肠造口皮肤粘膜分离合并造口周围脓肿患者的护理*

彭春英，谢三风，孙 丽

(1.祟义县人民医院护理部,江西 祟义 341300；2.赣县人民医院护理部，江西 赣县 341100；3.江西省肿瘤医院腹外科，江西 南昌 330000)

肠造口皮肤粘膜分离合并造口周围脓肿患者的护理*

彭春英1，谢三风2，孙 丽3

(1.祟义县人民医院护理部,江西 祟义 341300；2.赣县人民医院护理部，江西 赣县 341100；3.江西省肿瘤医院腹外科，江西 南昌 330000)

目的：探讨肠造口皮肤粘膜分离合并造口周围脓肿患者的最佳护理方法。方法：回顾性总结了16例肠造口皮肤粘膜分离合并造口周围脓肿患者的护理经验。护理要点主要包括：造口皮肤粘膜分离处彻底清创，填塞藻酸盐银离子敷料，造口周围应用防渗漏材料，肠造口周围脓肿切开持续冲洗和负压引流，联合应用湿性愈合敷料，同时做好饮食指导、营养支持和心理护理。结果：15例患者如期愈合，1例患者因低蛋白血症合并糖尿病而延期愈合。结论：对于皮肤粘膜分离合并造口周围脓肿患者，通过对分离处的彻底清创，填塞藻酸盐银离子敷料，造口周围应用防渗漏材料，脓肿切开处持续冲洗和负压引流，联合应用湿性愈合敷料等，可收到很好的效果。

肠造口；皮肤粘膜分离；周围脓肿；护理

肠造口皮肤黏膜分离是指由于某些因素导致肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤缝合处分离[1]，是造口术后严重的并发症之一，常发生于术后1周内。肠造口皮肤黏膜分离的主要原因有手术原因、营养不良、糖尿病、造口血液循环差、患者对缝线敏感或吸收不好，继发皮下感染等[2]。肠造口周围脓肿是由于肠造口周围皮肤破损、细菌感染引起的造口周围组织感染。由于脓肿在造口的周边，脓肿切开引流后，创腔极容易被粪水渗入而导致愈合困难，是临床肠造口护理的难题[3]。本文肠造口并发皮肤黏膜分离合并周围脓肿患者的护理难点在于：彻底清创的技巧，脓肿切开持续冲洗和负压引流，湿性愈合敷料和防漏膏的应用,营养的支持以及健康教育的落实。某三甲肿瘤专科医院腹外科于2015年3月至2016年8月成功处理了16例肠造口皮肤粘膜分离合并造口周围脓肿的患者。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者男13例，女3例；年龄32～71岁。其中低位直肠癌12例，结肠癌4例，均有病理学诊断结果。其中13例在全麻下行直肠癌Miles手术；另外3例在全麻下行结肠癌根治术+腹壁肠造口术。术后第3天有3例患者造口6～9点方向皮肤粘膜分离，深度为0.8～1.3 cm，造口正下方有一脓肿大小约为2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm;术后第4～5天有8例患者造口5～7点方向皮肤粘膜分离，深度为0.7～0.9 cm，造口左下方有一脓肿大小约为1.0 cm×1.1 cm～2.0 cm×3.0 cm;术后第6～7天有5例患者造口9～12点方向皮肤粘膜分离，深度为0.4～0.6 cm，造口右下方有一脓肿大小约为1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.0 cm。皮肤粘膜分离经彻底清创，填塞银离子藻酸盐；肠造口周围脓肿切开持续冲洗和负压引流，联合应用湿性愈合敷料12～18天后15例患者愈合，1例伴有低蛋白血症和糖尿病的患者25天后延期愈合。

2 护 理

2.1 造口皮肤粘膜分离的护理 用过氧化氢、生理盐水棉球彻底清洁粘膜分离处，无菌棉球擦干伤口创面后探测伤口的深度，确定伤口没有与腹腔相通后用外科清创术清除部分松动的坏死组织，拆除造口周围多余的缝线，用纱布拭干，然后在分离处填塞银离子藻酸盐，目的在于填充腔隙、吸收渗液、控制感染；周围皮肤喷洒造口粉，使用防漏膏，密闭创面，防止粪便污染创面，正确裁剪造口袋，粘贴造口袋，3天换一次药；待渗液少、创面变浅，不再用藻酸银盐，改用造口护肤粉换药，每4天一次。

2.2 造口周围脓肿的护理 造口周围脓肿是因为缝合残留线结的反应或腹腔内原有炎性渗出物的作用或肠内容物的排出所致，需及时切开引流。在患者脓肿波动感最明显处用碘伏消毒后行脓肿切开引流，清除脓性分泌物，并送分沁物培养，先用10 mL注射器抽过氧化氢及生理盐水将创腔反复冲洗，再用持续冲洗联合简易的密闭式负压引流技术，即创腔内放置一次性静脉输液管进行持续冲洗，于此同时，与静脉输液管平行处放置一次性引流管外接中心负压吸引装置进行持续负压吸引；其上覆盖生理盐水纱布，再在外层粘贴透明薄膜敷贴，贴膜粘贴范围应达创缘外皮肤5 cm以上。负压维持在40～60 kPa(1 kPa=7.35 mmHg)。冲洗液用生理盐水，速度以10～15滴·min-1为宜。每1～2 天行伤口处理并更换敷料1次，每次根据创面生长情况作适度清创，并根据情况调整冲洗滴数。遵医嘱应用敏感抗生素行抗炎处理，并及时观察药物不良反应。

2.3 防止粪水渗入脓腔的护理 由于创腔在造口的边缘，极易被大便及肠液渗入加重感染而影响愈合。给患者安置好引流后，应根据创腔外口形状，按造口与创腔之间的距离尺寸剪裁水胶体粘贴在创腔上方，靠近肠造口黏膜的边缘用防漏膏填平预防渗漏，根据造口的大小以及造口与脓肿的距离，将造口袋底盘尽量向一边剪，留出约1.5 cm的距离，然后在底盘外缘剪开创腔大小的位置，以空出放置引流管的位置。待防漏膏的酒精挥发后撕除底盘粘贴保护纸，将底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上，避免粪水渗入脓腔。

2.4 创腔的动态护理 根据伤口愈合不同阶段应用不同的湿性愈合敷料进行换药处理[4]。每次处理伤口时应评估渗出液的性质、量和气味，观察创腔基底腐肉和肉芽组织所占比例，测量创腔大小、深度、潜行，检查周围皮肤有无浸渍，然后根据创腔情况选择合适的敷料。当患者创腔渗出液由脓性转为浆液性，渗出液减少至中量或少量，肉芽鲜红，深度变浅时，改用6s银离子抗菌敷料填充创腔。

2.5 营养不良的护理 为了及时纠正负氮平衡,应适当提高蛋白质供给量，遵医嘱给予20%人血白蛋白静脉点滴。饮食中蛋白质以优质动物蛋白为主，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼等。同时指导患者进食猪肝、红枣、桂圆、莲子(伴糖尿病者应限制糖份和总热量，并把血糖控制在正常范围)等食物以补气养血。但由于造口的原因，应禁食含粗纤维和产气的食物。

2.6 心理护理 由于造口术改变了患者的排便方式和身体外形，对患者的肉体和精神都是沉重打击。再加上造口术后的并发症，无疑加重了患者的痛苦。大部分患者对出现的造口皮肤粘膜分离及造口周围脓肿都表现出非常焦虑，担心治疗效果。因此，应多向患者讲解疾病相关知识、治疗效果，争取患者配合。每次换药时将创腔恢复情况告诉患者，让其看到治疗的效果和希望，消除其焦虑心理。

2.7 预防远期造口并发症 肠造口粘膜分离及周围脓肿愈合后可形成瘢痕，导致造口狭窄。因此，应观察排便是否困难、粪便形态，如发现粪便异常应及时处理。在创腔愈合后应及时行造口指检，检查造口是否狭窄，出现狭窄应及时指导患者进行定期扩肛。告诉患者待伤口愈合后扩肛可有效预防造口狭窄，并指导家属实施操作：带上手套后用示指粘润滑油轻柔地伸入造口至第二指节，感觉一下是否有紧指感，同时观察造口黏膜颜色的变化、倾听患者的主诉，如有明显狭窄则停留5～10 min，每天一次，如轻度狭窄则每周一次；扩张无效者行狭窄环内侧楔形切除[5]。指导患者出院后定时到造口门诊复查，以便及时发现问题及时处理。

本文患者都同时出现了造口皮肤粘膜分离及周围脓肿，这在护理上是一个难点。特别是当皮肤粘膜分离处与脓肿切开处相通时，如何处理好皮肤粘膜分离与脓肿的创面引流，如何选择适宜的敷料，在本文护理经验中都得到了很好的诠释。影响伤口愈合的因素有很多，如原发疾病、年龄、营养不良、伴随病(糖尿病等)、感染、长期使用激素等，因此对于这类患者我们不仅要做好造口皮肤粘膜分离处彻底清创，填塞藻酸盐银离子敷料，造口周围应用防渗漏材料，同时对肠造口周围脓肿应做好切开持续冲洗和负压引流，联合应用湿性愈合敷料，还要做好饮食指导、营养支持和心理护理等。

[1] 胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：307.

[2] 吴贞华，张莉，毛小英，等.直肠癌MILE'S术后肠造口皮肤黏膜分离的护理(附16例报告)[J].岭南现代临床外科,2009，2(473)：73.

[3] 万德森.肠造口并发症及其处理[J].实用肿瘤杂志,1998,13(4)：195.

[4] 朱圆,曹伟新.外科伤口敷料的选择[J].解放军护理杂志,2005,22(4):56-58.

[5] 黄漫容，肖萍，彭利芬，等.联合应用湿性愈合敷料及防漏材料治疗肠造口周围脓肿患者的护理[J].护理学报，2009,16(18):25-26.

R473.6

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1001-5779(2016)06-0937-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.031

2016-09-29)(责任编辑：敖慧斌)

*通信作者：谢三风，女，主管护师。E-mail：gxrmyyxsf@163.com