1例重度冻僵病人的救治与护理

王军辉,李　超,赵　星,王　娟,赵麦良



1例重度冻僵病人的救治与护理

王军辉,李超,赵星,王娟,赵麦良

关键词：冻僵；物理升温；复温技术；并发症

冻僵又称意外低体温，由寒冷环境引起的体温过低而发生的以神经系统和心血管系统损害为主的全身性疾病[1]。通常暴露在寒冷环境(-5 ℃以下)6 h发病。以无家可归者、心理疾病病人、酗酒者、药物滥用者及年老体弱者为危险人群。冻僵按核心温度分为轻度冻僵(32 ℃～35 ℃)，中度冻僵(28 ℃～32 ℃)，严重冻僵(<28 ℃)。对于严重冻僵病人，若不及时救治，可导致呼吸、心搏停止而死亡。我院地处华北南部，既往很少有冻僵病人就诊。2013年1月17日，成功抢救了1例重度冻僵病人，且无任何后遗症。现介绍如下。

1病例介绍

病人，女，50岁，因服用镇静药物过量在-7 ℃的气温下露宿12h。入院查体：血压测不出，呼吸13/min，肛温26 ℃(监护仪体温探头测量)，深昏迷，双侧瞳孔散大固定，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率31/min，心音微弱，肠鸣音未闻及，双侧巴氏征未引出。入院后经复温、通畅气道，维持血压、心率等生命体征、心肺复苏、抗感染、促醒、抗凝、补液、纠正酸中毒及电解质紊乱等综合治疗，以及皮肤护理、心理护理等，住院治疗21d后，康复出院。随访1年，无后遗症。

2救治过程

入院时心电图：过缓的交界性逸搏心律，广泛ST段压低、T波倒置；急查化验明确内环境：血钾3.0 mmol/L，天门冬酸氨基转移酶(AST)150 U/L，肌酸肌酶(CK)3 777 U/L，肌酸肌酸同工酶(CKMB)183 U/L，肌红蛋白(Myo)1 435.3 μg/L，肌钙蛋白(cTnI)1.76 μg/L；血气分析：pH值7.26，二氧化碳分压(PCO2)34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分压(PO2)204mmHg，标准碱剩余(SBE)-11.2mmol/L，乳酸(Lac)5.9 mmol/L。床旁胸部X线片：双肺炎症。入院后立即采用多种方法积极复温(棉被裹盖、调高层流病房室温、温水洗胃及膀胱灌洗、暖水袋保暖)，使用异丙肾上腺素、阿托品增快心率，多巴胺升高血压，并给予抗感染、促醒、补液、纠正酸中毒及电解质紊乱等综合治疗。入院后1.5 h突然出现心搏停止，立即胸外按压，气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，静脉注射肾上腺素、阿托品，2 min后病人恢复自主心律34/min，继续高级生命支持。入院后7 h肛温上升至28.0 ℃，13 h上升至31.0 ℃，20 h上升至36.1 ℃；入院后6 h心率上升至63/min，为窦性心律；入院后8 h手测血压为56/40 mmHg，12 h上升至90/60 mmHg，逐渐下调多巴胺用量。入院后34 h意识转清，69 h脱机拔管。病人意识转清后，智力水平较发病前无下降，承认入院前12 h一次服用多塞平100片。入院第5日夜间病人主诉左下肢肿痛，皮肤温度升高，左膝下10 cm处周径39 cm，右侧周径36 cm。下肢血管超声：双下肢小腿肌间静脉窦内透声差，探头加压管腔不消失，右侧范围分别约2.6 cm×0.8 cm、2.2 cm×0.9 cm，左侧范围约5.3 cm×1.0 cm。给予低分子肝素、华法令抗凝治疗1周后，双下肢周径35 cm，无明显差异；抗凝10 d后下肢血管超声未见明显血栓。

3护理

3.1物理升温病人入院后采用棉被裹盖、调高层流病房温度、温水洗胃、温水膀胱灌洗、暖水袋热敷等综合复温法，病人体温逐渐上升，入院20 h体温上升至36.1℃。2 h翻身叩背1次，注意局部皮肤情况，防治压疮和烫伤。

3.2密切监测病人呼吸、心律、血压该病人入院后头偏向一侧，遵医嘱给予鼻导管吸氧4 L/min，观察呼吸的节律、频率，氧流量是否正确，吸氧管是否通畅，病人的面色、口唇、甲床的颜色，末梢血氧饱和度。因病人呼吸、心搏停止给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，注意观察气管插管深度及固定情况，呼吸机运行是否正常，发现异常立即报告医师，做好病人的口腔护理，按需吸痰；做好手卫生，防止医院内感染发生。注意心律变化，出现心律失常立即报告医师，及时处理，若出现心脏骤停或心室颤动，立即配合医师抢救；监测记录心率、血压，与医师保持沟通。

3.3正确执行医嘱，密切观察病情变化根据医嘱静脉补充水分、电解质、营养，使用抗生素，观察药物的作用、不良反应，病人生命体征、意识、出入量等动态变化，注意咳嗽、咳痰的性质、量以及尿色、尿量等，发现异常及时报告医生，及时处理。

3.4饮食护理早期给予流质饮食，随着病情的好转给予半流质、营养丰富、维生素较多的饮食，逐步改为普通营养饮食。

3.5心理护理病人清醒后一度情绪低落，结合病人抑郁症病史，请精神心理科会诊考虑为抑郁状态，经口服药物及心理护理，使其感受到家人的关爱，认识到生命的重要，消除其不良情绪，使病人积极配合治疗和护理。

4讨论

4.1复温复温对冻僵病人是首要的治疗措施，包括一般复温技术(如棉被、毛毯、电热毯、热水袋、提高环境温度、40 ℃～42 ℃温水浴)、吸入加温湿化的氧气(45 ℃)、输注加热的液体(37 ℃～44 ℃)、40 ℃～42 ℃灌洗液灌注体腔和空腔脏器(如胸腔、腹腔、膀胱、胃)以及体外复温技术，如体外膜肺氧合(ECMO)、体外循环等。本例病人入院后采用棉被裹盖、调高层流病房温度、温水洗胃、温水膀胱灌洗、暖水袋热敷等综合复温法，病人核心温度逐渐上升，入院20 h时上升至36.1℃。复温护理过程中，注意局部皮肤情况，防治压疮和烫伤。本例病人既往有抑郁病史，为冻僵发病的高危人群,给予病人温水洗胃即是提高核心温度的方法，也起到了清理毒物的作用；对于此类病人利用血液灌流机体外复温也是选择之一。国外冻僵病人复温过程中，除了应用体外复温技术，还应用了亚低温治疗的理念[2]，取得了令人满意的疗效。即病人复温至33 ℃后，保持这一温度12 h，然后再缓慢恢复到正常体温。本例病人入院后经积极抢救治疗，虽有短暂心肺复苏过程，但意识转清，智力较发病前无减退，治疗效果满意。至于复温过程中，采用哪种、哪几种复温技术，复温速度如何，都有待于进行设计严密的大样本研究。目前较为公认的是冻僵病人缓慢复温的疗效优于快速复温，体外复温优于自然复温。

4.2密切监测血压、心率、心律，纠正电解质紊乱寒冷通过神经、体液等因素导致血管张力下降、血容量不足，加之复温过程中外周血管舒张，导致血压下降；此类病人注意补液和应用升压药。心脏起搏点在低体温时自动除极减弱，可出现心动过缓，而随着体温的升高，往往自行恢复，通常不需立即治疗[3]。本病例入院后应用异丙肾上腺素、阿托品增快心率，效果不佳，可能与心脏自律性低、药物作用减弱等有关。血钾水平与病人预后密切相关[4]。血钾水平越高，死亡的可能性越大，但是较低水平的血清钾也并不能确保病人生存。本例病人入院时静脉血钾 3.0 mmol/L，虽经积极补钾，仍于入院后1.5 h出现心搏停止，复苏成功后复查血钾为2.4 mmol/L。考虑病人入院后心搏停止与冻僵时严重的心动过缓及低钾血症有关。因此，护理人员应实时监测病人血压、心率、心律，和医师保持密切沟通，共同抢救病人生命。

4.3积极预防并发症研究发现，超过60%的冻僵死亡病人死在疾病发生48 h后，而此时病人的体温已恢复正常，即更多的冻僵病人死在复温后而非复温过程中，死亡的原因为复温并发症[5]。复温并发症包括肺炎、胰腺炎、凝血功能障碍、高血糖、免疫功能受损、肝衰竭、肾衰竭。病人入院时床旁胸部X线片提示双肺感染、双侧胸腔积液；后因病情变化气管插管、呼吸机辅助呼吸，成功脱机拔管后，胸部CT示：双肺炎症、双侧胸腔积液、双下肺膨胀不全；经使用抗生素治疗，肺部炎症逐渐消散，胸腔积液消失，肺叶复张。病人入院时肺部感染可能与病人神经系统抑制，咳嗽反射消失，口腔内分泌物误吸入肺有关；后期可能与有创机械通气有关。病人入院后5 d出现左下肢肿胀疼痛，皮肤温度升高，左侧下肢膝下10 cm处周径39 cm，右侧周径36 cm。行双下肢血管超声示：双下肢小腿肌间静脉窦内透声差，探头加压管腔不消失，右侧范围分别为2.6 cm×0.8 cm、2.2 cm×0.9 cm，左侧范围为5.3 cm×1.0 cm。经低分子肝素、华法令抗凝治疗1周后，双下肢周径35 cm，无明显差异；复查双下肢血管超声未见明显血栓。病人深静脉血栓形成考虑与病人低血压、凝血功能异常、长时间卧床有关。对于此类病人在体温上升至正常后积极被动活动肢体，意识转清后鼓励自主活动肢体，可能有助于深静脉血栓的预防。做好预防深静脉血栓的护理，也是护理工作中亟待提高的方面。

参考文献：

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：963-964.

[2]Teresa CR,Geoff M,Anne D，etal.Therapeutic hypothermia after profound accidental hypothermia and cardiac arrest[J].American Journal of Emergency Medicine,2012,30:387e5-387e7.

[3]Soar J,Perkins GD,Abbas G,etal.European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 8:cardiac arrest in special circumstances：electrolyte abnormalities,poisoning，drowning,accidental hypothermia,hyperthermia,asthma，anaphylaxis,cardiac surgery,trauma,pregnancy,electrocution[J].Resuscitation,2010，81:1400-1433.

[4]Douglas J,Brown A，Hermann B,etal.Accidental Hypothermia[J].The New England Journal of Medicine,2012,367:1930-1938.

[5]Gert-Jan,van der Ploeg J，Carel G,etal.Accidental hypothermia：rewarming treatments，complications and outcomes from one university medical centre[J].Resuscitation,2010,81:1550-1555.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-08-26；修回日期：2016-03-15)

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.043

文章编号：1009-6493(2016)04B-1402-03

作者简介王军辉，主治医师，硕士，单位：054000，河北省邢台市人民医院；李超、赵星、王娟、赵麦良单位：054000，河北省邢台市人民医院。

基金项目邢台市科学技术研究与发展计划项目，编号：2013ZC166。