薛敬东主任医师治疗肝病验案3则

高衍义　薛敬东



薛敬东主任医师治疗肝病验案3则

高衍义1薛敬东2

1.陕西中医药大学第一临床学院中医系(咸阳 712000);2.陕西省中医院肝病科(西安 710003)

关键词：肚病治验；名中医；薛敬东

薛敬东主任医师系陕西省中医医院肝病科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师，陕西省名中医，国家中医管理局“十一五、十二五”重点专科(肝病)建设项目负责人，国家级名老中医张瑞霞主任医师的学术继承人，陕西省中医学会肝胆病专业委员副主任委员，陕西省医学会肝病专业委员会委员，世中联肝病委员会委员，医促会肝胆疾病委员会委员。导师从事肝病的医、教、研工作30余载，尤擅中医治疗肝脏疑难病证，临证重视整体辨证观，强调肝病治疗首重脾肾，笔者有幸侍诊于左右，深得真传，受益匪浅，现将吾师治疗肝脏病的验案介绍于下。

1　“健脾升阳，益肾固本”法治疗慢性乙型肝炎相关性肾病

王某，男，32岁，于2012年10月25日因双下肢浮肿3月余，尿少3天初诊。患者既往患有慢性乙型肝炎10余年，3月前因双下肢浮肿就诊于某医院，经肾脏活体组织穿刺，确诊为慢性乙型肝炎相关性肾病，治疗后临床症状缓解不明显，逐求中医诊疗。刻下见：双下肢浮肿，尿少，伴有头晕、乏力、脘闷、纳呆、气短、懒言，腰膝酸软，大便稀溏，舌质淡体胖边有齿痕，苔白腻，脉沉细弱。查体：T36.3℃，P75次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。神志清，精神差，慢性肝病病容，双下肢凹陷性浮肿(+)。乙肝系列示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA定量：1.5×10^4IU/ml,生化检查肝功示：ALT61U/L、AST48U/L，ALB36.5 g/L,肾功示(-)，尿常规示：尿蛋白(+++)。中医诊断：水肿病，属脾肾两虚证，治以健脾益气以升阳，补益肾气以固本，兼以祛邪，方选吾师自拟升阳固本汤合五苓散加减，处方：党参20 g，黄芪30 g，炙甘草5 g，升麻10 g，白术12 g，山药20 g，熟地黄12 g，山萸肉12 g，杜仲12 g，桂枝15 g，茯苓30 g，泽泻20 g，虎杖15 g，白花蛇舌草15 g，枳壳10 g，7剂，每日1剂，水煎服。

2012年11月2日，二诊，患者喜形于面，自述下肢浮肿、腰膝酸软减轻，尿量逐渐增多，头晕、乏力、脘闷、气短、懒言、大便稀溏等症状基本消失，刻下患者舌、脉、症好转，效不更方，继用上方10剂水煎服。

2012年11月13日，三诊，患者述双下肢浮肿及腰膝酸软消失，余无不适。舌质淡红苔薄白，脉沉有力。复查肝、肾功(-)，尿常规示：尿蛋白(-)。守方继服10剂巩固疗效。随访1年未曾复发。

按：慢性乙肝病位在肝，毒邪久羁肝脏，克犯脾土，使脾胃虚弱，运化失司，清阳不升，浊邪不降，故患者头晕、乏力、脘闷、纳呆、气短、懒言、大便稀溏等；脾虚日久，中气不足而下陷，无力托毒(邪)外达，下陷下焦/肾脏，毒邪久居害肾，使肾之阴阳之气受损，阳虚不足以蒸化水液，水湿停聚流溢下焦而致肿；元气受损而不固，脾之中阳下陷，无力升清降浊，以致精微物质失摄而外泄，故尿蛋白阳性。

辨之本证为本虚(脾肾两虚)标实(毒邪久羁)，治疗当以标本兼顾，补脾益肾以固本，清解毒邪以治标，方中黄芪、党参、白术、茯苓、当归、升麻、炙甘草，健脾利湿，益气升阳以举陷；桂枝、杜仲、山药、山萸肉，温肾阳以蒸化水液而利湿，益肾以摄精；升麻、虎杖、白花蛇舌草清热解毒以祛久羁之毒邪；本方归、芪相伍寓血载气以升之意；桂、枳伍用以温通三焦气机，通调水道，使清阳升，浊邪降；温清并用、先后天同治、标本兼顾，故诸症悉去。

2　重剂附子起沉疴——治疗肝硬化顽固性腹水

患者于某，男，52岁，于2012年10月6日因腹满胀大1.5年，加重3月余初诊。既往患有慢性乙肝肝硬化5年，近1年来逐渐出现腹满胀大，曾多次就诊于某医院，确诊为肝硬化腹水，给予常规西医治疗及多位中医治疗均效果欠佳，故求于吾师，刻下见：腹大如鼓，倦怠喜卧，下肢浮肿，畏寒肢冷，气短、懒言，腹胀纳差，大便干结，数日未行，小便短少，舌质淡胖，苔白腻，脉沉迟。查体：T35.8℃，P58次/分，R18次/分，BP110/65mmHg。神志清，精神萎靡，表情淡漠，慢性肝病病容，腹部液波震颤及移动性浊音均(+)，双下肢凹陷性浮肿(+)。肝功示：ALT62U/L、AST54U/L，ALB36.2 g/L；乙肝系列示：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA3.5×10^5IU/ml；腹部超声示：肝硬化，大量腹水，脾大，胆囊继发性改变；中医诊断：臌胀病，证属脾肾阳虚，阴寒水湿内停，治以温补肾阳，健脾化湿利水，方选真武汤加减，处方：黑附子(先煎2小时)50 g，黄芪30 g，党参20 g，白术30 g，茯苓30 g，白芍15 g，生姜15 g，桂枝15 g，泽泻20 g，益母草20 g，杏仁10 g，枳壳10 g，砂仁(后入)10 g，炙甘草3 g，5剂，每日1剂，水煎服。

2012年10月12日，二诊，患者自述腹满胀大、下肢浮肿较前减轻，腹胀纳差，畏寒肢冷，气短懒言好转。小便量明显增多。查体：神志清，精神可，腹部触之绷急感消失，双下肢凹陷性浮肿(±)。刻下：大便干结，三日1行，舌、脉同前，效不更方，上方加大黄(后入)10 g，7剂，每日1剂，水煎服。

2012年10月20日，三诊，患者述腹满胀大明显减轻，约缓解40%，腹胀纳差，畏寒肢冷，气短懒言，下肢浮肿等症状消失，二便如常，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。守方去大黄继服10剂。

2012年10月31日，四诊，腹满胀大约缓解60%，时有口干，精神转佳，纳眠可，二便如常，舌质淡红，苔薄白，脉沉。腹部超声示：肝硬化，小—中量腹水，脾大。守方附子减为30 g，加麦冬15 g继服15剂。

2012年11月16日，五诊，腹满胀大基本消失，口干消失，纳眠可，二便如常，舌质淡红，苔薄白，脉沉。查体：T36.5℃，P69次/分，R16次/分，BP125/75mmHg。腹部移动性浊音均(±)，双下肢凹陷性浮肿(-)。肝、肾功正常；腹部超声示：肝硬化，小量腹水，脾大。守方附子减为15 g,继服20剂巩固疗效，并给附子理中丸、济生肾气丸以善其后。其后患者门诊随诊1年，腹水未再反复。

按：患者乙肝肝硬化5年，近1年来出现腹水，当属中医膨胀病，该病病机复杂，多由酒食不节，情志不舒，虫毒感染，及它病衍化而来，病位在肝，久病累及脾、肾及三焦，使气滞、血瘀、水停腹中发为本病。患者病史较长，结合舌、脉、症，辨证为脾肾阳虚，肾阳虚为主，兼有脾虚阴寒水湿内停，前医治疗效果差，究其原因为患者久病，肾阳虚损至极，寒湿水饮固结于腹中，此般阳虚阴寒固结之证，非大剂大辛大热之剂难以奏效，故方中以大剂附子为君药，温壮肾阳，化气行水，破阴寒水湿之固结，臣以党参、白术、黄芪暖土健脾，助附子以温运水湿；佐以桂枝、生姜助附子温阳化气，泽泻、茯苓淡渗利水；桂枝、杏仁、砂仁、枳壳畅三焦气机，既助附子之阳热之气输布全身，以温散阴寒水湿之气，又可通调水道，给水湿之邪以出路；助姜附以温阳化水；久病必有血瘀，血不利则为水，故给予益母草以活血利水，以增强祛湿利水之效；桂枝配甘草辛甘化阳，助附子温阳以化气；白芍配甘草酸甘化阴既制姜附之辛热劫阴，又防化湿利水以伤阴；附子与大黄相配，取其温通之意；本方温肾健脾以治本，化湿利水以治标，上、中、下三焦同调，使肾得温，脾得健，气得调，水得去，故诸症除。

3　扶正祛邪，攻补兼施疗肝癌

赵某，男，62岁，2013年6月11日初诊，因肝区疼痛伴乏力3月余，就诊于某医院，诊断为：肝癌，患者拒绝行介入或射频消融治疗，求于中医治疗。刻下见：右胁部疼痛，夜间为重，伴有腹胀、纳差、乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，时有完谷不化或五更泻，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。查体：T36.6℃，P72次/分，R19次/分，BP105/60mmHg。体重：51Kg。神志清，精神差，形体消瘦，肝脏右肋缘下2cm，质地硬，表面粗糙，触痛明显，肝区叩击痛(+)，肝功示：ALT55U/L、AST49U/L，ALB36.9 g/L；AFP：468ng/ml，腹部强化CT示：右叶肝癌(3.5cm×2.6cm)。中医诊断：肝积(癌)，证属脾肾两虚，痰瘀毒邪互结，治以健脾补肾，祛痰化瘀攻毒散结，方选自拟扶正化积汤加减，处方：补骨脂15 g，菟丝子20 g，山萸肉12 g，当归15 g，黄芪30 g，太子参30 g，茯苓20 g，白术15 g，陈皮10 g，制半夏15 g，青皮12 g，穿山甲(先煎)10 g，鳖甲(先煎)10 g，僵蚕(研磨冲服)10 g，全蝎(研磨冲服)10 g，蜈蚣(研磨冲服)1条、砂仁(后入)10 g，炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2013年6月18日，二诊，右胁部疼痛、腹胀、纳差、乏力有所减轻，畏寒肢冷，腰膝酸软消失，大便同前，小便可，舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，守方继服15剂。

2013年7月4日，三诊，右胁部疼痛明显减轻，腹胀、纳差、乏力消失，二便正常，舌、脉同前。守方加减，连续服用2个月。

2013年9月10日来诊，患者精神转佳，自述右胁部疼痛基本消失，偶有夜间刺痛，持续数分钟即止，唯时常口干、口渴，纳眠可，二便如常，舌、脉同前。查体：T36.2℃，P66次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。体重：52.5Kg。神志清，精神佳，肝脏右肋缘下1.0cm，质地韧，表面略粗糙，触痛不明显，肝区叩击痛(±)，肝功示：ALT46U/L、AST38U/L，ALB38.2 g/L；复查AFP：129 ng/ml，CT示：右叶肝癌(3.1cm×2.0cm)。上方加生地黄15 g、麦冬12 g，继服6个月。

2014年3月15日来诊，患者述无胁痛，无腹胀、纳差、乏力。纳眠可。二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉。查体：体重：62.5Kg。神志清，精神佳，肝脏右肋缘下未触及，肝区叩击痛(-)，肝功正常；复查AFP：56 ng/ml， CT示：右叶肝癌(2.4cm×1.6cm)。鉴于患者病情，将上方做为水蜜丸，每次6 g，每日3次，温水冲服。

2014年10月16日复诊，患者无不适，病情稳定。复查AFP：10.3 ng/ml， CT示：右叶肝癌(1.7cm×1.0cm)。继服上药治疗。

按语：《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”，《临证指南医案》曰：“初病在气，久病必入血。”《医学发明》云：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下。”本病多由正气内虚，感受邪毒，七情郁结，饮食所伤，宿有旧疾，使脏腑功能失调，气、血、津、液运行失常，导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚，蕴结于脏腑，相互搏结，日久而发本病。患者年老体衰，脾肾两虚，脾虚运化失司，肾虚不能暖土制水，使水湿痰饮内停，结聚为痰，痰湿中阻，中焦气机不畅，故腹胀、纳差；脾肾阳虚故畏寒肢冷，脾虚气弱，不能升清降浊，肾虚不能蒸化水液，故时有腹泻；脾肾两虚，无以温煦、滋养腰府、肢体故腰膝酸软、乏力；土壅木郁，气机不畅，气滞血瘀，故胁下疼痛；痰瘀互结，久之酿为毒邪，痰瘀毒相互搏结，结于胁下故成本证。方中归芪六君子汤健脾益气燥湿化痰，以杜生痰之源；补骨脂、菟丝子、山萸肉温肾阳益肾精，以滋养后天；青皮、陈皮、砂仁疏肝理气散结，穿山甲、鳖甲活血化瘀，软坚散结；僵蚕、全蝎、蜈蚣研末服用，药专力宏，增强其攻毒散结之力；炙甘草既可调和诸药，又可防蚕、蝎、蜈蚣之毒。纵观全方，补气血调阴阳，益先天以补后天，补后天以滋先天，固本以扶正；燥湿化痰，活血化瘀，攻毒以散结，治标以祛邪；组方扶正兼顾祛邪，祛邪有助于固本，故诸症消失，则肝积消矣。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.055

文章编号：1003-8914(2016)-01-0106-03

收稿日期：(本文校对：张瑞霞2014-12-26)