宫腔镜的新用途：代替输卵管镜

陈俊，侯海燕，陈亚琼，陈晓，杨振华

宫腔镜的新用途：代替输卵管镜

陈俊#，侯海燕#，陈亚琼，陈晓，杨振华

目的：探讨宫腔镜代替输卵管镜在输卵管积水不孕症生殖手术中的作用。方法：选取2012年1月—2012年8月在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇科因输卵管积水不孕症而住院手术的43例患者进行回顾性分析。所有患者均行宫腹腔镜联合探查术，术中用宫腔镜观察输卵管管腔内是否存在粘连、黏膜皱襞缺失、黏膜皱襞圆钝、碎片、异物和异常血管，以上6项出现1项计1分，计算总的F值评分，根据F值行输卵管线性切除术或输卵管造口术，统计输卵管造口术后患者2年内的宫内妊娠率及活产率。结果：43例患者共66条输卵管确诊为输卵管积水，8条输卵管F值≥2分行输卵管线性切除术，行输卵管造口术者术后2年累积妊娠率为45%（18/40），活产率为35%（14/40）。结论：宫腔镜代输卵管镜可对输卵管内部进行观察，指导输卵管积水的进一步处理，并可能提高患者术后妊娠率。

宫腔镜检查；内窥镜检查；输卵管镜；输卵管疾病；不育，女（雌）性；妇科外科手术；妊娠率

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：202-204）

输卵管性不孕占不孕症的25%～35%[1-2]，而输卵管积水是常见的输卵管性不孕因素。解决输卵管积水患者的生育问题有两种方式，即输卵管生殖手术和体外受精（in-vitro fertilization，IVF）[1]。这两种方式各有所长，互为补充。IVF存在费用昂贵、卵巢过度刺激综合征、不可重复性等弊端，且有的患者因宗教信仰等原因对IVF比较排斥。输卵管生殖手术后也存在妊娠率不高、输卵管积水复发的问题。本研究在术中对输卵管积水患者常规采用宫腔镜观察积水的输卵管管腔内部结构，指导输卵管积水的进一步手术方式，取得了良好的妊娠结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2012年1月—2012年8月于中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇科就诊，且符合以下条件的43例输卵管积水病例：①有规律性生活，未避孕未孕1年以上；②年龄20～35岁；③月经周期规则，有正常排卵；④无子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等其他妇科内分泌疾病；⑤无

中隔子宫、单角子宫、宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤等可能导致不孕的子宫疾病；⑥男性精液分析正常。输卵管积水的诊断标准为经子宫输卵管造影或经阴道B型超声（B超）观察到输卵管积水，手术中腹腔镜探查证实为单侧或双侧输卵管积水。

1.2 观察输卵管管腔内部结构的方法所有患者在月经干净后3～7 d于全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术。气腹针在脐孔处穿刺，形成二氧化碳气腹，气腹压力维持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。脐孔处放置腹腔镜，麦氏点和左下腹麦氏点对应处分别穿刺后置入1 cm戳卡（Trocar）。先探查盆腔内情况，若存在输卵管积水，则在积水伞端最膨大、透亮处“十”字形剪开，钝性分离并将伞端扩大。将直径6.4 mm宫腔镜经下腹部戳卡及剪开的输卵管伞端进入输卵管管腔内，观察输卵管管腔内部黏膜情况。

1.3 输卵管积水手术方式选择宫腔镜下观察输卵管管腔内部结构，参考Nakagawa等[3]的标准，主要观察输卵管管腔内是否存在粘连、黏膜皱襞缺失、黏膜皱襞圆钝、碎片、异物和异常血管。以上6项出现1项计1分，未出现则计0分，计算F值总分，对于F值≥2分者，行输卵管线性切除术；若F值＜2分，则行输卵管造口术和宫腔镜下输卵管介入通液术，若输卵管不通，则行宫腔镜下输卵管导丝介入术。

1.4 术后处理术后给予抗炎治疗1～2 d，3～4 d出院，出院后无阴道出血即开始试孕。统计术后2年内患者的宫内累积妊娠率及活产率。

2 结果

43例患者中12例为原发性不孕，31例为继发性不孕。均经腹腔镜探查证实为输卵管积水，所有患者均有2条输卵管，其中20例为单侧输卵管积水，23例为双侧输卵管积水；共对43例、66条输卵管进行了F值评分，F值为0分的输卵管42条（63.6%），1分16条（24.2%），2分3条（4.5%），3分3条（4.5%），≥4分2条（3.0%）。

共切除8条输卵管（F值≥2分），其中2条为2例单侧输卵管积水患者，4条为4例双侧输卵管积水中的一侧输卵管，2条为1例双侧输卵管积水患者的两侧输卵管。40例患者（58条输卵管）行输卵管造口术，若存在盆腔粘连，则行盆腔粘连分解术。宫腔镜检查宫腔形态均正常，宫腔镜下输卵管插管通液均通畅。

术后对行输卵管造口术的40例患者随访2年，18例自然宫内妊娠，其中4例自然流产，14例足月分娩，累积妊娠率为45%（18/40），活产率为35%（14/40）。

3 讨论

输卵管积水的液体来源可能为盆腔炎性疾病过程中输卵管内积脓经分解而被吞噬细胞清除后形成的水样液体，亦有可能是输卵管黏膜细胞分泌的液体长期积存于输卵管腔内形成。输卵管积水导致不孕的作用机制可能为：①潴留液体流至宫腔，改变子宫腔的内环境，机械性干扰胚胎与子宫内膜的接触；②输卵管积水主要由炎症引起，潴留液体中含有微生物、碎屑和毒性物质，可影响胚胎质量和着床；③输卵管积水潴留液体流至宫腔，改变宫腔压力，刺激子宫收缩，不利于胚胎着床。即使单侧输卵管积水，由于上述原因，也可致不孕不育。所以，不论是准备自然妊娠，还是IVF，对于输卵管积水都必须先行手术治疗。

一项纳入22篇文献、2 810例输卵管积水患者行输卵管造口术的Meta分析结果显示，术后2年的自然妊娠率为25.5%，活产率为25%[4]。有研究表明，对于输卵管积水患者行输卵管造口术后再行IVF，临床妊娠率达42.67%[5]。所以不论是期待自然妊娠，还是术后行IVF，对于输卵管积水患者行输卵管造口术都是能获益的。而输卵管造口术后自然妊娠率相对较低的原因之一可能是在病例的选择上不够严格，对输卵管管腔黏膜损伤情况未进行精确评估，有些患者输卵管黏膜已损伤严重，但从腹腔镜上并不能看出其严重性。现行对于积水输卵管功能评价多采用1990年美国生殖医学学会输卵管盆腔病变进行分度[6]：①轻度：输卵管积水直径＜1.5 cm或无积水，输卵管伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）形态正常；②中度：输卵管积水直径1.5～3.0 cm，伞的结构需要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子宫直肠陷凹有少许粘连，术前HSG正常形态丧失；③重度：输卵管积水直径＞3.0 cm，伞端闭锁，不可见，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认。章汉旺等[7]以此分度进行的研究表明，输卵管轻微病变患者术后妊娠率为61%，中度病变患者术后妊娠率为40%，而重度输卵管积水者术后妊娠率为12%。这些都只能观察到输卵管周围粘连和伞端结构的情况，而对输卵管管腔内部黏膜情况不能做出直接、客观的评价。

输卵管镜是目前唯一可进入输卵管内部进行观察和诊治的手段，其在治疗不孕方面具有不可替代的优势。其可通过端口镜头将输卵管管腔内的状况直接呈现在医生眼前，并可将图像记录下来，永久性保存。其不仅能疏通阻塞输卵管，还能直接清除腔内碎片、黏液栓、腔内息肉，扩张因粘连导致的

输卵管狭窄等，同时，还能对输卵管进行评分，对能否自然受孕作出判断。虽然输卵管镜有如此多的优点，但其应用却不广泛[8]。国内外报道的输卵管镜的相关文献并不多，究其原因可能有三：一是手术空间狭窄，仅在直径0.5 mm的狭窄空间进行手术，对手术技术要求相当高；二是输卵管镜的强烈光源可能损伤输卵管黏膜，称为white-out效应；三是输卵管镜的光纤较纤细，发生缠结后可导致输卵管镜损坏并影响输卵管镜检查的成功率，称为kinking效应。Lundberg等[9]通过输卵管镜检查得到了60.5%的患者输卵管内部图像，但是没有一幅图像可以用来完整评定输卵管的黏膜情况。

正因为输卵管镜存在上述弊端，所以本研究经过改良，将常用的宫腔镜代替输卵管镜检查输卵管管腔内部。即将直径6.4 mm检查用宫腔镜经腹壁腹腔镜戳孔处，再经输卵管伞端进入输卵管管腔以观察输卵管内部黏膜情况。Nakagawa等[3]对104例不明原因性不孕患者行输卵管镜检查，发现F值为0分、1分和≥2分术后1年的妊娠率分别为30.6%、20.0%和9.1%。本研究按照宫腔镜下输卵管管腔内部所见，F值≥2分者行输卵管线性切除，而F值为0分和1分者行输卵管造口术。结果显示术后2年的累积妊娠率为45%，活产率为35%，与术后直接行IVF的妊娠率相当，所以，这种方式是值得推广的，特别是在当下全面放开二胎的政策下，使输卵管积水患者得到了自然妊娠的机会。

当然，本研究也存在如下两方面的缺陷：一是样本量相对较少，未对各例输卵管积水患者的盆腔粘连情况做出区分；二是改良式宫腔镜替代输卵管镜目前还只能用于对输卵管积水患者的输卵管管腔黏膜做出评估。Muzii等[10]用直径2.9 mm的宫腔镜替代输卵管镜对13例输卵管性不孕患者输卵管管腔黏膜情况进行了评估，今后笔者也将尝试使用直径更小的宫腔镜替代输卵管镜进行输卵管管腔内部检查。

[1]Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.The role of tubal reconstructive surgery in the era of assisted reproductive technologies[J].Fertil Steril，2006，86（5 Suppl1）：S31-S34.

[2]Xiao L，Liu D，Song Y，etal.Reproductive outcomes after operative laparoscopy of patients with tubal infertility with or without hydrosalpinx[J].Chin Med J(Engl)，2014，127（3）：593-594.

[3]Nakagawa K，Inoue M，Nishi Y，et al.A new evaluation score that uses salpingoscopy to reflect fallopian tube function in infertile women[J].FertilSteril，2010，94（7）：2753-2757.

[4]Chu J，Harb HM，Gallos ID，etal.Salpingostomy in the treatmentof hydrosalpinx:a systematic review and meta-analysis[J].Hum Reprod，2015，30（8）：1882-1895.

[5]Fouda UM，Sayed AM，Abdelmoty HI，et al.Ultrasound guided aspiration of hydrosalpinx fluid versus salpingectomy in the management of patients with ultrasound visible hydrosalpinx undergoing IVF-ET:a randomized controlled trial[J].BMC Womens Health，2015，15：21.

[6]Schlaff WD，Hassiakos DK，Damewood MD，et al.Neosalpingostomy fordistaltubalobstruction:prognostic factors and impactofsurgicaltechnique[J].FertilSteril，1990，54（6）：984-990.

[7]章汉旺，卜志勤.输卵管积水的治疗策略[J].实用妇产科杂志，2011，27（8）：575-577.

[8]Tanaka Y，Tajima H，Sakuraba S，et al.Renaissance of surgical recanalization for proximal fallopian tubal occlusion:falloposcopic tuboplasty as a promising therapeutic option in tubalinfertility[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18（5）：651-659.

[9]Lundberg S，Rasmussen C，Berg AA，et al.Falloposcopy in conjunction with laparoscopy:possibilities and limitations[J].Hum Reprod，1998，13（6）：1490-1492.

[10]Muzii L，Angioli R，Tambone V，et al.Salpingoscopy during laparoscopy using a small-caliber hysteroscope introduced through an accessory trocar[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（7）：619-621.

New Application of Hysteroscopy:Replacement for Salpingoscopy

CHEN Jun,HOU Hai-yan,CHEN Ya- qiong,CHEN Xiao,YANG Zhen-hua.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193,China（Chen Jun,HOU Hai-yan）;Department of Obstetrics and Gynecology,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces,Tianjin 300162,China（CHEN Jun,HOU Hai-yan，CHEN Ya-qiong, CHEN Xiao,YANG Zhen-hua）;Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）.

Objective:To explore the probability of hysteroscopy,replacing salpingoscopy,in tubal reconstructive surgery with infertility ofhydrosalpinx.Methods:Data from 43 patients with infertility ofhydrosalpinx who accepted operation in our hospital from January 2012 to August 2012 were retrospectively analyzed.All the patients received the conjunction ofhysteroscopy with laparoscopy.Underhysteroscopy,we observed the tuballumen, including adhesions,loss of mucosal folds,rounded edges of mucosal folds,debris,foreign bodies and abnormal vessels.The F score expressed the sum ofthe above abnormalresults,each abnormalresultwasgiven one score.After linear salpingectomy or salpingostomy following the F score,a follow-up within 24 months was done,and the pregnancy rate and the live birth rate were recorded.Results:In 43 patients,66 tubes were diagnosed as hydrosalpinx by laparoscopy,8 tubes(F score≥2)were removed.The pregnancy rate was 45%（18/40）,and the live birth rate was 35%（14/40）.Conclusions:Hysteroscopy can be used to replace salpingoscopy to observe the tuballumen,which can afford beneficialsuggestion ofhydrosalpinx therapy.

Hysteroscopy;Endoscopy;Salpingoscopy;Fallopian tube diseases;Infertility,female;Gynecologic surgicalprocedures;Pregnancy rate

2016-02-19）

[本文编辑王昕]

武警后勤学院创新团队子课题（WHTD201309-4）；武警后勤学院附属医院种子基金（FYQ201442）

300193天津中医药大学（陈俊，侯海燕）；中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科（陈俊，侯海燕，陈亚琼，陈晓，杨振华）；中国医学科学院北京协和医学院（侯海燕）

陈亚琼，E-mail：chenyq82@hotmail.com

#共同第一作者