路志正“持中央、运四旁”在针刺治疗神经根型颈椎病中的应用

于志谋　张华东

100043　北京市石景山区中医医院骨伤科(于志谋)；中国中医科学院广安门医院风湿科(张华东)



·名医心鉴·

路志正“持中央、运四旁”在针刺治疗神经根型颈椎病中的应用

于志谋张华东

100043北京市石景山区中医医院骨伤科(于志谋)；中国中医科学院广安门医院风湿科(张华东)

【摘要】路志正教授为中医药大家、首届国医大师，从医七十余载，在继承古人基础上，将脾胃、温病学说于临床中的应用做了更系统的阐述及发展，提出“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”调理脾胃的学术思想。将路老“持中央、运四旁”的调理脾胃思想用以临床指导针刺治疗神经根型颈椎病，从整体观念出发辨证取穴，效果显著，此法改变了只对局部腧穴、阿是穴的运用，不但提高了临床疗效，也为临床针刺治疗神经根型颈椎病提供了新的思路。

【关键词】路志正；持中央；运四旁；针刺；神经根型颈椎病

颈椎病是指颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变导致周围组织受累，出现一系列症状。其中神经根型颈椎病临床发病率最高，临床表现主要为颈肩臂僵硬疼痛、麻木，颈后有压痛并有上肢放射痛等。中医认为神经根型颈椎病属于“项痹病”的范围，古人亦有“项强” “颈筋急”等多种论述。中医认为“项痹”在病因上多为气血不足、痰浊内蕴，外感六淫之邪、外伤跌仆等。治疗则以局部治疗为主，缺少中医整体辨证思想。路志正教授行医七十余载，致力于脾胃学说和温病学说的研究，在继承古人的基础上提出了“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”调理脾胃的学术思想，并应用于临床常见病、疑难病的诊治[1]。笔者运用此思想指导临床针刺治疗神经根型颈椎病效果显著。

1持中央、运四旁

路老认为“中央”者，脾胃也，后天之本，气血生化之源。《医方考》曰：“脾胃人身之坤元也，至哉坤元，万物滋生，故脾胃为百骸之母。”[2]《黄帝内经》指出“脾胃者，仓禀之官，五味出焉” “谷气通于脾”。脾胃者，一阴一阳，一脏一腑，共同完成饮食水谷的受纳和运化，可化生气血津液，调和营卫，使气血无所不达，周身无器不养，是维持人体正常生命活动的后天之本。四旁者，狭义包括肝、心、肺、肾四脏，广义则指四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨，周身之器无所不含也。《黄帝内经》曰：“胃者，五藏六府之海也，水谷皆入于胃，五藏六府，皆禀气于胃”，又曰五脏之中，“脾为孤藏，中央土以灌四旁”，言“运四旁”秉内经“灌四旁”之说。脾土将精微物质化生气血运行至全身各脏腑、孔窍、四肢、百骸等，脾胃健则周身气血充足，不失其用[3]。

李东垣在《脾胃论》中说，脾胃居中焦属土，与四旁脏腑密切联系，无论何脏腑受伤均可伤及脾胃，从而临床中通过调理脾胃，来治疗周身脏腑疾病。脾胃位居中焦，可交通上下左右而统摄四旁，能化生气血津液而滋养诸脏，濡养四肢皮肉筋骨，脾胃运化正常则生机不尽，脏腑安和，四肢筋骨强劲。若脾胃失运，则气机不畅，气血不荣，脏腑、四肢、筋骨、百骸失养而患病[4]。

可见人体的脊柱四肢功能、肌肉活动是否正常与脾胃有很大关系。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉” “阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也”皆明确指出了中焦脾胃对于四肢、关节、肌肉的重要作用。脾胃主调和营卫、化生气血，彼脾胃健运，化源充足，则气血充盈，营卫周流不息。营阴濡养脏腑四肢百骸，卫气温煦四肢，使卫气充足，营卫调和，“正气存内、邪不可干”，风寒湿热病邪不易侵犯[5]。这在神经根型颈椎病的临床辩证论治中，起到重要的指导作用。

2从脾胃论治神经根型颈椎病

神经根型颈椎病的病因包括内外诸多因素，路老认为气血不足、营卫不调是神经根型颈椎病重要内在病因。《灵枢·本脏》中提到：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也”，如果脾胃失常，气血不足，营卫不调，不但有表卫不固，风寒湿热燥等邪气容易侵犯人体，而且会有经络不通，筋脉失养，肢体酸痛，活动不利等。施杞等认为颈椎病不论在脏腑经络、皮肉筋骨皆不离气血，临床应根据“气血兼顾，以气为主，以血为先” “益气化瘀，标本兼顾”的原则，并证明以气血角度运用益气化瘀法可延缓颈椎间盘退变[6]。

《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于血脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”若机体先天禀赋不足或后天失养，脾胃功能失调，不能化生水谷精气，营气不能正常入于脉内，以调和濡养五脏六腑，乃至项背等周身关节肌肉筋骨皆失濡养，因此出现项背、上肢肌肉疼痛、肢体麻木等；项背为诸阳之会，若卫气失营气之濡养，卫气不足，则与营气不相和谐，以致营卫不调，肌腠疏松，藩篱不固，卫气失常，卫外不固，《医学入门·痹风》：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入”[7]，此时生活起居稍有不慎，则风寒湿热即可乘虚侵袭，或留着肌肉腠理，或阻滞经脉，或流注筋骨关节，凝滞气血，从而成“项痹病”。

气血不足、营卫不调，责之于脾胃。脾胃者，后天之本，气血化生之源，人之所赖以生也。所以临床治疗项痹病时不应大量选用活血化瘀力量较强的药物，路老认为此类药物活血通络祛瘀作用愈强，其对脾胃伤害愈大。应从根本调理脾胃功能，使气血充足，调和营卫，增强人体卫外之气，提高机体对外界环境的适应能力，从根本治疗项痹病。另外路老认为对于脾胃受损严重的患者，在治疗时常常以调理脾胃扶助正气为主，待脾胃功能恢复，五脏真精气血充足，营卫调和，正气存内，自然驱邪外出。

3针刺治疗应用

针灸治疗颈椎病可通过整体辨证，以调理气血、疏通经络、活血化瘀等达到治疗的效果。按照路老“持中央、运四旁”的调理脾胃思想用以指导针刺辨证取穴，改变了只对于局部腧穴、阿是穴的运用，不但提高了临床疗效，也为临床针刺治疗提供了新的思路。郭元琦等[8]研究认为腹针疗法以中脘、关元为君臣穴配伍其他腹部脾经胃经穴位，从远端取穴治疗颈椎病迅速缓解患者疼痛，效果显著。在临床辨证选穴中，以“中央”脾胃出发，选用补益后天、健脾益胃作用的经络穴位，如任脉之中脘、关元、气海以调周身阴脉；选足三里、三阴交、大椎、百会等强脾胃、通督脉、壮阳气以扶助正气，强壮身体，从而治疗项痹病脾胃虚弱，中气不足的内在病因。中医认为“通则不痛” “荣则不痛”，所以在“持中央”的基础上以“运四旁”，以颈部、四肢远端穴位为主，既活血化瘀、通调经络，又可输布气血，以养筋骨。路老认为“痿痹更以通补阳明为要”，因为阳明主束骨而利机关，“通补阳明”可益气血生化之源，调和营卫，濡养筋骨。凡罹患“项痹病”脾胃虚弱，气血不足，筋骨失养，肢体麻木者，即应以本法为主，辅以曲池、手三里、列缺、风池、肩井、天宗、外关、合谷等穴位以祛风除湿散寒、通经活络。神经根型颈椎病年久患者，应以本法以治巩固其本，避免反复发作，远期疗效稳定。

4验案举隅

患者，女，38岁，2012年1月8日初诊。主诉：颈肩背部疼痛10年，加重伴左上肢麻痛1周。患者于10年前因产后失于调理，受风寒后出现颈肩背痛，曾行口服中药、针灸等治疗略好转，时有肩背疼痛反复发作，劳累、受凉后加重。就诊时诉颈肩背部疼痛，左上肢麻木、疼痛，无眩晕、恶心呕吐，双目少神，四肢乏力恶寒，面色白，唇色淡，眠差，舌淡苔薄白、边有齿痕，脉涩。查体：颈肩背肌肉紧张，颈椎各方向活动均受限，叩顶试验阳性。X颈椎片显示：颈椎生理曲度变直，退行性改变。现代医学诊断： 颈椎病(神经根型)。中医诊断：项痹病(气血两虚证)。治疗方法：患者仰卧位，取中脘、关元、上脘、气海、风池、足三里、三阴交、曲池、手三里、合谷。其中足三里、三阴交、中脘、下脘、气海、关元行捻转补法；风池、曲池、手三里、合谷泻法，常规针刺，留针约28分钟，每天1次。3次后，患者颈肩背部及上肢疼痛明显减轻，上肢偶有麻木。继续守上穴治疗2周后疼痛、麻木症状完全消失，后针刺5次以巩固疗效。随访三月未复发。

按本例患者为气血两虚证，产后失于调养，脾胃功能不足，气血生化乏源，四肢周身筋骨失于濡养，故见长期颈肩背疼痛，不耐风寒湿邪。故针刺时遵路老“持中央、运四旁”之说，以调养脾胃为治疗中心，补益气血，以濡养四肢百骸。穴选针刺中脘、气海、上脘、关元、足三里、三阴交，调理脾胃，资气血生化之源，先安后天之本。曲池、风池可泻外风，配手三里、合谷疏通经络。

5结语

神经根型颈椎病是临床常见病，发病率逐步增高，且有年轻化趋势，针刺治疗本病效果显著。中医论治此病不能光着眼于局部病变，应从整体观念、辨证论治出发，重视人体气血、营卫虚实变化在颈椎病中重要作用，除配合特效穴、局部穴位外，应加用补益脾胃，强壮气血，调和阴阳的经络穴位，遵路老“持中央、运四旁”学说思想，以脾胃为中心，固后天之本，调和营卫，增强机体卫外之气，提高机体对外界环境的适应能力；又可通调周身气血津液，濡养筋骨，缓解肢体麻木，从根本治疗神经根型颈椎病。

参考文献

[1]刘喜明，路洁，苏凤哲，等.路志正教授调理脾胃法治疗疑难病证的学术思想研究之二[J].世界中西医结合杂志，2009，4(4)：233.

[2]吴昆.医方考[M].北京:中医古籍出版社,1999:96.

[3]张华东，杜辉，于志谋，等.“持中央、运四旁”以治燥痹[J].中国中医风湿病学杂志，2010，13(3)：359.

[4]刘喜明，路洁，苏凤哲，等. 路志正教授调理脾胃治疗疑难病证的学术思想研究之三——路志正教授调理脾胃的理论核心“持中央，运四旁”[J].世界中西医结合杂志，2010，5(6)：471.

[5]姜泉，焦娟，张华东. 路志正调和营卫治疗产后痹临床经验[J].北京中医药，2010，29(9)：664.

[6]施杞，王拥军，沈陪芝，等.益气化瘀法延缓颈椎间盘退变机制研究[J].医学研究通讯，2003，32(6)：27.

[7]李梃.医学入门[M].天津:天津科学技术出版社,1999:829.

[8]郭元琦，陈丽仪，符文彬. 腹针治疗颈椎病临床随机对照研究[J].中国针灸，2007，27(9)：653-655.

(本文编辑： 韩虹娟)

(收稿日期：2015-08-03)

【中图分类号】R273

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.023

作者简介：于志谋(1984- )，硕士，主治医师。研究方向：中医风湿病学。E-mail：tangzhuan2003@163.com