1例IABP联合PCI治疗急性心肌梗死患者允许性低热卡喂养期间并发腹胀的护理

刘秀 黄迎春

1例IABP联合PCI治疗急性心肌梗死患者允许性低热卡喂养期间并发腹胀的护理

刘秀 黄迎春

急性心肌梗死(AMI)是心肌的缺血性坏死，是目前危害人类健康的重要疾病之一，是内科常见急危重症，发病急、病死率高［1］。主动脉球囊内反搏(IABP)作为心脏机械辅助主要应用于严重血流动力学障碍的AMI患者，有助于减轻心脏后负荷，从而使心脏更有效排空，增加心输出量，并能通过增加冠状动脉灌注减轻心肌缺血［2］，是目前治疗急性心肌梗死最有效的措施之一。肠内营养指南指出，重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养［3］。我科对1例AMI行IABP治疗及PCI术的患者，早期给予允许性低热卡喂养期间出现腹胀，经过积极救治、对症处理及营养支持，患者康复出院，现将方法报道如下。

1 病例介绍

患者，男，61岁，主因“胸闷胸痛1 h，突发意识不清30 min”于2015年11月5日9∶00急诊入院，既往有高血压病、糖尿病病史。体格检查:身高173 cm，体重80 kg，BMI 26.73 kg/m2，T 38.2℃，HR 62次/min，R 18次/min，BP 74/48 mmHg，SpO297%。心电图示急性期广泛前侧壁心肌梗死。血气分析:PO276 mmHg，PCO236 mmHg，Lac 6.1 mmol/L，Glu 27.3 mmol/L。实验室检查:肌钙蛋白37.9 ng/ml，肌酸激酶同工酶400 ng/ml，肌红蛋白542.8 ng/ml，N末端B型钠尿肽原5810 pg/ml，白蛋白33.8 g/L，总蛋白57.6 g/L。入院诊断急性广泛前侧壁心肌梗死，心源性休克。入院后予重症监护，机械通气，扩冠、抗凝、调脂、镇痛、血管活性药物维持血压、控制血糖等对症治疗。入院6 h循环仍难以维持，予IABP治疗以增加心脏血供、改善心功能。入院第2天患者神志转清，血压在IABP的维持下稳定在100/55 mmHg，腹部平软，肠鸣音4次/min，经胃管鼻饲糖盐水500 ml，无潴留。第3天经鼻胃管实施低热卡(瑞代3344 KJ/d)喂养，实施肠内营养2 d后患者逐渐出现肠鸣音弱、腹部膨隆、腹胀、叩诊鼓音，及时予药物治疗、芒硝外敷、腹部按摩等措施，2 d后患者腹胀缓解。11月12日患者在DSA下行冠状动脉造影+支架植入术，术后36 h发生室颤心跳骤停，经快速除颤心肺复苏后抢救成功。11月16日血压稳定停用IABP，反复脱机不成功于11月20日行经皮气管切开术，11月29日患者由全肠内营养过度至经口进食，12月2日转普通心内科继续治疗，于2016年1月7日康复出院。

2 护理

2.1 IABP的护理(1)确保IABP有效触发。入院第6 h经左股动脉置管行IABP治疗，设置ECG为促发方式，反搏比例1∶1，反搏后血压95/65 mmHg，护理人员每2 h检查电极有无脱落或接触不良(尤其是体位改变后)。观察有无严重心律失常影响球囊反博，当心率＞150次/min或＜50次/min时，球囊反博无效，应立即汇报医师，及时纠正或改用压力触发［4］。传感器置于患者腋中线水平并每班调零。(2)导管防滑脱。导管穿刺部位用针线缝皮打双结固定，为防止滑脱加用宽胶布沿大腿纵向固定，注意不能将胶布粘在气囊外套膜上，以免撕脱导致外套膜破损。(3)体位。为患者取低半卧位、轴线翻身，左下肢伸直避免受压，防止导管弯曲而造成球囊充气不足或放气不全。(4)减少刺激，减轻心肌氧耗。安置患者于单间病室，各种仪器报警音量调小、灯光调暗。并予咪达唑仑3 mg/h、酒石酸布托啡诺注射液2 mg/h静脉泵入，使用BIS监测仪观察镇静效果，维持BIS在50～60之间。(5)预防下肢血栓。行IABP有发生股动脉栓塞的风险，护理人员从置管当日即关注患者足背动脉搏动的强弱、皮肤温度、颜色及血管充盈情况，并与对侧肢体做好比对。每班行DVT评分并记录，右下肢行空气波肢体加压治疗TID。若发现肢体颜色苍白，温度低，足背动脉搏动不能触及或搏动微弱，应及时通知医师做相应处理。同时予低分子肝素钠4000 U皮下注射，每日2次，行抗凝治疗，患者治疗期间未发生血栓。

2.2 PCI术后护理(1)皮肤护理。安置患者低半卧位、右下肢制动8 h，左股IABP导管、右股动脉鞘管，故24 h内未进行翻身。为预防压疮发生，给予抬臀每小时1次，肩部、骶尾部使用凝胶材质的防压疮垫，双足跟垫自制水袋，住院期间未发生压疮。(2)病情观察。术后24 h内极易出现再灌注心律失常，我们在监护仪旁放置红色提醒牌，提醒关注心电图变化。术后予使用依替巴肽(泽悦)1.9 μg/(kg·min)持续泵入24 h，预防支架内栓塞的发生。在抗凝期间极易发生并发症出血，我们每2 h观察1次患者全身皮肤及口腔黏膜有无出血点、置管处有无渗血，观察胃液、尿液及粪便情况，动态监测凝血指标。(3)室颤的急救。术后36 h心电监护显示室性心动过速，节律190次/min左右，汇报医师后予利多卡因100 mg、可达龙150 mg稀释后缓慢静脉注射，用药过程中心电图示室颤，立即给予200 J双向波电除颤1次，除颤后患者心率降至40次/min，紧急行心肺复苏，1 min后患者恢复自主心率，节率98次/min。密切关注心率、血压变化，同时使用冰毯机24 h，减轻脑水肿。

2.3 低热卡喂养的护理

2.3.1 营养方案的制定重症患者早期给予肠内营养已成为共识，但由于实施过程中极易发生喂养不耐受，因此我们采取了允许性低热卡喂养。首先根据患者基础能量消耗的公式计算出每天需6781 KJ的热量。参照2015年新英格兰杂志提出允许性低热卡喂养的定义，给患者提供40%～60%计算出的热卡需求［5］。同时结合患者心功能差，每日液体摄入总量需限制、加之糖尿病史，最终制定营养支持方案为瑞代(肠内营养乳剂)800 kcal/d。

2.3.2 低热卡喂养的护理(1)采取肠内营养“五度”管理法:即做好速度、溶度、温度、清洁度与舒适度的护理。为避免患者喂养不耐受，将瑞代与温开水按1∶1稀释后进行鼻饲，并使用喂养泵控制速度，从20 ml/h开始逐渐加量，但不超过50 ml/h。我科是层流病房，室温在22～25℃，与家属沟通后知晓患者平日不喜进冷食，因此营养液使用加热器加温，控制温度在35～37℃。每班检查腹部体征，听肠鸣音、测腹内压。发现腹胀、肠鸣音减弱及时减慢输注速度，提高患者肠内营养的舒适度。(2)预防误吸。患者实施主动脉球囊反博期间为防止股动脉置管与腹壁形成夹角而影响反博效果，床头抬高不宜＞30°。在低体位实施肠内营养有误吸的风险，护理人员采取提前干预措施，做到每4 h监测1次胃排空，避免胃潴留。改变体位前暂停肠内营养、抽出胃内残留并弃去。每4 h监测气囊压力1次，压力维持在30 cmH2O。吸痰作为刺激源可能诱发气道痉挛、心率增快等不良反应。护理人员以患者呛咳及听诊痰鸣音作为吸痰指征，减少不必要的刺激同时避免导管堵塞。通过精细化护理，患者肠内营养期间未发生误吸与肺部感染。

2.4 腹胀的护理肠内营养第1天瑞代总入量3344 KJ，第2天2717 KJ，第3天2930 KJ，胃潴留量200 ml/d左右，并相继出现肠鸣音减弱、腹胀、腹部膨隆、便秘。

2.4.1 中医药促进肠道蠕动医嘱予复方乳酸菌胶囊0.66 g鼻饲，每天3次，四磨汤10 ml鼻饲，每天3次，以调节胃肠动力。开塞露60 ml，每天2次灌肠导泻，每次灌肠后患者排出黄色稀便。同时将瑞代与我院自制中药大承气汤1剂混匀后缓慢鼻饲，该药成分为生大黄10 g、炒枳实10 g、厚补10 g、芒硝101 g。为防止中成药的颗粒堵塞胃管，护士每2 h予温开水20 ml冲管1次，喂养期间未发生堵管。

2.4.2 芒硝外敷芒硝有泻下通便、润燥软坚、清火消肿之功效［6-7］。为尽快减轻腹胀，将芒硝500 g碾碎成粉末状，放入双层纱布做成的口袋中，置于患者腹部、外加腹带固定。待芒硝变硬、成块状或超过24 h给予更换。由于患者腹部膨隆明显，每日采用间接法测量腹腔内压。

2.4.3 腹部按摩为缓解患者腹胀，责任护士每天为患者行腹部按摩2次，每次按摩10～15 min，用手掌大小鱼际部位放于患者腹部右侧，以肚脐为中心按顺时针方向进行循环按摩、用力均匀，按摩前后听肠鸣音并记录。通过上述综合措施2 d后患者腹内压由最高值14 mmHg降至9 mmHg，肠鸣音由1～2次/min增加至5～6次/min，使肠内营养顺利实施。

2.5 营养代谢的监测与护理

2.5.1 糖代谢的监测患者既往有糖尿病史3年，此次突然发病致血糖应激性增高，较难控制。医嘱予胰岛素小剂量静脉泵入，选择含糖低的营养制剂(瑞代)。血糖稳定前护士每小时监测1次，血糖稳定后每2 h监测1次，持续平稳后每4 h监测1次，参照匹兹堡大学医学中心血糖调控方案调节胰岛素使用剂量，控制目标血糖在10 mmol/L以内，治疗期间未出现低血糖。

2.5.2 营养指标的测定2～3 d检查1次生化指标，监测白蛋白、总蛋白。入院第9天时患者双上肢水肿，给予体位枕抬高，并减少水肿肢体的穿刺，同时静脉输注人血白蛋白。患者的白蛋白在住院时为33.8 g/L，出院前1 d升至37.4 g/L，总蛋白在住院时为57.6 g/L，出院前1 d升至68 g/L。

2.5.3 内环境的监测机械通气期间每天监测动脉血气分析2～3次，观察机械通气的效果。除监测患者的氧合指标外，我们还关注电解质的变化，出现两次低血钾均及时发现并及时静脉补充10%氯化钾，避免低钾血症诱发心律失常、加重腹胀。

2.6 其他患者全身管道多，操作护理过程中我们严格执行手卫生与无菌操作，监测体温4 h 1次，了解WBC、PCT等变化，严格做好导管血流性感染的预防、呼吸机相关性肺炎的预防、尿管相关性感染的预防。AMI因心律失常、电除颤给患者带来濒死感;ICU特殊的环境、缺少家属陪护;气管导管导致失去语言交流能力等综合因素使患者产生恐惧、焦虑感。每日使用交流模板与患者进行非语言沟通，告之疾病向好的方向发展，给患者建立信心，同时病室提供眼罩、放置塑料盆花，营造温馨舒适的环境。

3 体会

急性心肌梗死常因恶性心律失常危及生命，本例患者早期给予IABP治疗为后期行PCI术赢得了宝贵时间。院内室颤伴心跳骤停因发现及时、抢救有效，挽救了患者的生命。早期实施低热卡喂养避免了长期禁食后肠功能紊乱，有效改善重症患者营养指标。在IABP期间采取低体位进行鼻胃管喂养有误吸风险，因此护理提前采取干预措施，有效预防了误吸的发生。在护理过程中存在的不足之处:患者卧床时间长、活动受限、低体位、血管活性药物及镇静药物的使用会增加肠内营养不耐受的发生，未及时采取干预措施。后期通过药物治疗、芒硝外敷、腹部按摩等措施后使腹胀症状缓解，最终达到目标喂养量。在今后的护理过程中，护理类似患者是否可以通过加强医护沟通、早期预见性使用促胃肠动力药物值得我们去探讨研究。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:284-290.

［2］陆铭，梁春，任雨笙，等.主动脉球囊反搏在急性心肌梗死救治中的应用［J］.重庆医学，2013，42(24):2904-2907.

［3］中国医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见［J］.中华外科杂志，2006，44(17): 1167-1177.

［4］蒋小.主动脉内球囊反博病人的安全转运［J］.康复与护理，2009，33(4):60.

［5］Arabi YM，Aldawood AS，Haddad SH，et al.Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically Ill adults［J］.N Engl J Med，2015，372(25):2398-2408.

［6］张华虹，李晓霞，李冬英.生大黄联合芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎腹胀效果观察及护理［J］.护士进修杂志，2012，27(6): 532-533.

［7］王芸，王赟.芒硝外敷治疗腹膜透析患者皮下隧道感染的护理［J］.中华护理杂志，2013，48(11):1015-1016.

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．066

2016-08-23)

(本文编辑崔兰英)

225001扬州市江苏省苏北人民医院重症医学科(刘秀)，南京军区总医院普外研究所营养监测室(黄迎春)

刘秀:女，本科，主管护师

黄迎春，女，硕士，主管护师，护士长