输卵管再通术在输卵管近端阻塞中的应用

陈俊，侯海燕，陈亚琼

输卵管再通术在输卵管近端阻塞中的应用

陈俊，侯海燕，陈亚琼△

输卵管近端阻塞（PTO）是输卵管性不孕的重要组成部分。形成PTO的原因包括黏液栓和其他不定形物质，子宫输卵管口痉挛，结节性输卵管峡炎，盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症产生纤维化导致的解剖学阻塞。输卵管再通术（FTR）利用机械性原理将堵塞的近端输卵管打通。FTR的方法有选择性输卵管造影和输卵管再通术，宫腔镜下输卵管插管通液、导丝介入术，宫腹腔镜联合下输卵管插管通液、导丝介入术，输卵管镜下输卵管插管通液、导丝介入术。术者可根据对各种技术的熟练程度选择不同的手术方式。宫腔镜、腹腔镜、输卵管镜三镜联合的手术方式可作为FTR的标准术式，但输卵管镜的局限性限制了“三镜联合”在临床中的应用。FTR术后的自然妊娠率与体外受精（IVF）的妊娠率相似，两者在治疗PTO时互为补充，相得益彰。

不育，女（雌）性；输卵管疾病；子宫输卵管造影术；宫腔镜检查；腹腔镜检查；输卵管再通术

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：221-225）

世界卫生组织（WHO）于20世纪90年代预测全球范围内不孕症发病率为10%～15%。研究表明，各国家地区之间发病率并不完全一致，波动范围较大。国内最近一次调查显示北京市的不孕症发病率为4.2%[1]，伊朗最新一项调查显示其不孕症发病率为17.3%[2]，Thoma等[3]的最新研究显示美国的不孕症发病率为15.5%。因为经济及职业发展原因而导致生育年龄推迟，不论是发达国家，还是发展中国家，不孕症的发病率都在不断升高[4]。不孕症正成为一个涉及面越来越广的社会问题，其治疗后妊娠与否是反映一个家庭幸福与否、生活质量高低的重要标志，同时也是衡量这个国家和地区的生殖健康、医疗服务、经济、文化、生活水平等多个层面实际情况的重要指标。随着体外受精（in vitro fertilization，IVF）于1978年问世，越来越多的不孕症患者通过IVF获得了正常妊娠，而针对输卵管性不孕（tubal factor infertility，TFI）的生殖手术有逐渐萎缩之势。IVF具有多胎妊娠、费用高、卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、重复性差等缺点，而且在一些国家和地区，因为宗教和文化的原因，有些人对IVF持抵触态度。输卵管生殖手术具有费用低，有效避免多胎妊娠、OHSS等风险，而且输卵管

性不孕症女性的输卵管生育功能一旦恢复，其可获得多次妊娠的机会。输卵管生殖手术对我国现行的二胎政策是一个有效的技术支撑。所以，如何开展输卵管生殖手术急需予以规范化。基于此，我国于2015年9月11日在北京成立了生殖外科与输卵管学组，一方面说明了生殖手术的重要性，另一方面，其必将推动我国生殖外科手术的蓬勃发展。输卵管性不孕占不孕症的25%～35%[5]，而TFI中10%～25%是近端输卵管阻塞（proximaltubalobstruction，PTO），治疗PTO除了IVF之外，还可以根据情况行输卵管再通术（fallopian tube recanalization，FTR），现就FTR的各种方法进行综述。

1 FTR的原理

形成PTO的原因有如下几种：黏液栓和其他不定形物质；子宫输卵管口痉挛；结节性输卵管峡炎；盆腔炎性疾病或是子宫内膜异位症产生纤维化导致的解剖学阻塞[6]。前两者被认为是假性阻塞，后三者被认为是真性阻塞。Allahbadia等[7]认为PTO的形成有其独特的解剖和生理机制。在卵泡期，雌激素占主导地位，输卵管由伞部向峡部方向肌层逐渐增厚，纤毛细胞活动减少，输卵管间质部和峡部处输卵管液增多，这些导致输卵管内容物处于相对静止状态，造成近端输卵管功能性阻塞，可阻碍处于壶腹部的受精卵的发育。在黄体期，随着孕激素水平升高，输卵管间质部肌肉松弛，纤毛活动增加，输卵管液减少，阻塞的输卵管可能自行畅通。若机体不能自行实现这种调节，输卵管内的物质长期处于相对静止状态，局部痉挛的输卵管可逐渐演变为整个输卵管腔解剖学意义上的阻塞，最终，输卵管腔内形成纤维化，造成严重的、不可逆的损伤。

基于上述理论，FTR就是利用机械性的原理将堵塞的输卵管打通。FTR能够复通的是假性PTO部分，而真性PTO很难被打通，即使被打通，由于输卵管近端黏膜本身损伤严重，术后再次阻塞率及异位妊娠率较高，而自然妊娠率极低。所以，对于真性、严重的PTO，国内外学者多建议直接考虑行IVF，以节省时间和提高妊娠率。Thurmond[8]研究发现PTO患者中，由不定形组织形成的较小而分散的管状栓子的发生率可达77%，因此成就了选择性输卵管造影和输卵管再通术（selective salpingography and tubal catheterization，SSTC）的高再通率及高妊娠率。所以FTR是PTO患者的一种有效的治疗手段。

2 FTR的方法

FTR的方法主要包括SSTC；宫腔镜下输卵管插管通液、导丝介入术；宫腹腔镜联合下输卵管插管通液、导丝介入术；输卵管镜下输卵管插管通液、导丝介入术。

2.1 SSTC SSTC是在X线透视或数字减影血管造影机下，经宫颈将“J”形输卵管造影导管置入宫角输卵管开口处，注射造影剂，使输卵管显影。如输卵管未显影或部分显影，将直径为0.015英寸（1英寸= 2.54 cm）的导丝置入导管内，沿输卵管开口处伸入输卵管峡部远端或壶腹部，遇阻力后可轻柔地抽插导丝数次，一般可疏通阻塞部位。如疏通后为通而不畅，可更换直径稍大的导丝（0.016英寸）。操作时不可使用暴力，以防子宫或输卵管穿孔，之后稳定导管并缓慢撤出导丝，经导管再次造影[9]。SSTC的雏形源自William Tyler Smith的设想，其灵感来自于当时的咽鼓管疏通技术，该技术最早于1849年发表在《柳叶刀》杂志上。SSTC于1985年率先在国外开展，1年后开展了X线下输卵管腔内球囊扩张术[10]。国内于1989年最先报道应用该项技术的是山东中医药大学的连方教授[11]。SSTC问世以前，对于PTO没有什么好的治疗方法。SSTC自问世起就取得了优良的输卵管再通率及自然妊娠率，国内外报道的输卵管再通率为71%～92%[12]，自然妊娠率为30%左右[13]。报道的最低自然妊娠率为9%，最高自然妊娠率为58%，分析其原因，可能与是否存在输卵管远端疾病有关系，比如输卵管远端周围粘连，输卵管伞端微小病变[14]，这也正是SSTC的缺点之一。

ElFekih等[9]指出，SSTC成功的关键在于手术时患者能够保持镇静，维持很好的舒适感，否则可能因为输卵管口的痉挛导致假阳性阻塞，认为可以在手术时适当给予镇静剂。Honoré等[15]认为，若SSTC不能将阻塞的近端输卵管打通或疏通时阻力很大，应切除该侧输卵管，直接考虑行IVF。正因为SSTC能够取得与IVF相当的自然妊娠率，且其在方便性及经济性上更具有优势，所以有指南将其作为PTO的一线治疗方法[16-17]。

当然，SSTC也存在其先天性缺点。主要表现为以下几点：①患者及医生均需暴露在射线之下，医患双方对于开展此项操作时都会存在一定程度的顾虑。②SSTC选择的病例是输卵管近端不通或通而不畅的病例，而这个结果的判定往往是患者先行子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG），然后由

放射科医生做出诊断。由于放射科医生和生殖医生对于HSG结果的判读有各自的角度和侧重点，所以放射科医生可能会忽略一些存在的远端输卵管病变和输卵管伞端周围的微小病变。若选择这种病例行SSTC，虽然使输卵管近端变得很通畅，但是其自然妊娠率不容乐观。所以，关菁教授[18]认为HSG结果的判断须由放射科专家和生殖专家共同做出，以便选择合适的病例。③SSTC并不能观察到输卵管内部黏膜损伤及盆腔内的情况，更不能治疗输卵管远端及盆腔内疾病。若近端黏膜存在粘连，或纤毛细胞损伤严重，即使输卵管是通畅的，其自然妊娠率极低，而输卵管妊娠的概率增加。所以有学者认为可结合输卵管镜检查，以便根据检查结果尽早做出行生殖手术，抑或IVF的决定[9]。④SSTC还可能导致子宫角部或输卵管穿孔，不过其并不引起严重的并发症。⑤造影剂可导致输卵管肉芽肿形成、过敏及肺栓塞等并发症。

为避免放射线的损伤，有学者在超声引导下行FTR，操作步骤与X线透视或数字减影血管造影机行SSTC相似，其插管是在超声监护下进行。结果显示其输卵管复通率为63.04%，术后自然妊娠率为41.67%，与SSTC的结果相当[19]。Stern等[20]在超声引导下行导丝FTR，术后输卵管再通率为96%，术后1年妊娠率为38%。

2.2 宫腔镜下输卵管插管通液、导丝介入术基本原理与SSTC相同，只是寻找输卵管开口是在直视下完成，更加直观明了。宫腔镜下输卵管插管通液、导丝介入术能够在疏通输卵管的同时观察宫腔形态，对于宫腔病变，如宫腔粘连、子宫息肉、子宫纵隔的诊断更加可靠，可明确病变的位置、大小，对需手术的患者可直接行宫腔病变（如黏膜下肌瘤、宫腔息肉、子宫纵隔等）切除术、宫腔异物取出术、宫腔占位性病变活检及宫腔粘连分解术等。宫腔镜下输卵管插管通液、导丝介入术还可以避免医患遭受射线的损伤，不会产生过敏、输卵管肉芽肿等并发症。但是，和SSTC一样，宫腔镜下输卵管插管通液、导丝介入术亦有其局限性。首先，宫腔镜检查只能观察到子宫腔形态，不能发现输卵管的远端阻塞，对于输卵管的整体状况无法探视，对输卵管腔内黏膜、盆腔情况无法探及。尤其是输卵管伞端闭锁，在进行宫腔镜通液时易误诊为输卵管通畅。虽然输卵管容积有限，但输卵管伞端闭锁时，腹腔镜下发现输卵管可容纳约60 mL液体，而宫腔内无反流，甚至无阻力或阻力小，此时极易误诊为输卵管通畅。张雯珂等[21]通过在B型超声（B超）监护下行宫腔镜输卵管插管通液、导丝介入术，认为B超监护可部分弥补上述不足，显著提高手术安全性；其次，宫腔镜检查对于医生的技术要求高，且有可能发生水中毒、空气栓塞等并发症。宫腔镜下插管对术者技术要求高，若插管不能与输卵管同轴，而是插在输卵管管壁上，可导致假阳性阻塞或输卵管穿孔；再者，宫腔镜下输卵管插管通液、导丝介入术多需在麻醉下进行，麻醉风险增加，且费用较SSTC高。

2.3 宫腹腔镜联合下输卵管插管通液、导丝介入术在宫腔镜下输卵管插管通液、导丝介入术的基础上加用了腹腔镜技术。腹腔镜下输卵管通液被认为是诊断TFI的金标准。腹腔镜可以全面了解盆腔内情况，比如是否存在输卵管伞端周围粘连、输卵管伞部微小病变、卵巢病变、盆腔粘连、盆腔内子宫内膜异位症，同时可对这些病变进行腹腔镜下手术。如上所述，宫腔镜可对宫腔内病变进行诊断和治疗。腹腔镜直视监护下，可以使宫腔镜介导下的插管和导丝介入变得更容易，能够保证导管或导丝与输卵管同轴。腹腔镜下可以用输卵管钳帮助导丝在输卵管腔内寻找最合适方向。宫腹腔镜联合手术也避免了放射线可能导致的损害。所以，宫腹腔镜联合下输卵管插管通液、导丝介入术被认为是不孕症的标准术式。王婧等[22]对880例TFI患者进行宫腹腔镜联合下输卵管插管、导丝介入术，复通率为74.5%，术后随访2年的自然妊娠率为39.6%。但宫腹腔镜联合手术费用较昂贵，且患者需要住院治疗。

2.4 输卵管镜下输卵管插管通液、导丝介入术输卵管镜就是可以进入输卵管管腔的内窥镜，其可通过端口镜头将输卵管管腔内的状况直接呈现在医生眼前，并可将图像记录下来，作永久性保存。输卵管镜于1990年最先由Kerin等[23]发明。输卵管镜是一种对输卵管内膜病变及病变程度进行直接评价的方法，可经宫腔镜、腹腔镜引导，或独自进入输卵管腔，观察输卵管内各段内膜形态，了解输卵管腔内正常解剖生理及病理学改变，提高对输卵管病变诊断的准确性。经宫腔镜放置输卵管镜可更准确地确定输卵管开口的位置，为导管的插入作准备。目前输卵管镜最常应用于输卵管近端或远端可疑病变引起的不孕患者的诊断和治疗，也可用于不明原因不孕的输卵管探查及为因对碘油或碘水过敏不适合患者进行HSG的检查。

输卵管镜是目前唯一可进入输卵管内部进行观察和诊治的工具，其在治疗不孕方面具有不可替

代的优势。输卵管镜不仅能疏通阻塞输卵管，还能直接清除腔内碎片、黏液栓、腔内息肉，扩张因粘连导致的输卵管狭窄等，同时，还能对输卵管进行评分，对能否自然妊娠作出判断。Tanaka等[24]对345例PTO患者进行输卵管镜手术，其中304例行输卵管镜下输卵管整形术，输卵管疏通成功率为81.6%（248/ 304），术后妊娠率为29.9%（91/304），认为输卵管镜治疗PTO的术后妊娠率与IVF相当，是除IVF之外治疗PTO的有效方法之一。

虽然输卵管镜有如此多的优点，但是其并没有广泛应用[24]。国内外报道的输卵管镜的相关文献并不多，究其原因，可能有如下原因：一是手术空间狭窄，仅在直径0.5 mm的狭窄空间进行手术，对手术技术要求相当高；二是输卵管镜的强烈光源可能损伤输卵管黏膜，称为white-out效应；三是输卵管镜的光纤较纤细，发生缠结后可导致输卵管镜的损坏和影响输卵管镜检查的成功率，称为kinking效应。Lundberg等[25]通过输卵管镜检查得到了60.5%患者的输卵管内部图像，但是没有一副图像可以用来完整评定输卵管的黏膜情况。一项多中心随机对照研究显示，在宫腹腔镜联合探查下行宫腔镜检查，宫腔镜检查的失败率为6.1%，经宫腔镜插入导管时的失败率为10.6%，而插入宫腔镜显示图像时其失败率为16.4%，能够完整完成输卵管镜检查的比例低于57%[26]。所以，该作者认为，因为技术原因，输卵管镜只能用于一些特定患者的检查，而不能作为常规检查项目。

3 PTO的治疗选择

基于FTR的安全性、有效性、经济性和术后妊娠率的考虑，对于PTO患者，FTR是一类很好的治疗方式。对于在有些文化和宗教上对IVF排斥的人来说是几乎是唯一的治疗途径。FTR能够收获与IVF相当的自然妊娠率，且更加经济和安全。Briceag等[27]通过分析67篇关于TFI治疗的文献发现输卵管生殖手术相对IVF来说，治疗费用至少减少了30%。

具体选择何种方式需根据术者的熟练程度来选择，因为几种方法的术后妊娠率之间的差异无统计学意义。若高度怀疑患者存在盆腔粘连或输卵管远端病变，则首选在腹腔镜下行FTR。输卵管镜是唯一一种能直接观察输卵管黏膜情况的检查方法，宫腔镜、腹腔镜、输卵管镜“三镜联合”的手术方式可以对宫腔、盆腔及输卵管腔内的情况做出诊断和治疗，可作为PTO的标准术式。对于输卵管黏膜正常或轻微损伤的患者，其术后再通率及妊娠率较高。若输卵管黏膜损伤严重或双侧输卵管不能被打通，这些患者必须首先考虑IVF。但是，输卵管镜的局限性限制了其应用范围。

4 结语

FTR治疗PTO的疗效是确切的，可获得与IVF相当的术后妊娠率及活产率。FTR和IVF在治疗PTO上各有利弊，FTR具有费用低，治疗周期短，有效避免多胎妊娠、OHSS的风险，获得重复妊娠的机会，是治疗假性PTO的首选治疗方法。而对于严重、真性PTO的患者，则应尽早实行IVF，以避免患者浪费时间进行不必要的等待，提高妊娠率。FTR和IVF两者在治疗PTO上是互相补充，相得益彰，而不是相互排斥。

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Recanalization of Obstructed Proximal Fallopian Tube:A Review

CHEN Jun,HOU Hai-yan,CHEN Ya- qiong.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China（CHEN Jun，HOU Hai-yan）; Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces,Tianjin 300162,China（CHEN Jun,HOU Hai-yan,CHEN Ya-qiong）；Chinese Academy of Medical Science&Peking Union Medical College, Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）

The proximaltubalobstruction(PTO)remains an importantcause oftubalinfertility,including the plug of mucus and amorphous material,spasm of uterine oviduct,salpingitis isthmica nodosa,pelvic inflammatory disease and anatomic fibrosis occlusion by endometriosis.PTO can be successfully cannulated by the fallopian tube recanalization(FTR)with mechanical principle.The methods of FTR include selective salpingography and tubal catheterization(SSTC),hysteroscopic tubalcatheterization,laparoscopy guided hysteroscopic tubalcatheterization and falloposcopic tubalcatheterization.Operator can selectdifferentsurgicalmethod according to his(her)qualification. The standard FTR should be the ternary conjunction of hysteroscopy,laparoscopy and falloposcopy.However,this ternary conjunction cannotbe widely used in clinicalpractice due to the limitation offalloposcopy.The rate ofnatural pregnancy after FTR is equalto thatofin vitro fertilization(IVF).FTR and IVF can be used as mutualcomplementary methodsin the therapy ofPTO.

Infertility,female;Fallopian tube diseases;Hysterosalpingography;Hysteroscopy;Laparoscopy; Fallopian tube recanalization

2016-01-20）

[本文编辑王琳]

武警后勤学院附属医院种子基金（FYQ201442）

300193天津中医药大学（陈俊，侯海燕）；中国人民武装警察部队后勤学院附属医院（陈俊，侯海燕，陈亚琼）；中国医学科学院北京协和医学院（侯海燕）

陈亚琼，E-mail：chenyq82@hotmail.com

△审校者