唐江山主任辨治泄泻心法要诀

严子兴　郑立升　林振文　林晓英　戴云飞　陈　曦　程珠琴



唐江山主任辨治泄泻心法要诀

严子兴郑立升林振文林晓英戴云飞陈曦程珠琴

福建中医药大学附属福州市中医院脾胃科(福州 350001)

摘要：泄泻是内科常见病之一，临床特征为大便次数增多，粪便稀薄或呈水样，带有不消化食物及黏液。一年四季均可发生，以夏秋季为多。近几十年来资料表明中医药治疗本病有较好的疗效。唐江山,中医主任医师,悬壶50余载，擅长脾胃病，为全国第三批老中医药专家学术经验继承指导老师,全国名老中医药专家传承工作室的建设项目专家，福建省名中医。唐江山主任认为六淫伤人，脾胃失调，皆能致泻。起病之源，先审因析机，临床辨证，当别急慢。辨证要点为脾伤积湿，治疗着眼健脾化湿，注意兼杂，权衡虚实，审时度势。唐江山主任对泄泻的中医治疗有着独到见解，现就唐老师对泄泻的辨证要点，提出了大肠之病，其本在脾，兼及肝肾；论证治，辨病分型，当别急慢，严防脱证等的治疗方法，选用方灵活，治疗慢性泄泻，取得了明显疗效。唐江山主任有关本病的中医分型、辨证依据、治疗方法等选方用药的经验介绍如下，以供参考。

关键词：泄泻；临证经验；唐江山

1　释病机，大肠之病，其本在脾，兼及肝肾

泄泻之名首载于《素问·生气通天论》，以“泄”称之,有 “濡泄”“ 洞泄”“注泄”“飧泄” 等。《难经》则有五泄之分。泄泻在汉唐时代称为“ 下利”，宋代以后统称为 “泄泻” 。泄泻之证虽发于大肠，但其病理基础在脾。《景岳全书》云：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，致合污下降而泻利作矣。”脾居中焦，与胃相合，脾主运化，胃主受纳，为后天之本，气血生化之源。若素体脾虚运化无力，或感受湿邪，或饮食内伤，肠胃壅滞，导致脾失健运，湿聚大肠，传化失司而致腹痛泄泻诸症。肝属木，主疏泄，喜条达，恶抑郁，有调畅气机功能；脾属土，主运化，升清有赖于肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。若情志失调，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，使脾失健运，导致泄泻；久泻脾虚，土虚木贼，肝木乘土， 又成脾虚肝郁之泄泻。脾为后天之本，肾为先天之本，命门之火能助脾胃腐熟水谷，泄泻迁延日久，损伤肾阳，肾为胃之关，肾阳虚衰，命门火不足，不能温养脾胃，脾失健运以致泄泻顽而不愈[1]。

2　论证治，辨病分型，当别急慢，严防脱证

泄泻有暴久之分。急性泄泻多见于因感受寒湿，湿热及伤食所致，多为邪实之证，正气未虚，其发病虽急，但常于数日内可得到控制。唐老认为急性泄泻的论治属寒湿因脾证用温散寒湿止泻汤(藿香、紫苏叶、苍术、厚朴、陈皮、干姜、白术、茯苓、炙甘草)；湿热下注证用清热利湿止泻汤(葛根、野麻草、黄连、木香、滑石、甘草)。慢性泄泻多见于脾胃虚弱，肝脾失凋，脾肾阳虚，多为正虚之证，常绊缠难愈。唐老认为慢性泄泻的论治属脾虚湿盛证用健脾化湿止泻汤(党参、苍术、炒白术、茯苓、山药、扁豆、薏苡仁、芡实、仙鹤草、煨肉豆蔻、炙甘草)；肝脾失调证用抑肝扶脾汤(白术、白芍、柴胡、防风、陈皮、香附、仙鹤草、乌梅、扁豆、炙甘草)；脾肾阳虚证用健脾温肾汤(党参、焦白术、炮姜、芡实、仙鹤草、煨肉豆蔻、补骨脂、制附子、炙甘草)[2]。临证时病人症状表现不同，用药后变化亦迥异，各证病情常交叉参杂，形成寒热错杂，多为正虚邪实之证，实证可夹虚，虚证有夹实。因此，急性泄泻与慢性泄泻又可相互转化。急性泄泻如因失治，误治，以致损伤脾胃，迁延日久，难于速愈：慢性泄泻如调养失宜，复感外邪、食积，又可急性发作，故当随证施治，注意夹杂变化，不可拘于暴久之分。若暴泻不止，或久泻不止，或久泻之后，气阴欲竭，症见神疲乏力，口渴欲饮，心悸息促，尿短赤而少，舌红降而干，脉细数无力者为阴液灼伤，阴津耗损，应防阴脱。气阴衰竭进一步发展则可导致阳脱，证见神识恍惚，面色苍白，四肢不温，身出冷汗，舌紫暗，脉沉细或数，此时阴阳欲竭，亟宜防脱。急用西洋参(另煎、兑)30g，制附子10g，山萸肉30g，麦冬30g，五味子10g，浓煎，少量频服，或用参附注射液静滴，结合纠正电解质，以进行救治[1]。

3　固脾胃，注意兼杂，权衡虚实，审时度势

3.1健脾贯穿全过程治疗泄泻要有层次，暴泻须用健脾化湿、温散寒湿、清热燥湿、消导、分利诸法；久泻多用温补、升提；寒热错杂者，寒热并用，补消兼施。泄泻日久不愈，神色疲惫，泻下日夜无度，当配以涩肠以止泻。 无论何种证型，要始终掌握“健脾胃而固中洲”的原则。然脾属土而喜甘，故欲补脾，则多以甘药调之。《黄帝内经太素·五脏脉诊》曰：“甘味之药调其脾，脾胃气和，即四脏可生也。”泄泻多为脾伤积湿，甘味虽利于脾，但不利于祛湿，故暴泻少用纯甘，多用苦温燥脾法，如苍术、白术、藿香等健脾醒脾燥湿，或苦寒化湿法，如黄芩、黄连等清热利湿。泄泻日久，脾气已衰，湿邪不盛者，多用甘温悦脾，如山药、扁豆、薏苡仁、黄芪、芡实健脾益气药。对于湿热泄泻，多用清热燥湿，如黄连、野麻草，虽属苦寒，但其苦可燥湿，寒可清热，用于湿热证颇合拍，临床亦多用之，但苦寒又可败胃，故苦寒之品不宜过量久用，且用量宜少， 以防损伤脾胃，中病即止，以顾胃气。治泻用药，“惟当以淡剂利窍为最[3]。”

3.2风药能升阳胜湿在健脾药中常佐以风药，取“风能胜湿”之意。风药多气轻微香，其性偏燥，能鼓舞振奋脾阳，宣开肺气，使脾之清气得升，浊气得降，三焦通利，水湿则可化。健脾止泻药用风药，如防风、羌活、升麻、柴胡之类，能助脾胃气机流动，升阳助中气，风药胜湿邪[1]。

3.3利小便当辨虚实湿邪是泄泻的主要致病因素，治泻必须驱湿。驱湿之法，各有不同，有用藿香、白豆蔻等芳香化湿者；有用滑石、车前子利水祛湿者，有用茯苓、薏苡仁淡渗除湿者；有用苍术、厚朴苦温燥湿者。若水湿聚于肠道，大便洞泻不止，则惟以分利小便为驱湿之捷径，此为利小便以实大便之法。但应注意，泄泻运用分利小便法，临床多用于湿盛，实热证。久病虚证用利水药可损伤正气，对泄泻日久或暴下不止而见口干喜饮，皮肤干燥，眼眶凹陷的脱水证，不得再用分利小便，如再强于利水可导致真阴更枯涸[1]。

3.4久泻未必纯虚一般而言，暴泄属实，久泄属虚，而临床却常见虚中夹实之证。至虚之处便是客邪之所，当以补达通，脾虚以健运流通为主，邪滞于中则须清补兼用。慢性泄泻，临证往往既有脾虚气弱一面，又有邪气滞留的存在，形成虚实夹杂，寒热交错之证，治当选用半夏、生姜、甘草诸泻心汤类及黄连汤、连理汤、痛泻要方等以寒热并用，肝脾并调，邪正兼治，以顺畅中焦气机，增强脾胃功能。但久泻毕竟正气已虚，故祛邪也应掌握分寸，把握时机，不宜太过，否则反损正气[1]。

3.5涩肠止泻审时度势常理认为，凡实证、热证，邪未尽一般不宜过早用固涩药，否则闭关留寇而湿滞内留。如邪虽未尽，然正气已虚，滑泄不止者宜于扶正祛邪中佐以收涩药[3]。根据唐老临床观察，用涩肠止泻药，未必按暴泻、久泻之分治疗，有的暴泻，日夜无度，呈水样物，在辨证方中以涩大便，不用利小便药，可保住水份，泄泻减少，小便当能自利。如暑湿泻用藿香正气散：暑多夹湿，临床辨证时很难将暑热与湿热截然分开，故又有分为风寒型、湿热型、伤食型和脾虚型四种类型[4]。此外，还有分为二型[5、6]、六型[7]等等。食积泻用保和汤方中加肉豆蔻，热泻用葛根芩连汤加煨诃子，乌梅炭。小儿消化不良泻，用异功散加炒鸡内金、焦山楂、石榴皮等，均收到满意效果。当然不可不治邪而纯用涩法，必须佐而治之。临证留心泄泻一证，往往易耗伤脾，竭胃液，故主张无论暴、久之泻均宜考虑固涩。唐老多用煨肉豆蔻、煨诃子、石榴皮、炒芡实、赤石脂等涩肠止泻。其中肉豆蔻可涩而不滞。诃子“生精止渴兼疗滑泄之疴”；芡实收涩之中兼有健脾之功；赤石脂涩肠，止血，久泻兼气虚便血者尤宜[1]。总之，泻下次频，稀薄不臭，甚则自遗，可用涩肠止泻。常用药物有石榴皮、诃子、赤石脂、罂粟壳、乌梅等。以前一般认为固涩之剂不可过早使用，否则有“闭门留寇”之弊。但近有临床也有报道，对于急性腹泻中泻下次频的湿热型患者，在清利湿热的同时，酌加少量诃子、罂粟壳等，并未发现有明显不良作用[8]。亦有人对伤食泻、湿热泻、伤风泻的患儿在早期即加用石榴皮、罂粟壳等固涩之品[9]。可见固涩药物的应用，可灵活掌握，不必拘于旧说。

3.6药补食疗宜兼施《素问·藏气法时论》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益、五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”因此在使用药物治病时，配合食疗以补益脾胃，对身体恢复无疑是有明显好处的。食补以清淡，易消化，富有营养之物为主。如苔腻者不要食滋腻之品；阴虚者少食辛辣之物；脾肾阳虚者不要贪凉饮冷；大便稀溏者少食粗纤蔬菜，以避免影响脾胃功能，使病情迁延难愈。泄泻常因饮食不当，情志不畅，劳倦过度，感受外寒而诱发或加重，因此要常嘱病者注意劳逸结合，生活上谨慎调摄，保持心情舒畅，做到防治并举[1]。

4　典型病例

4.1病例1患者李某某，男，58岁，大便每日3～4次，稀溏而不爽，伴有腹痛，脘闷食少，小便短黄，苔黄腻，脉滑缓。药用温散寒湿止泻汤和清热利湿止泻汤合参化裁：藿香12g，紫苏叶6g，砂仁6g，苍术12g，厚朴10g，茯苓15g，陈皮10g，炒木香10g，车前子15g，马齿苋15g，黄连10g，野麻草30g，神曲15g。水煎服，3剂。

按：此证起于寒湿困脾，湿从热化，形成寒热错杂泄泻。“热易清而湿难除，湿非温不化”， 唐老师用辛苦温燥药合苦寒燥湿并用加消导行滞之药。方中用藿香、紫苏叶、苍术、厚朴、砂仁、陈皮芳香化湿，理气和中；木香行气止痛，黄连清热燥湿，厚肠止泻，用药一寒一热，有相济之妙；加车前子渗湿止泻，所谓“利小便所以实大便”；马齿苋，野麻草清热解毒，收敛止泻；神曲、砂仁消积和中。服3剂后收效。

4.2病例2患者,男，50岁。大便清稀，每日4～5次，腹痛肠鸣，脘闷食少，伴有腹痛，自觉脘中冷，得热能减，伴有畏寒，舌质淡红，苔白腻，脉缓。药用健脾化湿止泻汤合理中汤加减：党参15g，土炒白术15g，炮姜6g，苍术10g，陈皮10g，茯苓15g，防风6g，羌活6g，煨肉豆蔻6g,炙甘草6g。

按：此证属于虚寒泄泻。唐老师用健脾化湿止泻汤合理中汤健脾燥湿，温中驱寒。方中用党参、白术、苍术、陈皮、茯苓、健脾除湿；炮姜温中祛寒；木香行气化滞；防风、羌活散寒祛风除湿，有“风药胜湿邪”之意。5剂后腹泻止，仍有腹胀，续用上方，加厚朴收效。

4.3病例3患者，男，60岁。大便时溏时泻，完谷不化，受凉或饮食不填即出现腹泻，偶有腹痛，伴有腰膝酸软，四肢欠温，胃纳差，舌质淡，胖大，边有齿痕，苔薄白腻，脉细弱。药用健脾温肾汤加减：制附子10g，炮姜6g，白术(土炒)15g，炙甘草6g，黄芪15g，党参15g，补骨脂12g，煨肉豆蔻6g，煨木香10g。

按：此证属于脾肾两虚证，治疗宜温肾健脾。方中附子，炮姜温补脾肾；黄芪，党参，白术健脾益气；补骨脂、肉豆蔻温肾暖脾；收涩止泻；木香行气和胃。该患者每7天复诊一次，在上方基础上随证加减，4次复诊后痊愈。

5　小结

泄泻临床上常根据病之轻重缓急、时间长短，分暴泻与久泻来统括寒热虚实，但又常见寒热错杂，或者虚实兼见，故在治疗上常温清并用，虚实兼顾。久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂，虚实并见者常有之，临证应于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗上应掌握先后缓急，急者治其标，缓则治其本。抓住祛湿运脾之关键，则泄泻之苦去也。

急性泄泻属湿热型，唐老喜用民间草药野麻草，该药微苦、涩、平，清热解毒，收敛止泻，配方或单味应用，用药后大部分2～4小时腹痛消失，大便次数减少，2～4日后大便恢复正常，内服30g,鲜品可用至60g。慢性泄泻属脾胃虚弱、寒湿内停，唐老喜用仙鹤草，该药味微苦，性平，收敛止泻，止血又不伤脾败胃，是味强壮止泻药，配方或单味应用都可，用量15～60g。两味药临床应用确有效验，为唐老用药特长。

参考文献

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[3]张启文，李致重.杏林真传(全国五百名老中医药专家独特经验精华)[M].北京：华夏出版社，1994:336-337.

[4]方春阳.小儿泄泻外治法[J].上海中医药杂志1982(6):18-19.

[5]北京儿童医院.实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，1973:512.

[6]孙燕华，李素亭.中药“实热汤”治疗秋季腹泻的体会[J].中医杂志,1984，25(10):35.

[7]王景昌.婴幼儿泄泻治疗六法[J].河南中医，1984(2):44-45.

[8]徐迪三，时毓民，曹莲华，等.不同病因婴幼儿急性腹泻的临床特点及中医辨证论治[J].中西医结合杂志，1984,4(3):157-159.

[9]袁白沙.“止泻合剂”治疗婴幼儿泄泻103例临床观察[J].新中医，1982(10):23-24.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.012

文章编号：1003-8914(2016)-12-1703-03

收稿日期：(本文校对：郑婉如2015-09-18)

The Point of Director Tang Jiangshan in Treating Diarrhea

YAN ZixingZHENG LishengLIN ZhenwenLIN XiaoyingDAI YunfeiCHEN XiCHENG Zhuqin

(Department of Spleen and Stomach, Fuzhou Hospital of TCM affiliated to Fujian University of TCM, Fujian, Fuzhou 350001, China)

Abstract：Diarrhea is one of the common diseases of internal medicine, and clinical features are increased stool frequency, stool thin or are in water with undigested food and mucus. All year round can occur, with summer and autumn is more. In recent decades, the data showed that Chinese medicine in the treatment of the disease had good curative effect. Tang Jiangshan, Chief Physician of traditional Chinese medicine, has been engaged in medical work for more than 50 years, specialized in diseases of the spleen and stomach, was the third group of the old Chinese medicine experts in the academic experience inheritance instructor, national famous old Chinese medicine experts in Heritage Office construction project expert, Fujian Province famous doctor of traditional Chinese medicine. Chief Physician Tang Jiangshan thought that the six evils are harmful to people, and the spleen and stomach disorders can cause diarrhea. When looking for the source of this disease, we should check the pathogenesis, and then made clinical syndrome differentiation. The syndrome differentiation points were spleen injury and dampness accumulation. The treatment method was on invigorating spleen for eliminating dampness, paying attention to intermingled deficiency and excess with the actual situation. Chief Physician Tang Jiangshan had unique insights in the treatment of diarrhea with Chinese medicine, put forward the disease of large intestine was in the spleen, and liver and kidney, and used syndrome differentiation to prevent removal permit treatment method and flexible selection in the treatment of chronic diarrhea, and achieved obvious effect. Experience of Chief Physician Tang Jiangshan on the basis of the classification, diagnosis and treatment methods was introduced as follows in order to provide a reference.

Key words：Diarrhea; Clinical experience; Tang Jiang-shan