氩等离子体凝固联合冷冻治疗技术应用的研究进展

狄岩　孙扬　郭云　张淑敏　马立伟　孝奇　王瑜玲



·综述与讲座·

氩等离子体凝固联合冷冻治疗技术应用的研究进展

狄岩孙扬郭云张淑敏马立伟孝奇王瑜玲

氩等离子体凝固和冷冻技术对多种疾病有疗效，发现其可能对结核病也有效果。本文通过对氩等离子体凝固和冷冻治疗技术的特点、优点、临床应用进行探讨，使人们对联合治疗方案有全而认识。

氩等离子体凝固；冷冻；应用

在20世纪40年代，随着抗结核药物的相继问世，人类健康的大敌—结核病逐渐成为可治之症。众所周知，结核病的药物治疗也经历了时代的演变。目前，在结核病的预防、诊断、检验、治疗等方面都有了长足的发展，可以进行有效的控制。然而，由于机体对结核杆菌免疫反应的复杂性，致使目前很多类型结核疾病并不能单纯依靠药物达到很好的治疗效果。随着其他治疗方法的研究以及临床观察，人们发现氩等离子体凝固和冷冻治疗技术对很多疾病都有疗效，并且发现其可能对于结核病也具有疗效，随后对其治疗过程和临床效果进行了研究，本文主要对氩等离子体凝固和冷冻治疗进行相应的介绍。

1　氩等离子体凝固和冷冻治疗技术的定义及其特点

氩等离子体凝固又称氩气刀，是一种高频电刀技术，它应用的是电极技术，载体是氩离子，在病灶部位通过间接接触的方式产生热效应，使得病变部位组织凝固失活，通过此方式可以使组织停止生长，起到切除的效果而且此过程中可以减少出血[1-3]。对肺部尤其是气道内病变可以达到肯定的治疗效果。

在1994年，氩气刀最早应用于德国，通过氩气刀的逐渐应用，人们渐渐的了解其自身特点，并发现其突出的优点：安全性高、疗效显著。在支气管腔内治疗方面，因其突出的特点使得它渐渐有取代高频电刀激光治疗的趋势。其临床治疗方面的优势有以下几点：惰性气体，安全性高且没有毒副作用；间接接触，减少组织的损伤和出血情况；治疗深度浅(<3 cm)，可以有效的避免脏器的穿孔；自动连续凝固，自动挑选病变组织未凝固或凝固不完全部位；手术过程无烟，视野清晰；无碳化，切口的无碳化有利于伤口的愈合[4-6]。正是由于该技术的优越性，使其能够在临床上得以推广。

冷冻治疗主要通过冷冻病变组织以达到治疗效果，主要有三大机制：即时效应、延时效应和免疫效应。三大机制相互联系，即时效应指的是在冷冻时瞬间破坏病灶部位组织；延时效应指的是在冷冻后出现的微血栓会导致局部缺血缺氧致使组织坏死同时发生再灌注损伤；免疫效应是因为冷冻会使机体免疫系统激活并诱导相应部位细胞的凋亡[7]。冷冻治疗通过应用液态二氧化碳(-70℃)在病变部位产生低温效应，冻结病变部位水分子，使得细胞的蛋白和酶系统被破坏，抑制细胞的有丝分裂。由于肉芽组织和气管软骨的含水量存在差异，前者多于后者，使得冷冻治疗具有一定的选择性，对肉芽组织的影响大于气管软骨。此特点在治疗增殖型气管支气管结核时体现尤为突出，冷冻治疗可以在病变部位诱发局部炎性反应，增加白细胞的浸润；可以降低结核杆菌的扩散同时减轻气管狭窄[8]。通过研究冷冻治疗溃疡型气管支气管结核时发现其具有很高的安全性和低复发率[9,10]。此技术在治疗肺部、气道病变和减轻患者痛苦方面具有显著优势。

2　氩等离子体凝固联合冷冻治疗技术的优点

联合治疗方案相对于单一治疗方案(氩气刀或冷冻治疗)，具有更大的优势：操作简单、安全有效、显效快、并发症少，危险情况比如窒息和气道阻塞均发生较少，治疗效果更佳[11]。

陈志等[12]在研究支气管介入技术在支气管结核的疗效时，通过将单一治疗方案APC 和APC联合冷冻治疗方案的对比，发现后者的疗效更好。此研究共选取研究对象86例，纳入标准：经影像学、支气管镜检、痰或肺泡灌洗液抗酸染色、结核菌培养和病理检查确诊为气管支气管结核的患者。随机将患者分为两组，行氩等离子体凝固治疗的作为对照组，行氩气刀和冷冻联合治疗的作为试验组。在治疗前，治疗组和对照组气促评分无明显差异；接受治疗后，治疗组和对照组效果评估分为3级：完全有效、部分有效和轻度有效。完全有效率对照组明显高于对照组，而部分有效率差异不大，轻度有效率治疗组明显低于对照组。治疗前，治疗组和对照组的气促评分差异无统计学意义，但是在治疗后评分差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者中，未见严重不良反应及并发症，在术中未出现患者窒息、气道阻塞，患者濒临窒息危险的情况，通过结果可以发现，在气管支气管结核的介入治疗方面，联合治疗方案疗效优于氩气刀单独治疗方案，可以作为支气管结核介入治疗的新型模式，在临床治疗中推广应用[12-14]，弥补了单纯药物治疗结核病的不足，因此被临床医师认可。

3　氩等离子体凝固以及冷冻治疗技术在临床治疗中的应用

3.1氩等离子体凝固联合冷冻治疗技术在治疗中央型肺癌中的应用中央型肺部肿瘤患者，无论是良性还是恶性，如果病情不加以控制，都将会出现气管的狭窄，并因此而出现呼吸困难、胸痛、咯血和咳嗽等临床症状，患者生活受到严重影响，甚至发生呼吸衰竭而导致死亡。支气管镜下给予氩气刀治疗或冷冻治疗，都是缓解气道阻塞治疗中心气道病变的有效方法。在治疗中央气道内肺癌病变时联合应用氩等离子体凝固和冷冻治疗的同时结合化疗、靶向治疗、生物治疗等，可以明显提高肺癌的治疗效果。

韦宗辉等[15]在研究中央型肺癌时，采取的治疗方案是全麻下支气管镜下行氩气刀联合冷冻治疗，借此来探讨此技术的疗效；选取研究对象：32例中央型肺癌患者；病理分型：鳞癌(22例)、腺癌(8例)、小细胞类癌(2例)。患者手术前均存在不同程度气道阻塞及呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等症状，其中9例患者发热伴阻塞性肺炎，6例患者阻塞性肺不张。所有参与研究的患者共接受联合治疗52次，其中22例患者接受1次治疗，3例患者接受2次治疗，1例患者接受4次治疗，呼吸困难BODE指数评分。电子支气管镜复查：临床总有效率78.1%，完全有效患者13例，部分有效患者12例，轻度有效患者4例，无效患者3例。手术中未发现气道壁穿孔、大出血等严重并发症。研究显示此治疗方法患者耐受性好，近期疗效满意，可明显缓解症状且安全性较高，具有良好的临床应用价值[15-17]。

邱容等[18]研究支气管介入技术在晚期中央型肺癌的应用时，采用的支气管介入技术是冷冻联合APC治疗，共收集临床资料41份，治疗7 d后进行数据分析评估疗效。评价指标包括术前和术后发热、咯血、咳嗽症状，影像学检查、呼吸困难指数、支气管镜复查气道狭窄情况等。结果发现，患者咳嗽减轻13例(31.7%)，咯血缓解14例(34.1%)，发热缓解9例(22.0%)；术前术后呼吸困难指数分别是(3.5±0.42)和(1.8±0.33)；影像学检查：阻塞性肺炎、肺不张消退12例(29.3%)，好转27例(65.9%)，无变化者2例；气管镜复查完全有效17例(41.5%)，部分有效21例(51.2%)，无效3例(7.3%)。可见此治疗方法可以缓解咳嗽、咯血、发热、呼吸困难等临床症状，并发症少，安全性高，值得临床推广。

王江红等[19]在研究APC对中央型肺癌的疗效和安全性时，共选取研究对象21例，均为中央型肺癌患者，病理类型：鳞癌(15例)、腺癌(3例)、腺鳞癌(1例)、神经内分泌癌(2例)。研究主要从气促评分、肺功能、气道狭窄再通情况和体力状况等4个方面进行评价。在上述评价指标基础上，将治疗效果分为4级：完全有效、部分有效、轻度有效和无效，各部分所占比例依次为28.6%、66.7%、4.8%、0%。与邱容等[18,19]所采用的联合治疗方法相比，其完全有效率要显著小于联合治疗方法的完全有效率。借此推测联合治疗的疗效更佳，但是想要得到科学可靠的数据支持，还需要进行单项治疗技术和联合治疗方案的多中心随机对照研究来推测其准确性，在有可靠数据支持的基础上推广联合治疗。

3.2氩等离子体凝固联合冷冻治疗在治疗外伤性气管狭窄中的应用由于医源性损伤、喉颈部外伤所致的复杂多变、病灶多发的气道狭窄称为外伤性气道狭窄。在治疗气道狭窄的介入方法中，冷冻治疗和氩等离子体凝固均是十分有效的治疗方式，但是其均存在一定的不足，联合应用可以使其互相弥补提高治疗效果。氩等离子体凝固治疗，其优势在于解除狭窄的同时可以使接受治疗的组织瞬间凝固减少出血；不足是在治疗后，需要用活检钳去除焦痂，操作复杂，耗时长，甚至发生穿孔等严重并发症。冷冻治疗，优势在于治疗时可以粘出焦痂和凝结物，操作简单安全；不足是在冻化过程中容易发生出血。可见实行联合治疗可以很好的进行互补，使得治疗效果更佳。

冯洁美等[20]对外伤性气管狭窄患者行氩气刀联合冷冻治疗方案，选取研究对象5例，其中气管插管后患者3例，气管切开后患者2例；治疗前检查：气促指数为3～4级，存在不同程度气管狭窄。所有患者采取相同的麻醉方式，于术前清理呼吸道分泌物并进行螺旋CT气管成像检查。首先行APC治疗而后实施冷冻治疗，APC治疗通过灼烧增生的肉芽组织和瘢痕来解除气道狭窄。冷冻治疗，作用于病灶治疗时间及频率分别为60～90 s/次，2～3次；也可治疗被灼伤的正常黏膜，治疗共进行1～3次，2次治疗间隔2～4周，结束治疗后随访3个月，观察并记录治疗效果。在完成治疗后，从气促指数、气道直径及肺功能FEV1等方面进行分析，6例患者均有明显改善，在随访结束时进行统计学分析，参考指标的变化无统计学意义，可推测其疗效稳定。

李晓琳等[21]在良性气道狭窄的研究中，选取气道内存在瘢痕的患者55例，因肉芽肿导致气道狭窄的患者53例，发生良性肿瘤的患者12例。所有病例均进行胸部X线片、CT，电子支气管镜检查及病理学检查，均按照统一标准采用同一型号设备进行检查，37例患者在全麻下插入硬镜结合软镜进行操作， 83例患者在局麻下进行软镜操作。经过治疗后3组氩等离子体凝固首次消融范围亦相似：表明氩等离子体凝固结合冷冻对气道内各种良性狭窄的处理效果相似。3组患者在治疗前气促评分和气道狭窄程度检查中差异很小，治疗后气道狭窄程度明显改善而且气促评分也变好。通过数据对比，发现氩气刀治疗组和冷冻治疗组治疗效果相差不多，而且明显不如联合治疗组的疗效。

通过上述研究，我们可以发现APC和冷冻治疗的联合在气道狭窄的治疗方面疗效更好，是重要的手段[22]。

在临床研究中，我们发现氩气刀和冷冻治疗的疗效都很好，但是相对的它们均存在一定的不足。氩等离子体凝固临床应用中常会因损伤黏膜而形成瘢痕但是具有很好的止血效果；而相对于冷冻治疗，其常有出血并发症但是其对病变黏膜敏感，可以有效的避免正常组织的损伤，不易形成瘢痕。相关研究发现联合应用效果更好，并发症和不良反应的发生都较少[23]。但是联合治疗仍旧会因经皮穿刺而对机体造成损伤，冷冻治疗对于直径在5 cm左右的病灶拥有很好的治疗效果，当病灶面积大且不规则时反而不如手术治疗彻底。因此，能手术的还是做手术，外科治疗也有一定的优势，这是该技术的一项缺陷。

从目前来看，氩等离子体凝固联合冷冻治疗方案研究偏少，在气管支气管结核治疗方面研究的更少，但是在有限的研究中可以发现联合治疗方案在中央型肺癌、气管支气管结核等疾病的治疗中效果显著，而且具有很高的安全性和实用性。随着氩气刀联合冷冻治疗研究逐渐的深入和应用范围的扩大，人们也将对联合治疗方案有一个更加充分和全面的认识[24]，从而推动支气管镜介入治疗的发展，为患者带去福音。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.039

050071石家庄市，河北省医学情报研究所(狄岩)；河北省石家庄市第五医院结核三科(孙扬、郭云、张淑敏、马立伟、孝奇、王瑜玲)

王瑜玲，050500河北省石家庄市第五医院结核三科；

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1002-7386(2016)20-3173-03

2016-04-16)