从脾胃论治反思哮病发作期治疗

曾　嘉　严巧锋　石琪妮　丁志清　侯政昆　邱向红



【硕博论坛】

从脾胃论治反思哮病发作期治疗

曾嘉1严巧锋2石琪妮2丁志清3侯政昆4邱向红4

1.广州中医药大学硕士研究生2013级(广州 510405)； 2.湖南省常德市中医院脾胃科(常德 415000)； 3.成都中医药大学硕士研究生2013级(成都 610075)；4.广州中医药大学第一附属医院(广州 510405)

摘要：哮病之本在于痰饮，多反复发作而难愈，现通过两则哮病发作期的病案，反思哮病发作期重视脾胃，扶助正气之重要性。所持观点与中医内科教材提倡的“发时攻邪，缓时扶正”略有不同，尤其对于年老正气虚患者，扶正应贯穿于哮病的各个阶段。

关键词：哮病；脾胃；扶正祛邪

1　病因病机

哮病患者表现为咳嗽、喉中痰鸣，古书对哮病的记载由来已久，以张仲景所著《金匮要略》的影响最为深远，其指出伏饮、痰浊是本病发作之根本因素。哮病病位在肺，但痰之所生责于脾胃。“脾为后天之本”，主运化输布；“胃为水谷之海”，主受纳腐熟。脾虚不运水液，水湿聚而为痰，见胃脘部痞满，喉中痰多，所谓“脾为生痰之源”。“饮入于胃……脾气散精，上归于肺，通调水道”，脾虚致肺气亏虚，失其通调之职，加重不运之水湿。另，脾为气血生化之源，四肢百骸均有赖气血充养，脾虚运化无力，则气血生化无源，故哮病患者除咳嗽咳痰外，可兼见四肢乏力、纳差、便溏；影响胃之受纳，见食欲不振、腹胀等症，进而可因化源匮乏，百骸失养导致肌肉瘦削、萎软无力[1]。

“攻邪治标，祛痰利气”为中医内科学教材所推崇的针对哮病的治则。寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，痰浊壅肺应去壅泻肺，风痰则祛风化痰；但亦指出攻补兼顾，不可拘泥。哮病对应现代医学之支气管哮喘，裘生梁等[2]认为脾虚为支气管哮喘之“宿根”，并提出培土生金是对哮病治疗的根本方法。梅国强教授强调咳喘类疾病患者本虚无疑，同时，久咳不已，加之发作期用药不当，也易致脾胃虚弱，最终生脾肺两虚之证，故脾虚贯穿于哮病的各个阶段。对于哮病发作期的治疗，有经验者可方向明确，运筹帷幄，而学浅者着实为各家学说难以分辨。

2　病案举隅

以下为两则哮病发作期病案，第1则为笔者治疗一老年女性患者，疗效欠佳，反思之余，寻获梅国强教授病案1则，疗效甚可，一并分享。

2.1病案一张某，女，79岁，2013年10月12日初诊。因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促2天”前来就诊。近10余年来，患者反复咳嗽、咳痰。近5年双下肢轻度凹陷性水肿。1年前因咳嗽咳痰加重住院，诊疗经过不详，症状缓解后出院，在家未规律服药。2天前受凉后出现咳嗽、咳痰不止，痰色黄质黏，无明显发热恶寒，无胸闷，自服阿莫西林克拉维酸钾，未见缓解。11日夜间喘咳不得卧，坐起觉舒，张口困难，喉间痰鸣，咳黄色泡沫样痰，纳可，小便调，大便1～2次/日，舌象未查，脉滑数弱。病属哮病范畴，辨为痰热郁肺证。痰热郁肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳喘明显，热蒸炼液为痰，故痰色黄质黏，咯吐不利，脉滑数为痰热内盛之征。治宜清热化痰，泻肺平喘。处方：泻白散加黄芩(桑白皮6 g，地骨皮6 g，茯苓6 g，黄芩6 g，甘草3 g)，考虑病情较重，先予1剂，视病情变化调整用药，水煎150ml，饭后温服。二诊诉服上方后觉舒，夜间可平卧入睡，予加大清热化痰之力，在前方基础上加鱼腥草10 g清热化痰，薄荷3 g，荆芥3 g疏风，共3剂，煎服法同前。三诊诉咳嗽明显减轻，黄痰仍较多，患者觉胸前紧闷不舒，少神，考虑气郁不舒，瘀滞胸中，在原方中稍加以宽胸理气之品，予二诊方加芦根10 g清热，瓜蒌壳10 g、桂枝5 g行气宽胸，瓜蒌壳兼能化痰，服3剂后，胸闷症状改善不明显。四诊予加大宽胸理气之力，三诊方中加入薤白10 g、陈皮3 g、法半夏5 g宽胸理气化痰，共服2剂，胸闷症状明显改善，已无明显咳嗽咳痰，但患者突现不思饮食，拒绝服药，此后未经任何治疗。半年后随访，患者停药后胸闷症状逐渐缓解，但食欲恢复较慢。

2.2病案二梅国强教授[3]治一53岁男子，吸烟史多年，因咳嗽3月余就诊。咳痰色白质稀，胸闷憋气，夜间加重，纳差，便溏，舌红苔白略厚，脉弦。中医辨证为肺脾两虚，以健脾化痰止咳为治，方如下：党参30 g，焦白术10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，山药10 g，莲子10 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，前胡10 g，百部10 g，紫菀10 g，冬款花10 g，地龙10 g，茯苓20 g，枳实20 g，当归10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪术10 g，服14剂后咳嗽明显缓解，纳渐佳。

按：哮之本在于痰饮，痰饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化，且阴邪最易伤人阳气，阳伤则寒饮难于运行，痰饮之根本在于体内阳气亏虚。故，对于痰饮的治疗，宗仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病痰饮者，当以温药和之”。借“温药”以振奋阳气，甘温以补阳，辛温、苦温用以祛邪。众所周知，对本虚标实之病证，单纯扶正易恋邪，单纯祛邪易伤正，仲景用“和之”意为调和，兼顾痰饮之标与正虚之实。犹如阴阳辨证关系，祛邪与扶正是一对互跟互用又相互对立的治疗原则。哮病发作期当以祛痰利气，解痉平喘等“攻实”为主，缓解期当扶正固本。参考许济群教授[4]治哮病之经验，认为哮病久病多虚，痰饮日久，郁而化热，临证善用黄芪，疗效甚佳，故“攻实”之时不忘肺脾肾虚，阴虚致热的病机。于老年人，其气本虚，若重下攻邪药物，似残兵虽有强大武器却无力使用；于青壮年，为其预后着想亦应及早予以扶正。言之尚易，但在临床诊疗中，往往忽略一方而不能权衡更变治则的时机。

病案一就犯了单纯祛邪，忽视疾病发作期仍应重视脾虚之实。发病之初辨为哮病—痰热郁肺证，以泻白散无误，加大清肺排痰力量后咳痰气喘症状缓解，但患者病程已久、年事已高，素体正虚明显，苦寒药物使胃气渐衰，此时应理气健脾以扶正，令生痰无源。第五天患者出现胸闷这一新症，应反思是否正气被伤而见病进，警惕有无变证之势，以期加入扶正药物。实不应使用荆芥、薄荷等辛散之品，徒增伤正之责，一味攻邪最终胃气受损。2则病案症状有所相似，病案二中患者亦正虚明显，梅国强教授初诊即考虑到脾虚之本，加入黄芪、白术、山药、莲子、茯苓等健脾益气之药，疗效甚佳。临床医家对哮病者从脾论治，不乏有效案例。王国华等[5]认为夏季哮病与脾密切相关，治疗以振奋脾阳，强健运化为主，对93例夏季哮病患者的治疗有效率达85%。张洁等[6]用黄芪六君子汤治疗85例哮病缓解期的患者，使患者哮病的发作程度减轻，发作次数明显减少，症状得以改善。

3　讨论

相对西医明确的指南推荐，中医更需要医者的漫长摸索、经验总结和交流。所谓走过弯路方知如何选择方向，失败的经验更有助于初上临床的医生对疾病治疗的认识。笔者认为若将中医诊断及治疗量化，是否可在百家争鸣中得出求同存异的统一，如量化病证虚实的指标，可能对哮病发作期何时扶正、扶正强度如何具有指导作用，这需要对大量病例的进一步观察研究、总结。生命可贵，尽力解决患者病痛乃我辈职责，望本文能对同道有所帮助，或批评反驳，或交流经验，笔者亦乐哉。

参考文献

[1]林琳，许银姬.培土生金法综合治疗慢性阻塞性肺病稳定期胃肠功能紊乱[J].中草药，2000，31(8)：611-612

[2]裘生梁，徐俪颖,鲁建锋.论脾虚为支气管哮病之“宿根”[J].浙江中西医结合杂志，2009，19(3)：154-156

[3]张仕玉.梅国强教授治疗肺系疾病的临床经验总结[D].武汉：湖北中医药大学，2012.

[4]张艳春，赵树宏，徐玲.许济群治疗哮病验案3则[J].吉林中医药, 2013，33(8)：851

[5]王国华，薛晓彤.从脾论治夏季喘证93例[J].中医药学报，2002，30(4)：9

[6]张洁，施光其.黄芪六君子汤治疗哮喘缓解期85例临床观察[J]．山东中医杂志，2004，23(4)：204-205

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.015

文章编号：1003-8914(2016)-08-1085-02

收稿日期：(本文校对：庄昆海2014-10-07)

Introspection on the Treatment of Acute Paroxysmal Asthma from the Point of Pi-Wei

ZENG Jia1YAN Qiaofeng2SHI Qini2DING Zhiqing3HOU Zhengkun4QIU Xianghong4

(1.Grade 2013 Postgraduate, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong, Guangzhou 510405, China；2.Department of Spleen and Stomach Disease, Changde Hospital of TCM, Hunan, Changde 515000, China；3.Grade 2013 Postgraduate, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Chengdu 610075, China；4.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong, Guangzhou 510405, China)

Abstract：ObjectiveThe asthma is hard to recover, and often relapse. We retrospected the treatment for acute paroxysmal asthma through two medical records, and concluded that Pi-Wei is of great importance in the treatment, which was different from the point that advocated in the medical teaching material of traditional Chinese medicine. Strengthening the Pi qi should be paid more attention through the whole period of asthma especially for feeble patients.

Key words：Asthma; Pi-Wei; Strengthening the Pi qi and eliminating evil qi