三附子汤解析

詹晓欢



【方药纵横】

三附子汤解析

詹晓欢

广州中医药大学第三临床医学院2011级(广州 510405)

摘要：“三附子汤”(即桂枝附子汤、白术附子汤或去桂加白术汤、甘草附子汤的简称)在张仲景《伤寒论》太阳病脉证治篇及《金匮要略》痉湿暍病脉证治篇均有论述，但历代医家争议颇多，笔者通过拜读多位医家的注解，就三附子汤存在的疑问进行解析。

关键词：三附子汤；桂枝附子汤；白术附子汤；甘草附子汤

《伤寒杂病论》载：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”关于这两条条文，历来众医家争议颇多，大多数认为桂枝附子汤用于表阳虚而风邪偏盛，风胜于湿而相持于表；白术附子汤用于里阳虚而湿邪偏盛，湿胜于风而相持于里；甘草附子汤则用于表里阳气皆虚而风湿俱盛。后来也有部分医家从病位入手，如李赛美在《伤寒论讲义》[1]中提出桂枝附子汤用于风湿侵犯肌肉而偏于风邪在表；白术附子汤用于风湿侵犯肌肉而偏于湿邪在里；甘草附子汤则用于风湿侵犯关节而风湿俱盛。笔者近期通过阅读各家观点，试着对三附子汤进行重新解析，以有利于其之间的鉴别。

1　桂枝附子汤

白术附子汤的服法中明确指出：“今本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”由此可以看出，桂枝附子汤证中除了身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而濇外，还应伴有大便不硬，小便不利的症状。多数医家认为桂枝附子汤证是外有风湿兼表阳虚，风寒湿杂至，痹着肌表，阻滞营卫，气血不利，故身体疼烦，不能自转侧。而没有提及内湿和里阳虚，孰不知道大便不硬，小便不利是由脾阳虚，气化功能失常，不能运化水湿，影响水液正常代谢导致的。且营气、卫气来源于脾运化的水谷之精微，脾阳虚，运化失司，在外则表现为卫气不足，其“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的功能受影响，则肌表易受风寒湿侵袭。故用姜枣草配伍，辛甘发散补脾，助化生营卫、调和营卫，并在此基础上配上大量的桂枝、附子，桂附相合不仅外可祛风散寒，而且内可温阳化气以行水，故桂枝附子汤用于表里阳气皆虚，内湿、外湿俱盛。

2　白术附子汤

从白术附子汤煎服法“三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”中可知白术功不在燥湿健脾，而是如《别录》言“逐皮间风水结肿”，为祛湿外出而设。“大便硬，小便自利”说明里湿已除，脾阳渐复，故不用桂枝、附子相合以温阳化气行水，而加入如《神农本草经》言“主风寒湿痹”的白术以祛外湿。内湿虽除，脾阳亦渐复，但其运化功能仍不足，因此延用姜枣草以补脾化生营卫，使卫气得复，祛湿外出，故白术附子汤为祛外湿而设。那这里为何不用白术合桂枝同用以祛外湿，而选择用白术合附子，是由于白术甘温，以其治皮水，须配伍辛甘发散之药，但卫阳仍虚，故不用发散力较强的桂枝，以防卫阳耗伤，而以附子相配，一方面可温健脾阳，另一方面白术、附子“并走皮内，逐水气外出”。为了印证白术在白术附子汤是祛湿外出，而不是祛湿下出，现引用一则医案(《新编伤寒论类方》)，以说明之。[2]

韩某，男，37岁，工人。自述患关节炎数年之久，右手腕关节囊肿如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难，每当天气变化，则身痛转剧。舌淡嫩而胖，苔白滑，脉弦而迟，大便干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运之证。方药：附子15 g，白术15 g，生姜10 g，炙甘草6 g，大枣12枚。水煎服，服药后，周身如虫行皮中，两腿膝关节出黏凉之汗甚多，而大便由难变易。更方用：干姜10 g，白术15 g，茯苓12 g，炙甘草6 g，服至3剂而下肢不痛，行走便利。又用上方3剂而身痛亦止。后以丸药调理，逐渐平安。从医案中病人服白术附子汤后“周身如虫行皮中，两腿膝关节出黏凉之汗甚多，而大便由难变易”，可知服白术附子汤后可有汗出之症，白术、附子同用在方中功主祛湿外出，而不是燥湿健脾。

3　甘草附子汤

甘草附子汤条文中外症有骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，或伴有身微肿，相对于桂枝附子汤、白术附子汤的外症，其卫气虚甚，风寒湿邪较重，疼痛剧甚，表气郁闭更为严重。且条文中有“小便不利”之症，而无大便不硬，进一步印证了相对于桂枝附子汤证里湿较轻。再看甘草附子汤的方药组成，方中没有用姜、枣，表明该方不考虑中焦脾胃营卫的生化，而是集中力量发散表郁。桂枝附子汤中大量桂枝、附子同用，共祛表里之湿，而甘草附子汤相对于桂枝附子汤，减附子一枚，桂枝的用量明显大于附子，则变成桂枝为君，附子为臣，附子助桂枝辛温之性而以走表为主[3]。另外因减少附子的用量，致桂附相合内以温阳化气行水的作用也减弱，也表明了白术附子汤证中里湿症较桂枝附子汤证轻。方中较桂枝附子汤多了白术，术附共逐皮内之水，共奏祛外湿之功，故甘草附子汤可除表里之湿，以祛外之寒湿为主。

4　总结

三附子汤历代医家注解多不相同，今笔者从原方煎煮法、药物配伍规律以及症候分析入手，归纳总结提出自己对于三附子汤的见解。认为桂枝附子汤用于表里阳气俱虚，里湿、外湿俱盛，以祛表里之湿；白术附子汤用于脾阳渐复，卫阳仍虚，以祛外湿为主；甘草附子汤用于卫气虚甚，外之风寒湿邪最重，里湿较轻，功在祛表里之湿，而又偏于祛外之寒湿。以上的解析相对于各位医家对附子汤的注解只是一隅之见，可能不成熟、不完善，希望中医同道批评指正。

参考文献

[1]李赛美.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2013：126.

[2]李晨辉.浅谈金匮要略-白术附子汤方证[J].河北中医，1999，21(3)：159-160.

[3]李宇铭.桂枝附子汤与甘草附子汤释义[J].山东中医药大学学报，2011,35(3):210-212.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.066

文章编号：1003-8914(2016)-01-0126-02

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-01-27)