浅谈栀子豉汤与“火郁发之”

杨文娟　林雪娟



【经典温课】

浅谈栀子豉汤与“火郁发之”

杨文娟1林雪娟2△

1.福建中医药大学中医学院硕士研究生2014级(福州 350003)；2.福建中医药大学中医证研究基地(福州 350108)

摘要：目的探讨《伤寒论》中栀子豉汤的用药配伍及临床应用。方法通过对《伤寒论》中覆盖太阳病篇、阳明病篇和厥阴病篇有涉及栀子豉汤条文的研读以及相关文献资料的查阅，笔者在总结前人的经验基础上，再发挥己见。结果笔者发现栀子豉汤证主要的两大症状是虚烦和心中懊恼。结论笔者认为该证病机为郁热在胃，旁扰于心，故用小剂量栀子清热又不复伤胃气，用大剂量淡豆豉宣发郁热兼和胃安中。秉着中医“辨证论治，有是证、用是方”的原则，辨证只要有郁热、郁火，且不论郁于哪经、哪脏，均可考虑应用栀子豉汤宣发之，正是《黄帝内经》的“火郁发之”的治则体现。

关键词：栀子豉汤；虚烦；心中懊恼；火郁发之

1　症候分析

从《伤寒论》栀子豉汤证条文可以看到栀子豉汤证主要的两大症状是虚烦和心中懊恼，就此探讨一下当时仲景笔下虚烦和心中懊恼的具体病因病机。

《伤寒论》375条：“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤”。[1]伤寒中“心下”指胃脘部，“心下濡”指的是胃脘部的不坚，可以看出该虚烦的部位在胃脘。又《金匮要略·水气病脉证并治》：“医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除，重吐之，胃家虚烦”。[2]结合这两句话来看，都说明了虚烦的部位在胃家[3]。虚烦在临床上表现为心烦，心烦有实有虚，那此处的心烦为实还是为虚呢？后世柯韵伯说：“阳明虚烦，对胃家实而言，是空虚之虚，不是虚弱之虚”。成无己说：“虚烦之状，心中温温然欲吐，愦愦然无奈，欲吐不吐，致内扰而烦”。所以我们可以说此“虚烦”之“虚”非虚弱之意，而是指胃中没有痰饮、宿食、瘀血等有形实邪，仅仅是因气机不畅，郁于中焦脾胃，又“胃之络脉通虚理”，故见“心烦不得眠”这一临床症状[4]，其实也与后世所谓的“胃不和则卧不安”同理。

那心中懊恼又是怎么一回事呢？再观《伤寒论》第221、228条文，此两个条文被列为阳明病篇，并且条文中一个“心中懊恼”与“胃中空虚”并列，一个“心中懊恼”与“饥不能食”并列，再结合上述的“虚烦”病位根源在胃，这些联系无不反应出仲景的理论思路中，懊恼和胃的内在联系。我们可以理解为是重汗、吐、下后，损伤胃中津液，致阳明胃燥热的临床症候表现[5]。由此我们不妨猜测仲景笔下“心中懊恼”是指胃脘部的嘈杂感[6]。

经分析总结可以看出心中懊恼和虚烦结合起来指的是胃脘部的气机逆乱，并生嘈杂的病理状态。它是由于误治重汗、吐、下后，表邪入里化热郁于心下，阻碍气机的调畅，再又因汗、吐、下损伤了脾胃之气，脾胃本虚进一步影响气机的调畅，故而使得心下的郁热更加严重，出现不得眠，甚至反复颠倒的症状，甚至随着邪郁渐重，气机郁滞更甚，而出现各条文中“胸中窒、心中结痛”等症的不同程度的临床表现，但因病机自始至终均未改变，所以本着“异病同治”的原则，依然用栀子豉汤能解决问题。

2　用药分析

栀子豉汤的应用遍布于《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇和厥阴病篇，仲景如此钟爱栀子豉汤，且全方仅用栀子、淡豆豉两味药即治愈多经之病。我们且来细看此方该两味药组成结构，将栀子和淡豆豉换算成今天的剂量分别约为7 g和48 g[7]，栀子和淡豆豉的用量为何相差如此悬殊？从上述症候分析可知该证是热证，对于热证却没有重用清热泻火药栀子，而是大剂量用辛温清轻宣发之药淡豆豉，于此仲景的用意何在呢？结合前人的分析和症候分析，笔者认为重用淡豆豉的用意有两点：一为宣发郁热，一为下气和中。

《神农本草经》言：“栀子，味苦寒。主五内邪气，胃中热气面赤，酒炮，皶鼻，白赖，赤癞，创疡。解踯躅毒”。[8]《本草经疏》：“栀子，味苦气寒，泻一切有余之火。豉，惟江右淡者治病”。《神农本草经》云：“豆豉，味苦寒无毒，然详其用，气应微温。盖黑豆性本寒，得蒸晒之气必温，非苦温则不能发汗、开腠理、治伤寒头痛、寒热及瘴气恶毒也。苦以涌吐，故能治烦躁满闷，以热郁胸中，非宣剂无以除之”。[8]我们可以由古文献对栀子、淡豆豉二药功效的记载，总结得出栀子苦寒，长于清热，尤其擅长清胃中热邪；淡豆豉辛温发散，长于宣散郁结之邪，故能宣散心下郁热，以除心中虚烦。此二药相配伍一清一宣，一降一升，郁热可清，心烦可平[9]。再回到用量上来看，淡豆豉的用量远远大于栀子，所以可以推理出栀子豉汤的宣发郁热的力度是远远大于清热的力度。从栀子豉汤证的病机来看，该证为伤寒太阳表证过汗、吐、下后，胃气受损，而致气机失调，导致气郁于心下，气郁又化火，故热证与气郁证并见。此证为无形热邪郁于心下，所以仲景在用栀子清热泻火的同时配伍更大剂量的淡豆豉宣发郁热，体现了他治疗无形郁热时重在宣发的治疗原则。因此证是气机郁遏不舒，而非实热，故不需要大剂量的清热药泄热，只须宣畅气机，气机顺则热即除。并且从条文可以看出该证是发汗、吐、下后的变症，以及从它的“虚烦”“心中懊恼”的主症来看，脾胃在汗、吐、下后均有受损。《本草经疏》：“栀子禀至苦大寒之气，苦寒损胃而伤血，凡脾胃虚弱者忌之”。仲景也在81条有说到：“凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之”。[1]旧微溏的病人即平素脾胃虚弱之人，因此从此条文也可看出栀子豉汤为伤脾胃之剂，而从栀子、淡豆豉两味药来看，伤脾胃之药为苦寒栀子。所以，按照一向注重顾护脾胃之本的仲景而言，在对待过汗、吐、下后难免存在脾胃之伤的栀子豉汤证而言，是不适宜再用大剂量的栀子清热而复伤脾胃的。因此仲景栀子的用量只有淡豆豉的七分之一，是“去性存用”的用药原则的体现，再者淡豆豉还有下气调中的功效。所以笔者认为仲景用大剂量的淡豆豉除了可以借它轻清宣发之性宣发郁热，还可以对经汗、吐、下后脾胃受损导致的气机不顺的状态起到调和的作用，并且可以制约栀子的苦寒之性再伤脾胃之弊，使得气顺热去而正不伤。

3　结语

经分析总结，从栀子豉汤证无形邪热郁结于中焦，气机升降失调的病机到栀子豉汤重用淡豆豉的配伍应用上，我们不难看出栀子豉汤是张仲景对《黄帝内经》“火郁发之”的最好诠释。郁者，郁滞、凝结、聚集之义，所以在中医范畴里“郁”的含义可以归纳为气化运动的阻滞郁闭。发者，发越、发散、发泄之义，中医取宣泄、通畅之能。[10]《黄帝内经》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁“五郁”之分，而我认为该五郁是存在相互联系和影响的关系的，栀子豉汤证由土郁而致气机不畅，气郁化火，最后导致火郁证。

火郁的病因纷繁复杂，外感六淫，风、寒、暑、湿、燥、火侵袭人体，与人机体内因相召。病于风者，风性为阳邪，性善行数动，极易助阳生热；寒邪虽为阴邪，寒性凝滞，易阻碍气机疏泄，气郁久则化火；暑为阳邪，一方面夹火热炎热、升散之性，另一方面暑邪易耗伤人体津液，津液被耗，机体化热化火，再加上暑邪兼夹时令湿邪，湿性黏腻，阻碍气机，气郁合火热，则生郁热；燥、火之邪均伤津液，机体津液耗伤，气无所附，气机则逆乱，逆乱则郁，终则郁而化火。由上述可见郁而化火是外感六淫终变之证。人体七情的变化也直接影响气机的正常调节功能，“怒则气上，恐则气下，惊则气乱，思则气结，悲则气消，喜则气缓”这些分别用气机运动的表现形式来说明七情变化对气机的影响。气机不调，则渐表现出来气机郁滞不通的症候，久则郁而化火。再者，饮食劳倦也会相应地对气机的输布造成不同程度的影响。《素问》曰：“饮食自倍，脾胃乃伤”，而如今社会，大家的基本饮食也大都处于这种状态，平素嗜食肥甘厚腻，因而损伤脾胃，脾胃为气机调节的枢纽，枢纽遭受损伤，气机的调节失常不言而喻。且脾胃损伤，随之津液的运行输布失常，继而生湿，由湿郁化热，这些无不是朝着“郁火”发展。此外，生活上恣情纵欲或休作无常，使精血暗耗、元气大伤，皆可致虚火妄动而影响到气机的调节功能，气机失于条畅，久郁则化为火。

综上所述，不管是外感六淫、七情内伤，还是饮食劳倦都有有可能是“郁火”的形成因素[11]。故临床上在辨证的时候要全面考虑，只要辨出是火郁证，参考“火郁发之”的治疗原则无不是一个很好的方向。所以从中医“辨证论治”的原则出发，栀子豉汤的应用不仅仅局限在太阳、阳明、厥阴证，而应该秉着“有是证，用是方”的原则，见郁证均可用栀子豉汤发之。但同时不要忘记仲景“凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之。”[1]的告诫，要时时注意顾护后天之本——脾胃。

经总结可以得出仲景对于无形郁热的治疗重在宣发，兼以苦寒清热[12]。并且要时时顾护脾胃，因脾胃为后天之本，又是气机的调节枢纽。所以脾胃健，则气机调畅，身体得以充养，正气不虚，就利于驱邪外出。[13]邪去正安就达到了治病的最终目的。

参考文献

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[2]范永升. 金匮要略[M]. 北京：中国中医药出版社,2007：214.

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[4]程昭寰. 伤寒心悟[M].北京: 学苑出版社,1989：87.

[5]黄丹卉. 赵绍琴温病学术思想在内伤杂病中的运用研究[D].北京：北京中医药大学,2013.

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[8]尚志钧辑校. 神农本草经[M].北京：学苑出版社.2014：23.

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[12]李宝华. 小议“火郁发之”[N]. 中国中医药报,2014-5-5(004).

[13]姜元安. 《伤寒论》栀子豉汤证治剖析[J]. 北京中医药大学报,1999,22(1):16-19.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.006

文章编号：1003-8914(2016)-08-1066-02

收稿日期：(本文校对：肖俊杰2015-04-24)

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