从脾肾亏虚论治老年疾病

宋宏姝　万维海



【经典温课】

从脾肾亏虚论治老年疾病

宋宏姝1万维海2

1.四川省成都中医药大学临床医学院(成都 610000)；2.四川省成都中医药大学基础医学院(成都 610000)

摘要：老年疾病指随年龄增长而发病率升高的疾病或新发生的疾病，严重影响老年人的身体健康和生活质量。老年疾病病因往往不十分明确，早期没有明显的症状和体征，出现症状后又呈多样化，而一个老年患者同时患有几种疾病，增加了治疗的难度。中医治疗老年疾病，历代医家都指出老年疾病的根本病理是“以虚为本”，笔者认为，脾、肾两脏亏虚在老年疾病的发生、发展中起着至关重要的作用，是故从脾肾亏虚论治老年疾病，以期为老年疾病的治疗提供方法。

关键词：脾肾亏虚；老年疾病；论治

人到老年，机体衰老的主要方面是脏腑机能衰退，《灵枢·天年》：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”中医学认为，老年疾病的发生，多以身体虚衰、抗病力弱为诱因，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。“虚”对于老年人而言，表现尤为突出。脏腑虚弱是老年疾病中的常见主证，而脏腑虚弱中又以脾、肾两脏亏虚为多，是故本文侧重论述脾肾亏虚在老年疾病的发病机理及证候表现，提出治法方药并举例。

1　发病机理

1.1脾胃虚弱脾为戊土，胃为己土。脾胃为气血生化之源，后天之本。脾居中央，禀气于胃而浇灌四旁。脾主升，胃主降，是人体气机升降的枢纽，为和济水火之机、升降金木之轴。脾胃健运，方能使“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。脾胃虚弱，则会出现种种病变，老年疾病中常见的有：脾失健运、水湿内停、脾胃虚寒、升降失常、气虚发热等证。临证审病，宜当详辨。

脾失健运：脾主运化，胃主受纳腐熟。脾气虚，运化失常，则其消化、吸收功能失司，症见：倦怠，消瘦，纳差，腹胀，腹泻等。其面色萎黄，舌质淡而舌体胖，苔白，脉沉弱等，均为脾虚失运之候。这也是脾胃虚弱的主证。临证实践中，凡见上述证候，均可辨为脾胃虚弱。脾失健运亦属老年疾病常见病证之一。

水湿内停：肺为水之上源，肾为水之下源，脾居中焦，为水液升降输布的枢纽，凡水湿的上腾下达，均赖脾气的枢转。是故脾主运化水湿，脾虚则津液不得布散，故水停为患。水湿凝聚，则为痰为饮，老人咳喘而痰涎壅盛者，多属痰饮之证；老年病，症见：脾胃虚弱，而精神痴呆，健忘，动作迟缓，舌苔白腻而脉滑者，属痰蒙清窍；水湿溢于肌肤，则发为水肿，即所谓“诸湿肿满，皆属于脾”；水湿停滞于肠道，则为泄利；老年人大便溏泄，或下利清谷者，可属水湿内停。

脾胃虚寒：《养老奉亲书·饮食调治第一》：“高年之人，真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血，若生冷无节，饥饱失宜，调停无度，动成疾患”。老年人脾胃素虚，若脾胃受寒，或食饮寒凉，则易见此证。其症状表现为：脘腹疼痛，喜温喜按，腹胀肠鸣，大便溏泄，或下利清谷，纳差，倦怠乏力，舌淡水滑，脉沉迟等。

升降失常：脾升而胃降，脾胃气虚则升降失常，清阳不升，则头昏、神疲；中气下陷，则下利、脱肛、子宫脱垂；浊气不降，腑气不通，则大便不爽；浊气上逆，则发为呕吐呃逆。即《素问·阴阳应象大论》所谓：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”

气虚发热：脾胃气虚而心火独盛，谷气不得升以护养荣卫，清阳陷于下焦，郁遏不达而致发热，李杲谓之“阴火”。症见：倦怠少气，食纳不佳，热势缓而汗出，劳则尤甚，舌淡，脉虚等。

1.2肾元虚衰肾为先天之本，主水、藏精，主骨、生髓通脑，为元阴元阳所居之处。大凡衰者，肾气先虚。老年疾病的许多证候，究其根源，多责之于肾元虚衰。其辨证大抵有：肾气虚衰、肾阳衰微、肾精亏耗、肾阳不足等。

肾气虚衰:肾主纳气，为封藏之本，腰为肾之府。肾气虚，无力助肺以纳气，故症见喘咳，老人哮喘，张口抬肩，呼多吸少，不得安卧者，为肾虚作喘，与肺气壅塞之肺喘及痰涎壅盛之痰喘有所不同。肾虚则二阴不固，可见大小便失禁，在老年疾病中，常见有遗尿及大便滑脱之证，或稍稍用力或咳嗽之时，大小便即排出，此皆属肾气虚衰所致。肾虚，亦可见腰膝萎软无力，步履不稳，不能久立之症。

肾阳衰微：肾为水脏，内寄相火，为真阳之所在，统摄气化，为一身火力之源。肾阳衰微，则脾不得温运，水不得布聚，气化无由，形体不充，故症见形寒肢冷，手足不温者，多为肾阳不足，老人多见此证。肾阳虚，气不化水，津液不得布散，滞留于体内，可发为水肿；水泛高原，可致心阳不振，可见心悸头晕、胸脘痞满、神疲乏力、形寒肢冷、舌苔白、脉弦而细等，此为肾阳虚进而伤及心阳。肾阳不能蒸动脾阳，水谷不化而下利者，属脾肾阳虚，又称“五更泻”，为老人常见之证。阳虚则阴盛，阴盛则寒，故见老人有一身寒象者，宜从肾阳衰微辨证。

肾阴不足：老人肾阴亏虚，除可见一般阴虚诸症之外，多以耳鸣如蝉、耳聋、头目眩晕、视物昏花、痴呆健忘、腰膝疲软无力等症为常见，凡老年疾病而见上述诸症者，可辨为肾阴不足。此外，老年人消渴症多以下消多见，属肾阴亏耗所致，症见尿频量多，混浊如脂膏，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，舌红苔少，脉细数。

肾精亏耗：肾藏精，精养神，肾精不足，则脑失所养，故症见健忘、神疲、神识恍惚，或痴呆板滞。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”，“髓海不足，则脑转耳鸣、胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。

2　治法方药

2.1脾之治法(1)健脾：即通过补益脾气，以恢复其运化功能。补气健脾法：脾气虚弱，症见食欲不振、肠鸣便溏，短气懒言之年老者宜之，以四君子汤、香砂六君子汤和参苓白术散为代表方。补气升陷法：老年脾虚中气下陷，症见少气懒言、阴挺、脱肛、泄泻、遗溺、久痢、气虚发热、气虚便秘等。以补中益气汤、升陷汤和举元煎为代表方。(2)温脾:即温中祛寒，用温补药治疗脾胃虚寒。温运脾阳法：饮食生冷、饥饱失度等所致中焦虚寒证之呕吐、泄泻、脘腹胀痛、喜温喜按者，宜之；脾阳亏虚失运，水湿停聚，痰多、水肿、泄利、四肢冷者亦宜之，以大建中汤、小建中汤、温脾汤为代表方。

2.2肾之治法(1)滋肾：以滋养肾阴，改善肾阴不足。滋阴补胃法：适用于真阴不足、骨髓亏损，症见腰酸腿软、自汗盗汗、耳鸣、失眠、口燥舌干、舌红少苔等，以左归丸、左归饮为代表方。 滋阴降火法：肾阴亏虚，虚火上炎，症见骨蒸潮热、头目眩晕、耳鸣耳聋、失眠盗汗、消渴淋沥等，宜用此法，以知柏地黄丸、大补阴丸为代表方。滋肾纳气法：肾阴亏虚，阳虚则阳浮，浮阳上越而致肾不纳气而喘促，宜滋肾纳气，以都气丸、八仙长寿丸为代表方加减。(2)温肾：即温补肾阳，改善肾阳虚损。温肾助阳法：肾阳不足，气化不行，水湿泛滥，症见面身浮肿、肢体沉重、小便不利、形寒肢冷等，法当温肾助阳，以真武汤、济生肾气丸为代表方。温肾救逆法：寒邪直中，阴寒内盛，真阳衰微欲脱，症见四肢厥冷、神衰欲寐、恶寒蜷卧、吐泻腹痛、口不渴，甚则身寒战栗，或唇甲青紫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉，此法宜之，治以陶氏回阳救急汤(《伤寒天书》)、四逆汤为代表方。老年疾病多因“虚”而发病，病后正气愈虚，而且一处有病，往往引起周身脏腑气血的阴阳失调，从而致虚实夹杂、寒热交错，甚至出现几个脏腑的病变，形成错综复杂的多种症状。是以在治疗老年疾病时，多以补虚为主，注重调摄阴阳，视其寒热虚实而予以辨证论治，才能取得良好效果。

3　案例举隅

彭某，男，75岁，2014年5月12日初诊。主诉：发现尿蛋白2+月，伴双下肢水肿1+月。患者多次于某医院查小便常规示：隐血+，尿蛋白2+。西医诊断为“慢性肾小球肾炎”。现症见：疲乏倦怠，恶寒怕冷，双下肢轻度水肿，腰膝冷痛，纳差，腹胀，嗜睡，夜尿频，舌淡苔白腻，脉滑细数。腰为肾之府，脾主四肢，脾肾阳虚，则见畏寒怕冷，腰膝冷痛，纳差腹胀；脾肾亏虚，不能固摄，精微物质外泄而水湿停滞于下肢，中医辨证为“脾肾阳虚，湿浊互结”，拟以温肾健脾，利湿泄浊，处方：白附片(久煎)30 g，炮干姜10 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，威灵仙15 g，独活12 g，杜仲15 g，续断15 g，甘草3 g，肉桂5 g，淫羊藿15 g，夜交藤30 g，车前子10 g，川木香10 g，小茴香10 g。患者年老，嘱其避风寒、饮食有节、劳逸适度，定期复查相关指标。服7剂后复查，小便常规：隐血+-，尿蛋白1+，患者症状缓解，治疗有效。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.009

文章编号：1003-8914(2016)-01-0019-02

收稿日期：(本文校对：刘言言2014-12-15)