破裂颅内动脉瘤栓塞治疗的围手术期护理

黄小玉,温艳萍

(赣南医学院护理学院,江西 赣州 341000)

破裂颅内动脉瘤栓塞治疗的围手术期护理

黄小玉,温艳萍

(赣南医学院护理学院,江西 赣州 341000)

目的:探讨介入栓塞治疗破裂颅内动脉瘤的护理要点。方法:对150例接受颅内动脉瘤介入栓塞术患者术前、术后进行严密观察与护理。结果:150例颅内动脉瘤患者围手术期护理过程，及时发现股动脉穿刺部位血肿2例，股静脉血栓2例，足背动脉搏动消失3例，发现胃出血黑便1例，均配合医生及时处置，未造成不良后果。无褥疮病例。结论:微弹簧圈介入栓塞术前做好患者心理护理，对患者实行人文关怀与护理；术后应严密观察患者的病情变化,精心护理,谨防并发症发生,才能有效提高微弹簧圈栓塞术的成功率,保证患者的生存质量。

颅内动脉瘤；栓塞；围手术期护理

颅内动脉瘤是一种神经外科常见的脑血管疾病，颅内动脉瘤破裂是神经外科危急重症，具有较高的死亡率及致残率。破裂的颅内动脉瘤根本的治疗措施为手术治疗。目前，介入治疗已成为颅内动脉瘤手术治疗的首选方法之一。但良好的围手术期护理，是患者能够顺利接受介入手术及术后顺利恢复、减少并发症的基础。2014年1月至2015年2月我院对150例颅内动脉瘤患者采用微弹簧圈行血管内栓塞治疗,疗效满意。现将围手术期护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男62例，女88例，年龄为27～79岁，中位年龄53．2岁；患者均以突发头痛起病，并经CT证实均有蛛网膜下腔出血。经CTA或DSA确诊为颅内动脉瘤。其中60例患者有不同程度的昏迷史。150例病例按Hunt-Hess临床分级:Ⅰ级28例，Ⅱ级42，Ⅲ级53例，Ⅳ级26例，Ⅴ级1例。

1.2 治疗方法 本组所有患者均在全麻下行介入栓塞治疗，术中全身肝素化，尼莫地平持续静脉泵入。所有患者均在全麻状态下进行介入栓塞治疗。采用Seldinger 技术穿刺股动脉并置入6 F动脉鞘， 沿导丝将6 F导引导管置于颈内动脉岩骨段或椎动脉枕骨大孔段，选择合适的投照角度[1]。逐个将弹簧圈推送进动脉瘤腔内并解脱，直至完全栓塞动脉瘤。预期采用支架辅助技术治疗的患者，术前6 h口服负荷量的抗血小板聚集药物(阿司匹林 300 mg + 氯吡格雷 300 mg)，不能口服者，药物碾碎后经胃管内注入；术后服用阿司匹林100 mg·d-1和氯吡格雷75 mg·d-1，至少服用6个月。

1.3 结果 150例患者，术前均给予动脉瘤知识的宣教和心理支持。87例选择采用单纯弹簧圈栓塞，33例采用了球囊辅助弹簧圈栓塞，30例使用支架辅助弹簧圈填塞。术后护理过程中，发现术后动脉穿刺部位血肿2例，股静脉血栓2例，足背动脉搏动消失3例，发现胃出血黑便1例，均被及时发现并通知医生及时处置，未造成不良后果。无褥疮病例。2例Hunt-HessⅣ级患者由于脑血管痉挛导致右上肢偏瘫，术后病情平稳后，责任护士指导患者进行肢体功能锻炼，配合高压氧和临床药物治疗，肌力由2级逐渐恢复到4+级。1例Hunt-HessV级患者因病情过重死亡出院。72例患者获得随访，疗效确切。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 患者与家属的心理支持 颅内动脉瘤可反复多次破裂，导致再出血，病死率和致残率很高[2]，患者和患者家属对动脉瘤治疗的手术方式知识缺乏，对术后治疗效果不明确，常表现出极度焦虑、恐惧和失望。对患者及家属进行动脉瘤知识宣教显得至关重要。责任护士应根据患者的实际病情，用通俗易懂的语言向患者和患者家属讲解疾病的相关知识、告知术前各项常规检查的目的及注意事项；让患者和患者家属了解手术的方法、治疗效果及手术医生的专业能力；适当介绍手术治疗后可能出现的并发症，告知患者应该如何配合治疗和护理；缓解和减轻患者和家属的紧张恐惧心理；更好的预防术后并发症，为术前做好充分的准备。

2.1.2 药物准备 预期计划采用支架辅助技术治疗的患者，遵医嘱术前6小时应口服负荷量的抗血小板聚集药物(阿司匹林 300 mg + 氯吡格雷 300 mg)，不能口服的患者，应在全麻术后留置鼻饲胃管，并将药物碾碎溶解后经胃管内注入。术前尽量减少对病患产生不良刺激的护理操作，防止患者受刺激后，血压增高导致动脉瘤再度破裂出血而危及生命。

2.1.3 肠道的护理与术前准备 动脉瘤患者由于长期卧床、进食减少、排便反射被破坏、脱水治疗、排便动力不足、焦虑及抑郁等原因，容易发生便秘[3]。用力排便可引发颅内压增高，诱发动脉瘤再次破裂。术前应指导择期手术患者进食高营养、高纤维素、易消化的食物，多吃水果和蔬菜。餐后半小时，患者用自己手的大小鱼际肌顺时针方向按摩腹部，可有效增加患者腹肌收缩力和胃肠蠕动次数。每天2～3次。有便秘史的患者可以根据医嘱给予果导或番泻叶等缓泻剂代茶饮，保持大便通畅。术前一天常规双侧腹股沟皮肤备皮、并做好碘过敏试验。术前禁食12 h、禁水4～6 h。术前30 min遵医嘱给药，肌内注射阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 全麻术后，患者去枕平卧，头偏向一侧；严密监测患者的生命体征，吸氧，观察瞳孔、意识的变化；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。患者意识清醒后，取头部抬高15～30度，有利于脑部静脉回流，减轻脑血肿。病房保持安静，术后绝对卧床24 h，术侧下肢制动8～12 h；搬动患者或为患者翻身时，应扶持头部，保持头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。

2.2.2 饮食护理 手术当日禁食，清醒患者次日可给予流质或半流质饮食。鼓励患者多吃富含粗纤维的水果和蔬菜，少食甜食，保证营养及水分摄入，促进肠蠕动，保持大便通畅。昏迷患者，胃肠道功能指标正常的患者，可给予肠道内营养，即营养液“能全力”或“百普力”，适当加温后，每次500 mL,每日3～4次经胃管缓慢注入。本组有48例昏迷患者介入术后选择该营养液肠道补液，使用后的第1～2天，均出现不同程度的脂肪泻，第3～4天逐步减轻和好转。护理时，应少量多次注入营养液，患者肠道适应后，再加至正常需要量；注意观察患者肠鸣音次数，准确判断患者烦躁不安的原因；做好皮肤清洁护理，及时更换被排泄物污染的床单，保持床单的干燥与整洁；防止皮肤因潮湿和摩擦刺激而导致褥疮。

2.2.3 皮肤穿刺部位的护理 栓塞手术结束，拔出动脉鞘后常规使用动脉缝合器缝合穿刺动脉，并用弹性绷带加压包扎。叮嘱患者要绝对卧床休息24 h，术侧下肢制动8～12 h。护理中应注意观察穿刺点有无出血，术后6 h内，按医嘱每间隔30 min观察一次足背动脉搏动情况，测得结果与对侧肢体对比是否相同，观察下肢皮肤温度和颜色，若出现下肢皮肤苍白或剧烈疼痛等异常，提示绷带包扎可能过紧或有动脉血栓形成。应及时通知医生，并配合医生及时松解弹性绷带，观察是否缓解症状，无缓解提示可能有静脉血栓形成。 本组有3例患者手术后，送回病房的途中，因绷带移位而导致包扎过紧，出现患肢麻木和疼痛，及时发现处理后缓解症状。

2.2.4 动脉瘤破裂再出血观察与护理 动脉瘤破裂再出血是血管内栓塞治疗后最严重的并发症。各种原因导致血压过高或血压波动过大，是造成颅内再出血的诱因[4]，术后应严格控制血压在稳定阶段,无高血压病史的患者收缩压控制在在90～140 mmHg,高血压患者则是将收缩压下降30%～50%[5]。注意密切观察患者的生命体征、瞳孔、意识的变化。本组病例术后无再破裂出血病例发生。

2.2.5 脑血管痉挛的观察与护理 严重脑血管痉挛可造成脑缺血和脑损害，是动脉瘤破裂后引起死亡和致残的主要原因[6]。其主要临床表现为神经功能障碍，如头痛，短暂性意识障碍和肢体瘫痪。脑血管痉挛主要由集聚在蛛网膜下腔的血液对脑血管的化学刺激引起，但在介入治疗过程中，由于导管、导丝及其他栓塞材料的机械刺激，可诱发机械性脑血管痉挛，使原有的脑血管痉挛加重。本组Hunt-Hess Ⅳ级有2例患者因脑血管痉挛，导致右上肢偏瘫。因此，严密观察由脑血管痉挛引起的临床症状显得尤为重要。术后早期应注意观察患者的语言、肢体活动和感觉功能的变化，早期发现，早期处理，避免脑缺血缺氧导致的不可逆的神经功能损害。护理中指导患者保持偏瘫肢体功能位置，病情稳定后协助患者进行肢体被动运动和按摩。围手术期常规使用尼莫地平注射液对抗脑血管痉挛。尼莫地平注射液制剂内含酒精成分，对血管有一定的刺激性，常规通过注射泵静脉持续给药，以维持血管内的有效药物浓度；用药期间严密观察血压，注意给药速度，以防给药速度过快引起低血压、头痛、面色潮红、心动过缓等不良反应。出现血管刺激症状时，应更换血管注射，局部给予50%硫酸镁湿热敷。

2.2.6 抗凝及抗血小板集聚药物治疗的护理 动脉瘤患者卧床时间较长，血流缓慢，介入治疗过程中导管、导丝均有可能损伤血管内膜,或者是在瘤颈口处形成血栓, 导致脑梗塞。为预防脑梗塞，对于需使用支架辅助的患者，术前需服用抗血小板集聚药物(阿司匹林加氯吡格雷)，术中全身肝素化；术后前3个月继续服用抗血小板集聚药物(阿司匹林加氯吡格雷)，后3个月服用单抗药物(阿司匹林)。由于长时间使用抗凝药物，患者容易出现出血症状。护理时应注意观察患者皮肤黏膜和牙龈有无淤斑、大小便等有无出血倾向；治疗操作动作宜轻柔,各种注射或穿刺后按压时间需延长至5 min以上,定时监测凝血机能,做大便隐血试验。本组病例有1例患者服用阿司匹林加氯吡格雷2周后出现胃出血和柏油样便，及时发现后，报告医生治疗处理。

2.2.7 出院指导 指导患者出院后注意休息，避免劳累，保持良好心态，避免情绪激动；合理饮食,多食富含粗纤维的蔬菜水果,保持大便通畅；血压控制在稳定范围；需继续服用抗血小板集聚药物的患者，告知患者严格遵医嘱服用,若出现皮肤黏膜和牙龈出血黑便等现象，应及时就医；指导偏瘫患者进行肢体功能锻炼；康复期鼓励患者主动锻炼，以预防瘫痪肢体的挛缩畸形、关节强直，肌肉萎缩[7-8]。嘱患者6～12个月后来院复查,了解动脉瘤栓塞术后的变化情况。

[1] 杨少春.颅内破裂微小动脉介入栓塞治疗技术探讨[J].介入反射学杂志，2016，25(1)：12-15.

[2] 吕美云,易萍,何红.循证护理在颅内动脉瘤介入治疗护理中的应用[J].护理研究,2008,22(12C):3331-3332.

[3] 杨莘． 神经疾病护理学[M]． 北京: 人民卫生出版社，2005: 115．

[4] 郭烈美, 周洪语, 徐纪文,等. 已破裂颅内动脉瘤住院期间再出血的临床分析[J].中国脑血管病杂志, 2010,7(7):337-343.

[5] 魏秀霞，王峰，赵荣丽，等.颅内动脉瘤破裂出血危险因素的护理干预影响[J].河北医药，2012，1(34)：301.

[6] 刘承基.脑血管外科血[M].江苏：科学技术出版社，2000:10.

[7] 丘东友.精神科护理与人权意识[J].中华护理杂志，2003，38 (11) :897-898.

[8] 傅绒，王芳.手术室人文护理的实践[J].现代护理，2007，13(6)： 587-588.

R473.6

A

1001-5779(2016)06-0943-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.034

2016-05-16)(责任编辑：敖慧斌)