化疗致HBV再激活并发肝功能衰竭1例

210002　江苏南京　中国人民解放军第八一医院



化疗致HBV再激活并发肝功能衰竭1例

王敏耿家宝李鑫何长伦汪茂荣

210002江苏南京中国人民解放军第八一医院

患者，女，60岁。2014年5月发现左侧颈部一类圆形结节，约0.8 cm×0.5 cm，2个月后增大至约4.5 cm×4.5 cm，于2014年7月行左颈部肿块切除术，术后病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤(非生发中心来源)。术后在我院肿瘤内科接受化疗。患者有慢性HBV感染病史10余年，近5年来定期复查肝功均正常，HBsAg、抗-HBe(+)，HBV DNA<500拷贝/mL，病情处于非活动期。患者分别于2014年7月18日、8月8日、8月30日、9月21日4次接受CHOP方案(环磷酰胺1.0 g静脉滴注第1天，长春新碱 2.0 mg静脉滴注第1天，表阿霉素 90 mg静脉滴注第1天，强的松 15 mg口服第1～10 d)化疗，化疗期间监测肝功无异常。2014年10月初患者无明显诱因下感乏力，10月10日至当地医院查肝功能：ALT 249 U/L、AST 246 U/L、TBil正常，HBV DNA 5.58×108IU/mL，静滴复方甘草酸苷、谷胱甘肽保肝、降酶，阿德福韦酯10 mg 口服 1/d抗病毒，10月31日复查肝功能：TBil 171.2 μmol/L、ALT 503 U/L、AST 981 U/L，HBV DNA 1.81×105IU/mL。11月1日转至我院肿瘤内科住院。入院后检查肝功能：TBil 252.1 μmol/L、DBil 186.6 μmol/L、ALT 784 U/L、AST 1318 U/L、ALB 25.1 g/L、GGT 352 U/L、ALP 196 U/L，凝血功能：PT 33.2 s、PTA 11.8%，HBV血清标志物检测HBsAg、HBeAg、抗-HBc均为阳性，HBV DNA 3.41×103拷贝/mL，甲、丙、丁、戊肝炎病毒抗体均阴性，腹部彩超：肝区回声增粗不均、胆囊继发性改变、腹腔积液。由于患者肝功损害明显，次日转至我科。查体：神志清楚，精神差，皮肤巩膜黄染。未见肝掌、蜘蛛痣。腹软，下腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。诊断为病毒性肝炎 乙型 慢加亚急性肝衰竭、自发性腹膜炎，治疗上给予头孢哌酮/他唑巴坦抗感染，谷胱甘肽、天晴甘美、鸟氨酸、亮菌甲素、人血白蛋白、血浆等保肝、降酶、退黄及对症支持治疗，呋塞米、螺内酯利尿，停用阿德福韦酯，给予恩替卡韦片 0.5 mg/d口服抗病毒。虽经积极治疗，病情进展迅速，入院第4天复查TBil 379.2 μmol/L，PTA 4.5%，且出现反应迟钝，对答不切题，考虑为肝性脑病，加强抗昏迷治疗。入院第5天患者患者处于嗜睡，肝性脑病进一步加深，患者家属放弃治疗出院。

讨论近年来，对淋巴瘤的诊治进展显著，治愈淋巴瘤已成为可能，特别是B细胞非霍金淋巴瘤采用免疫化疗效果突出，若化疗引起HBV再激活导致肝衰竭而危及生命，无疑令人遗憾。相关研究表明，对于伴有慢性HBV感染的NHL患者，若化疗前不给于抗病毒治疗，化疗后HBV再激活率为20%～70%[1，2]。本例患者治疗前HBsAg阳性、抗-HBe阳性、HBcAb阳性，HBV DNA<500拷贝/mL，病情处于非活动期，化疗4个疗程后HBV DNA转阳，且为高水平复制，伴有肝功异常，给予起效较慢的阿德福韦酯补救治疗，TBil进行性升高，PTA进行性下降，最终发展至肝衰竭。因此，预防和减少HBV再激活至关重要。临床研究表明，给HBV感染的化疗患者预防性应用抗病毒治疗，可减少HBV再激活及肝衰竭的发生[3]。我国相关指南和专家共识指出，对于HBsAg阳性的患者，无论其HBV DNA是否可测，都应该接受预防性抗病毒治疗，且最迟应在免疫化疗前1周开始。预防性抗病毒治疗时，应优先选用抑制HBV作用强、作用迅速且耐药率低的核苷(酸)类似物，目前推荐使用恩替卡韦及替诺福韦，尤其是对于免疫化疗前病毒载量高且预计抗病毒时间较长患者[4，5]。阿德福韦酯抗病毒疗效较弱，且有潜在的肾毒性，不推荐为一线预防性药物，应慎用[6]。

HBV再激活是临床合并HBV感染者接受细胞毒药物或免疫抑制剂治疗的常见并发症，而接受上述药物治疗的患者常最先就诊于肿瘤科、风湿免疫科等非感染性专科 ，从而错失了最佳干预时机。因此，对于需要接受细胞毒性药物或免疫抑制剂治疗的患者，在用药前应常规检查HBV-M、HBV DNA等，只要HBsAg阳性就应进行预防性抗病毒治疗，并密切监测血清学、病毒学和生化学指标，及时发现病情变化，及时处理，以防肝衰竭发生。

参考文献

1Cheng AL，Hsiung CA，Su IJ，et al．Steroid-free chemotherapy decreases risk of hepatitis B virus(HBV)reactivation in HBV-carriers with lymphoma．Hepatology，2003，37：1320-1328.

2Yeo W，Chan PK，Zhong S，et al．Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy：a prospective study of 626 patients with dentification of risk factors．J Med Virol，2000，62：299-307.

3Yeo W，Chan PK，Ho WM，et al．Lamivudine for the prevention of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B s-antigen seropositive cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy．J Clin Oncol，2004，22：927-934.

4中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010版). 肝脏，2011，16: 2-16.

5中国临床肿瘤学会，中华医学会血液学分会，中国医师协会肿瘤医师考核委员会.淋巴瘤免疫化疗HBV再激活预防和治疗中国专家共识.临床肿瘤学杂志，2013,18:938-939.

6王文，付金龙，刘沛．化疗或免疫抑制治疗期间乙型肝炎病毒再激活的诊断及治疗．中国全科医学杂志，2009，12：2235-2237.

(本文编辑：茹素娟)

(收稿日期：2015-09-06)

通信作者：耿家宝，Email：gengjiabao666@126.com