的培训。

3 讨论

本例患者是我院首例应用ECMO救治的患者，没有成功的经验借鉴。但从本例患者入院前，我院就组织进行了人感染禽流感相关知识的培训演练，从组织到领导，从精神到物资，应战人感染H7N9禽流感疫情的整个准备工作都非常到位。在患者应用ECMO过程中，我们的护理重点是防治并发症，要将护理重点传达给每一个参与监护的护士。根据我们所进行的护理，有针对性的进行有关ECMO技术的护理理论知识和护理流程的培训，强化监护小组每个护士在护理过程中的危机意识，加强护理监测，规范交接班制度，每班对患者进行有效全面的护理评估。通过所有护理人员的团结协作，认真负责，细心观察与精心护理，本例患者无并发症发生。

［1］刘莉.体外膜肺氧合疗法主要并发症的观察与护理［J］.天津护理，2012，20(3):182-184.

［2］马振芝，张艳.护理目标管理在人感染H7N9禽流感重症肺炎患者体外膜肺氧合治疗中的应用［J］.中华现代护理杂志，2014，20(6):623-625.

［3］朱丽娜，张国良.体外膜肺氧合在4例心肺功能衰竭患者治疗中的应用和护理［J］.职业与健康，2011，27(14):1678-1680.

［4］丁迎新.体外膜肺氧合技术的临床应用及护理进展［J］.护理研究，2010，24(9C):2445-2447.

［5］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:140-143.

［6］李丽嫦.体外膜肺氧合救治急性暴发性心肌炎患者的护理［J］.临床护理杂志，2009，8(3):21-23.

［7］谢王芳，楼晓芳.应用体外膜式人工肺氧合技术救治暴发性心肌炎患儿的护理［J］.中华护理杂志，2010，45(6):567-568.

［8］Montgomery VL，Strotman JM，Ross MP.Impact of multiple organ system dysfunction and nosocomial infections on survival of children treated with extracorporeal membrane oxygenation after heart surgery［J］.Crit Care Med，2000，28(2):526-531.

［9］高国栋，龙村，黑飞龙，等.阜外医院107例ECMO并发症回顾分析［EB/OL］.［2010-02-05］(2016-8-10).http://www. paper.edu.cn/releasepaper/content/201002-245.

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．067

2016-08-24)

(本文编辑陈景景)

300350天津市天津市海河医院

佟娜:女，本科，护师