1例老年重症大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理

王克娇 初静 王颖

1例老年重症大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理

王克娇 初静 王颖

大疱性表皮松解坏死型药疹即药物引起的中毒性表皮坏死症［1］，是药疹中最严重的一种，起病急、变化快，初期四肢躯干皮肤出现红斑样皮疹，自觉灼痛，1～2 d内可遍布全身，斑片上发生大小不等的松弛型水疱及表皮松解，形成皱纹样外观。水疱极易破裂，破裂后形成深红色糜烂面，呈Ⅱ度烫伤样表现，表皮易脱落形成糜烂，触痛明显，黏膜也有大片坏死剥脱，全身中毒症状严重，如抢救不及时，可死于休克、感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血［2］。病死率可达25%～40%，老年人可达51%［3］。2016年1月我科收治1例老年重症大疱性表皮松解坏死型药疹患者，皮损面积达82%，经多学科会诊后，根据会诊结果，制定一套针对性综合性护理措施，实施13 d后，患者病情缓解出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，81岁，2016年1月19日因腹泻自服“颠茄磺卡啶片”，服药后第2天出现臀部皮疹，颜色鲜红，呈斑片状，高出皮面，散在水疱，自觉烧灼感，服药后第3天出现发热，体温38.5℃，皮疹面积增至双大腿，腰部及腹部，水疱轻触即可破溃，破溃后创面潮红，口服抗过敏，抗感染等药物治疗。随后体温降至36.8℃，皮疹较前加重并扩大至全身，出疹后第4天入院就诊，随即入住ICU病房。既往“肺气肿”病史20余年，长期服药治疗，具体药物不能描述，否认食物、药物过敏史。入院查体:体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸22次/ min，血压:147/82 mmHg，面部、躯干、四肢暗红斑片上松弛性大疱，尼氏症阳性，多处皮肤脱失、糜烂，成烫伤样外观，以背部、臀部为重，阴囊、龟头处包皮糜烂，可见分泌物，双眼覆盖较多黄色分泌物，睁眼困难，口腔、舌苔可见溃疡，张口困难，全身皮肤松弛剥脱面积可达80%。入院后经多学科联合会诊，应用大剂量甲基强的松龙冲击疗法，根据皮损控制情况，逐渐减量，至第11天停用;应用人免疫丙种球蛋白抗过敏调节免疫治疗5 d后停用，同时给予抗感染、补液、镇静、镇痛及纠正酸碱电解质紊乱等治疗;对于皮损创面及时清除糜烂污秽渗出物，根据不同部位皮损的情况，分别给予3%硼砂液冷湿敷、涂抹纳米银外用抗菌凝胶、喷外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子及应用大型远红外线治疗机照射。患者于入住ICU后第10天，病情稳定，转入皮肤科治疗，入院后第13天，皮损表面可见新生表皮覆盖，腋下糜烂面结痂，外阴及后背糜烂面少许渗出，患者病情缓解，要求出院。电话随访1个月。患者完全康复。

2 护理

2.1 实施保护性隔离，预防感染的护理患者皮肤大面积糜烂、渗液，及大剂量糖皮质激素的使用，导致患者免疫力低下，极易导致感染，有效预防感染是治疗成功的关键。(1)将患者置于单间病房，室温25～28℃，相对湿度50%～60%;紫外线灯照射消毒，每日1次，每次30 min;开窗通风每日2次，每次20 min;地面及空气喷洒酸性电位水消毒，每8 h 1次，应用酸性电位水擦拭周围物体及床单位表面每日2次，血压计、听诊器、体温计、手电筒等诊疗器械专人专用，每天使用酒精擦拭消毒。(2)床上用品均经高压蒸气灭菌，污染后及时更换。将医用无菌纱布垫垫于患者身下，无菌纱布垫视渗液情况随时更换。(3)严格限制探视人员，限制人员流动。医务人员合理安排工作，各项治疗护理操作集中进行。操作时严格实施手卫生，遵守无菌操作原则，接触患者创面时带无菌手套，预防感染。(4)连接心电监护仪的血压袖带时在袖带内侧衬垫4层无菌纱布，每次测完血压，将袖带取下，暴露创面。

2.2 生命体征及病情的观察(1)持续心电、血压，血氧饱和度检测，每4 h监测体温。(2)密切观察皮损的变化，包括分泌物的颜色、性质及量，糜烂面的情况，有无新发皮疹、水疱、表皮松解程度、上皮生长情况等，并做好记录。(3)患者皮损处大面积渗液，导致体液大量丢失。准确记录24 h出入量，合理补液保持水、电解质以及酸碱平衡。每日进行皮肤弹性的评估。遵医嘱制定补液计划，并及时补充电解质。

2.3 皮肤创面的护理

2.3.1 将患者裸身置于单间内保持创面暴露，持续应用大型远红外线治疗机照射。设置照射温度一般为28～32℃，也可根据患者病情及主观感受调节照射温度。协助患者每2 h翻身更换体位1次，交替性照射。患者不同部位的皮损。红外线可提高组织细胞活力及再生能力［4］，激活身体休眠细胞，增强人体免疫力，抑菌、促进机体修复与再生功能，加速伤口愈合，同时热能可减少创面渗液。为患者翻身时采用床单的翻身法［5］，由4名护士抓住床单，一起将患者抬起移至近侧，然后抖动床单将患者推至对侧。以减少因人为翻身导致的皮肤剥脱，减轻患者的疼痛。为患者应用气垫床，以减轻受压部位皮损程度。静脉穿刺时应尽量避开水疱、破溃处皮损。

2.3.2 创面外用药物的护理。入院初期，患者创面大量渗出，根据会诊意见，每天3次，先采用3%硼砂液湿敷20～30 min，待干后使用外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子溶液直接喷洒于创面上，待创面再次干燥后，涂抹纳米银外用抗菌凝胶。硼砂具有清热、消炎、解毒、收敛、防腐的功效，可以

减轻创面的渗出及糜烂。湿敷方法为用温灭菌注射用水溶解硼砂，配置好3%硼砂溶液，取12～16层无菌纱布在溶液里浸湿，取出拧至不滴水为度，敷于创面上20～30 min。至入院第8天创面渗出较少时，停用硼砂湿敷，继续喷撒生长因子，及涂抹纳米银凝胶。

2.3.3 每天给予创面进行换药，保持创面清洁，及时清除坏死上皮及分泌物。对于小水疱或松弛、渗液少的水疱让其自然吸收，尽量保持水疱壁完整，勿使其破溃。水疱用消毒液消毒后，再用无菌空针低位穿刺抽吸疱液［6］，动作轻柔且尽量保留水疱皮层;剪除已脱落并成堆贴附在创面上的表皮。

2.3.4 会阴及腋窝处皮损创面，红外线照射时注意充分暴露。会阴处湿敷时应注意将阴茎、阴囊用硼砂液纱布隔开，以免影响湿敷效果。小便时注意保护阴茎皮肤，保持尿道口清洁、干燥，每次大便后及时清洁肛周皮肤，以减少刺激。

2.4 眼部及口腔的护理及时用生理盐水清洗眼部糜烂面分泌物。给予妥布霉素地塞米松滴眼液及重组牛碱性或纤维细胞生长因子滴眼液点眼，每日4次。密切观察患者口腔黏膜情况，保持口腔清洁湿润，及时行口腔护理，用无菌生理盐水棉球擦拭口腔内疱疹分泌物。应用制霉菌素涂抹口腔，预防真菌感染。

2.5 镇静及镇痛药物的应用患者皮损面积大，表皮缺失，创面痛觉敏感，轻微的触碰即可加重疼痛，活动时疼痛更加剧烈。为减轻患者痛苦，减少体力消耗，给患者应用布托菲诺镇痛，盐酸右美托咪定镇静。密切观察患者意识的变化，及时评估患者的疼痛情况，关注患者疼痛反应，及时调整用药剂量，维持患者的Rass评分-1分，数字法疼痛评分2分。并嘱患者翻身时给予配合，以减少因外力协助而引起的疼痛加剧。

2.6 饮食的护理合理膳食有利于增强患者的抗感染能力，及促进患者皮损早日愈合。因早期患者的皮损累及口腔黏膜，导致患者张口困难，且食物刺激口腔黏膜创面，导致患者进食时疼痛。进食前给予患者利多卡因药液漱口，减轻疼痛。因患者皮损创面大量渗液，大量蛋白质及水电解质随渗液丢失，嘱患者多饮水，以补充机体丢失的水分，指导患者进食高热量、高蛋白质、优质蛋白质，高维生素、清淡、易消化流质饮食。进食不宜过热，缓慢进食，以减少对口腔黏膜的刺激。忌辛辣刺激及鱼虾等易导致过敏的食物。后期患者病情稳定，逐步过渡至软食。为预防患者长期应用激素导致的水钠猪留及低钾，指导患者进食低盐饮食及含钾丰富的食物。

2.7 心理护理因患者年龄大、起病急、发展迅速、病情重、全身大片糜烂、剥脱及大量渗出引起疼痛，患者处于极度恐惧、焦虑之中，护士在护理中要多关心患者，倾听患者的感受，操作中动作宜轻柔、言语和蔼，根据患者的心态作耐心细致的解释工作，用通俗易懂的方式向患者讲解疾病的相关知识、治疗原则及注意事项，并讲述本病治疗成功案例鼓励患者，增强患者的安全感和信任感，消除患者紧张、不安、顾虑心理，树立战胜疾病的信心，使之积极配合治疗，以最佳的心理状态接受治疗和护理。

2.8 并发症的观察及预防因患者为老年患者，既往有肺气肿病史20余年，为预防肺部感染，每8 h行沐舒坦雾化吸入1次，每次翻身后进行背部叩击，指导患者进行有效咳嗽，及时将痰液咳出，经过有效护理，患者住院期间未发生肺部感染。定期监测血常规、肝肾功能及电解质的变化，及时发现并纠正糖皮质激素的大剂量应用引起的并发症。由于体液的大量丢失，使血液处于高凝状态，加之老年患者长期卧床，因惧怕刺激创面引起疼痛，而不愿活动，均易导致深静脉血栓的发生。因此护理人员协助患者进行床上的被动及主动肢体活动，如腓肠肌挤压练习等，有效地预防了深静脉血栓的发生。

2.9 健康教育及出院指导因患者创面未痊愈即要求出院，所以详细向患者及家属讲解并发症的预防及药物的使用方法和剂量，要求其出院后，严格执行激素减量计划，按时复诊;注意保护皮肤创面，穿宽松软棉质衣裤，保持衣裤的清洁和干燥，以减少对皮肤的刺激和摩擦。告知患者及家属牢记药物过敏史，并给予饮食及休息的指导。

3 讨论

大疱性表皮松解坏死型药疹，由于皮肤黏膜损害广泛、渗出明显而伴有低血容量性或中毒性休克，并发症多，病情危急［7］。老年患者，因其免疫力低下，各脏器功能减退，病情复杂，治疗及护理均困难，而合理的药物治疗与全面的营养支持是本病护理成功的保证。严格保护性隔离、严密病情观察，正确创面护理、并发症的预防、全面细致地做出院指导是本病护理成功的关键。护理过程中，护士用自己的爱心、责任心、耐心来帮助患者，使患者早日痊愈。

［1］赵辨.中国临床皮肤病学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2010:63.

［2］颜红炜.皮肤性病护理学［M］.上海:上海科学技术出版社，2010:658-659.

［3］Mockenhaupt M，Viboud C，Dunant A，et al.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs.The Euro SCA Rstudy［J］.J Invest Dermatol，2008，128(1):35-44.

［4］王玉莲.康复新液与红外线烤灯在压疮康复治疗中的应用［J］.中国社区医师(医学专业)，2010，12(32):237-238.

［5］任慧琳，周惠玲，易桃引，等.巧用床单协助骨科患者进行翻身［J］.医学理论与实践，2012，25(22):2741.

［6］王慧梅，黄岚.盐酸利多卡因致重症药疹的护理［J］.海峡药学，2010，22(2):181-182.

［7］李希国，谢娇.1例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的治疗与探讨［J］.中国医南，2011，9(8):139.

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．065

2016-08-04)

(本文编辑刘学英)

264000烟台市烟台毓璜顶医院

王克娇:女，本科，主管护师

初静