自身免疫性抗体对药物性肝损伤的临床诊断价值

陆人杰　唐风雷　郑中伟　朱珊梅



自身免疫性抗体对药物性肝损伤的临床诊断价值

陆人杰唐风雷郑中伟朱珊梅

目的探讨自身免疫性抗体(autoimmune antibody，AA)对诊断药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILI)的临床意义，分析不同DILI患者的AA阳性检出率的差异性。方法收集诊断为DILI患者的年龄、性别、发病时间、AA、肝功能指标及肝损药物种类等临床资料，评价DILI患者的这些临床资料与AA阳性检出率的关系。结果DILI患者AA阳性检出率在性别、年龄分布、Child分级、临床分型以及肝损药物种类等方面与阴性检出率对比，结果差异无统计学意义。但是，随着Child评分的提高，DILI AA阳性检出率有逐步递增趋势。用药时间≥30 d的患者AA阳性检出率显著高于用药时间<30 d。结论DILI患者AA阳性检出率与用药时间相关，对于判断是中药还是西药引起的DILI可能无明显参考价值。对于用药时间较长而出现肝功能异常的患者检测AA有一定参考意义。

药物性肝炎；自身免疫性抗体；阳性检出率；临床分析

药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILI)的发病率逐年升高，但因缺乏实验室特异性血清学指标而难以诊断，临床上常发生漏诊和误诊现象。近年来随着自身免疫性抗体(autoimmune antibody，AA)检测技术的提高，肝功能异常伴AA阳性特别是高滴度AA阳性患者的诊断、鉴别诊断及治疗问题越来越受到关注且成为临床研究的热点。现收集2010年12月至2015年6月RUCAM评分>3分的DILI患者，分析其AA阳性检出率在性别、年龄分布、Child分级、临床分型以及药物种类等方面与阴性检出率差异性，探讨AA对于诊断DILI的临床价值。

资料和方法

一、研究对象

采用回顾性研究方法，收集2010年12月至2015年6月以第一临床诊断为DILI收治住院患者561例，根据住院患者的临床症状、肝功能指标、基础疾病、肝损药物、肝穿病理及停药后的治疗效果等信息，以RUCAM系统为标准量化评估综合评估服药与肝损伤之间的关联[1]，判定符合者492例，剔除不符合者69例。

二、入选诊断

目前，RUCAM表是评价药物肝毒性的公认指标方法。采用RUCAM系统进行量化综合评估服药与肝损伤之间的关联，对每份病历进行关联性量化评分。评估内容包括：服药至发病的时间、停药后肝功能恢复情况、危险因子、伴随用药、排除其他因素、所用药物既往肝损伤的报告及再用药反应7个方面，根据以上所列逐项计分：①≤0分：排除DILI诊断；②1～2分：不可能；③ 3～5分：可能；④6～8分：非常可能；⑤>8分：高度可能。纳入评分为>3分者，即“可能”、“非常可能”及“高度可能”所有病例。

三、排除诊断

近期有HAV感染(抗HAV-IgM阳性)、HBV 感染(抗HBc-IgM阳性)、HCV感染(抗HCV阳性)及其他肝炎病毒感染的证据；胆道梗阻(B超证实)；酗酒(AST/ALT比值≥2)；急性高血压(特别是严重心脏疾病)；巨细胞病毒、EB病毒或疱疹病毒感染；自身免疫性肝病、酒精性肝病、遗传代谢性肝病、血液动力异常所致肝损伤；其他严重疾病合并症。

四、临床分型

参照国际DILI临床分型标准分型分为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型，肝细胞型：ALT≥2 ULN或(ALT/ULN)/(ALP/ULN)≥5；胆汁淤积型：ALP≥2 ULN或(ALT/ULN)/(ALP/ULN)≤2；混合型：ALT、ALP≥2 ULN且(2

五、检测仪器

全自动免疫印迹仪(型号：EURO Blot Master II)德国欧蒙产品；全自动生化分析仪(型号：AU2700)日本Olympus产品；全自动酶免分析仪(型号：680)美国Biorad产品；五分类血细胞分析仪(型号：HMX、5Diff)美国Beckman Coulter公司产品；全自动血凝分析仪(型号:STA-R)法国Stago公司产品；实时荧光定量PCR基因扩增仪(型号: 7500)美国ABI公司产品；遗传分析仪(型号: 310)美国ABI公司产品；时间分辨荧光免疫分析系统(型号: 1235)美国PE公司产品。

六、实验室指标

ALT 9～50 U/L、AST 15～40 U/L、碱性磷酸酶(ALP) 45～125 U/L、血清总胆红素(TBiL)3.4～22 μmol/L、凝血酶原时间(PT)11～15 s、凝血酶原活动度(PTA)75%～160%、国际标准化比值(INR)0.8～1.5、白蛋白 40～55 g/L、总胆汁酸(TBA)0～15 μmol/L、胆碱酯酶(ChE)3 700～13 200 IU/L，抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等AA及甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗体。

七、统计学方法

使用SPSS 19.0软件包，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料组间总体比较用χ2检验，组间两两比较用Ridit检验，危险因素分析用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、AA阳性检出率与性别分布的关系

纳入DILI患者492例，男性173例，女性319例。男性AA阳性99例(57.2%)，阴性74例(42.8%)；女性AA阳性192例(60.2%)，阴性127例(39.8%)。DILI患者AA阳性检出率男性与女性相近，差异无统计学意义(P=0.523)。

二、AA阳性检出率与年龄分布的关系

本研究中 DILI 患者平均年龄为(47.9±15.2)岁。根据RUCAM评分中的年龄危险因素以55岁为界，≥55岁187例，<55岁305例。年龄≥55岁AA阳性102例(54.5%)，阴性85例(45.5%)；<55岁AA阳性171例(56.1%)，阴性134例(43.9%)。对年龄≥55岁和<55岁 DILI AA的检出率做对比分析，结果差异无统计学意义(P=0.742)。

三、AA阳性检出率与用药时间的关系

用药时间≥30 d 309例，<30 d 183例。用药时间≥30 d AA阳性213例，阴性 96例；<30 d AA阳性73例，阴性110例。结果AA阳性检出率用药时间≥30 d明显高于<30 d，差异有统计学意义(P=0.000)。

四、AA阳性检出率与Child分级的关系

Child A级135例(27.4%)，B 级259例(52.6%)，C级 98例(20.0%)。A级AA阳性69例(51.1%)，阴性66例(48.9%)；B级AA阳性 163例(62.9%)，阴性96例(37.1%)；C级AA阳性71例(72.4%)，阴性27例(27.6%)。结果提示随着Child评分的提高，AA阳性检出率逐渐升高，但差异无统计学意义(P=0.256)。

五、AA阳性检出率与临床分型的关系

参照国际DILI临床分型分为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型，其中肝细胞型145例(29.5%)，胆汁淤积型278例(56.5%)，混合型69例(14.0%)。肝细胞型AA阳性93例(64.1%)，阴性52例(35.9%)；胆汁淤积型AA阳性166例(59.7%)阴性112例(40.3%)；混合型AA阳性34例(49.3%)，阴性35例(50.7%)。肝细胞型AA阳性检出率稍高于胆汁淤积型和混合型，但差异无统计学意义(P=0.117)。

六、中药引起DILI AA阳性检出率

中药引起的DILI患者266例(54.1%)，成分明确而排名前3的是何首乌33例、雷公藤26例、土三七12例。中药引起DILI的AA阳性151例(56.8%)，阴性115例(43.2%)。何首乌AA阳性21例，阴性12例；雷公藤AA阳性8例，阴性8例；土三七AA阳性8例，阴性4例。

七、西药引起DILI AA阳性检出率

西药引起的DILI患者226例(45.9%)，成分明确而排名前5的是抗结核药82例，精神类药34例，非甾体抗炎药21例，抗肿瘤药16例，抗甲状腺功能亢进药16例。西药引起DILI的AA阳性121例(53.5%)，阴性105例(46.5%)。抗结核药AA阳性57例，阴性25例；精神类药AA阳性18例，阴性16例；非甾体抗炎药AA阳性14例，阴性7例；抗肿瘤药AA阳性12例，阴性4例；抗甲状腺功能亢进药AA阳性8例，阴性8例。中、西药对比结果显示，中药引起AA阳性检出率稍高于西药，但差异无统计学意义(P=0.473)。

讨　　论

DILI 女性患者较多，但DILI 的AA阳性检出率与性别、年龄、肝损伤分型、Child分级无关。本研究中 DILI 用药时间≥30 d的AA阳性检出率显著高于<30 d的AA阳性检出率，考虑AA阳性检出率与用药时间相关，用药时间越长，检出率越高。用药时间超过30 d的患者常常为慢性DILI，此类患者AA阳性检出率相对较高。不同Child分级AA阳性率与阴性率差异无统计学意义，也就是说肝毒性药物蓄积所致肝损伤与特异体质性DILI可能是发生肝损伤的机制不同而已，与造成肝损伤的严重程度无直接相关。但是，随着Child评分的提高，DILI的AA阳性检出率有逐步递增趋势。伴随AA阳性的DILI是否预示着较重的肝损伤结局，尚需进一步研究。本研究中不同临床分型的AA阳性检出率相近，差异无统计学意义，提示药物诱导的自身免疫反应既可发生于肝实质细胞，又可发生于胆管细胞。

导致DILI发生频率排名前3的中药成分分别是何首乌、雷公藤、土三七。何首乌致肝损伤机制可能是其含有的大黄酸、大黄素等蒽醌衍生物在代谢过程中产生的损肝毒性物质。雷公藤致肝损伤机制可能与脂质过氧化反应、免疫性损伤、肝细胞过度凋亡、P450酶系代谢异常有关[2]。土三七导致肝小静脉闭塞综合征的作用机制可能是其主要成分吡咯烷类生物碱(PAs)的代谢产物脱氢-PAs可作用于细胞 DNA和蛋白，导致肝细胞毒性[3]。导致DILI发生频率排名前3的西药分别为抗结核药、精神类药、非甾体抗炎药。患者在抗结核、抗精神分裂症治疗过程中都不可避免地需要长期应用药物，从而对肝脏的损害概率大大增加。有研究显示[4-5]，非典型抗精神病药对肝脏的损害要小于经典抗精神病药，且对肝功能的影响较小。少数NSAIDs，例如阿司匹林、对乙酰氨基酚和贝诺酯导致的DILI与剂量有关、可预测，其他多数NSAIDs导致的DILI与剂量无关、不可预测。

因此，结合目前已知的中、西药肝损伤机制以及本研究中、西药均可导致AA阳性的情况，仍考虑主要是2种机制导致DILI：①药物所产生的代谢物(初级化合物)对肝脏的直接毒性作用；②特异质性肝损伤，可能存在免疫激活。中药所致DILI的AA阳性检出率高于西药，但差异不大，提示DILI的AA阳性检出率与药物种类无关。由此可见，DILI合并AA阳性，除了与患者本人的特异体质相关外，可能还存在药物本身的因素。

DILI的 AA的检出率较高，用药时间越长，检出率越高，对于用药时间较长而出现肝功能异常的患者检测AA参考意义明显。中、西药都可能引起DILI的AA阳性，AA的检出对于判断是中药还是西药引起的DILI可能无明显参考价值，但是，中、西药主要是通过直接细胞应激反应、直接损伤线粒体功能、激活特异免疫反应这三大途径导致DILI，与AA阳性可能存在一定关联。

[1]Danan G, Benichou C.Causality assessment of adverse reactions to drugs-Ⅰ. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol, 1993, 46:1323-1330.

[2]刘士敬, 李建宁.浅谈雷公藤制剂对肝脏的损害.中国中医药现代远程教育,2014,12:104-105.

[3]徐静, 汪茂荣.土三七导致肝小静脉闭塞综合征研究进展.实用肝脏病杂志,2013,16:94-96.

[4]魏青, 阿怀红.非典型性抗精神病药物对肝功能影响分析.中华临床医学研究杂志, 2007, 13:1301.

[5]梁德敏, 吕美容.抗精神病药物对精神分裂症患者肝功能的影响.海南医学, 2008, 19:8-10.

(本文编辑：钱燕)

Clinical value of autoimmune antibody detection for diagnosis of drug-induced liver injury

LURen-jie，TANGFeng-lei，ZHENGZhong-wei,ZHUShan-mei.

Desect1mentofPharmacy，ThirdPeople'sHospital，Changzhou，Jiangsu213000，ChinaCorrespondingauthor:ZHENGZhong-wei，Email：zhxzhulj123@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical significance of autoimmune antibody (AA) detection in the differential diagnosis of drug-induced liver injury (DILI), and its positive rate among different patients of DILI. MethodsClinical data of patients with primary diagnosis of DILI, including age, gender, disease onset time, AA, liver function index, varieties of hepatotoxic drugs, was collected for correlation analysis with AA positive rate. ResultsThere were no differences in AA positive rate among different clinical types in respect of gender, age, liver injury type and Child score , and so on. However, AA positive rate showed positive correlation with Child score. Patients with medication time ≥ 30 days had significantly higher positive rate of AA than those with medication time < 30 days. ConclusionFor DILI patients, the positive rate of AA had a positive correlation with the medication time, which suggested that AA detection might have significant referential value for abnormal liver function patients with prolong medication, but not differential diagnosis of western or Chinese drugs-induced liver injury.

Drug-induced liver injury; Autoimmune antibody; Positive rate; Clinical analysis

2016-01-18)

213001常州市第三人民医院药事科(陆人杰，唐风雷，朱珊梅)，消化内科(郑中伟)

郑中伟，Email：zhxzhulj123@163.com