颅内生殖细胞瘤误诊为淋巴细胞性漏斗垂体炎一例并文献复习

赖丽萍，廖志红，叶艺艺，凤香清，蒋凤秀，陆泽元

(1.深圳市第四人民医院内分泌科，广东 深圳 518033；2.中山大学附属第一医院内分泌科，广东 广州 510080)

·短篇报道·

颅内生殖细胞瘤误诊为淋巴细胞性漏斗垂体炎一例并文献复习

赖丽萍1，廖志红2，叶艺艺1，凤香清1，蒋凤秀1，陆泽元1

(1.深圳市第四人民医院内分泌科，广东 深圳 518033；2.中山大学附属第一医院内分泌科，广东 广州 510080)

颅内生殖细胞瘤；淋巴细胞性漏斗垂体炎；误诊

颅内生殖细胞瘤(intracranial germinoma，ICG)起源于胚胎多能生殖细胞，占颅内肿瘤总数的1%～2%，发生部位靠近中线，最常见于松果体和鞍上区。鞍上区生殖细胞瘤最常见的症状为中枢性尿崩症及垂体功能受损，MRI可见垂体柄增粗，垂体后叶高信号消失，这些都与淋巴细胞性垂体炎(lymphocytic hypophysistis，LyH)很相似[1-2]。病理诊断是LyH和ICG诊断的金标准。两种疾病在临床上都非常少见，LyH对皮质激素治疗敏感，而ICG对放射治疗敏感，两者预后不同，无病理的情况下临床上早期鉴别很重要。目前国内的相关文献很少，缺乏足够的认识，易误诊。笔者曾诊治1例垂体柄病变3年余，对皮质激素治疗敏感的患者，起先临床诊断LyH，但4年半后死亡，临床诊断为ICG。本文结合文献复习，分析该两种疾病的临床鉴别诊断要点，以提高临床诊疗水平。

1 病例简介

患者女性，年龄24岁，因“烦渴、多饮、多尿、闭经3年，头痛、视物模糊4个月”于2009年12月20日入院。其临床特点[3]为中枢性尿崩症、中枢性闭经、头痛、视力下降、催乳素(PRL)轻度升高(51.19 ng/mL)，甲状腺轴正常，肾上腺皮质轴正常，风湿血清标志物全部阴性，抗甲状腺球蛋白抗体、血沉(ESR)、CRP均正常。血清/脑脊液β-HCG未检测。垂体MRI平扫(2009年12月10日)示最粗处横径约为0.6 cm(见图1、图2)。因垂体柄最粗处横径＜0.7 cm，患者未做开颅垂体柄活检，试用小剂量激素治疗。3个月后复诊(2010年3月15日)：尿量减少，视交叉受压程度较前减轻，左眼中心视野颞侧光敏度轻度下降，右眼中心视野光敏度大致正常。垂体MRI示垂体柄最粗处横径约为0.4 cm(见图3、图4)。2010年8月再次复查垂体MRI示垂体柄最粗处横径约为0.5 cm。患者于2010年9月到北京某医院内分泌科就医，诊断仍考虑LyH，予泼尼松加量至50 mg/d，2010年11月在北京某医院复查垂体MRI示垂体柄最粗处横径约为0.35 cm。之后按每周减5 mg方案，直至减到30 mg/d时改为每周减2.5 mg/d，减量至15 mg/d，再次复查垂体MRI。患者一直未来月经。

图1 治疗前(2009年12月10日)T1冠状位：垂体柄明显增粗，以上部明显，T1W1呈等信号，T2W1呈等信号，最粗处横径约为0.6 cm，视交叉可见受压向前上轻度移位，垂体柄居中，垂体后叶高信号存在，腺垂体高度约0.5 cm。钆喷酸葡胺增强扫描示垂体柄明显强化，略欠均匀，边缘清晰。

图2 治疗前(2009年12月10日)T1矢状位：垂体柄明显增粗，以上部明显，T1W1呈等信号，T2W1呈等信号，最粗处横径约为0.6 cm，视交叉可见受压向前上轻度移位，垂体柄居中，垂体后叶高信号存在，腺垂体高度约0.5 cm。

图3 皮质激素治疗后(2010年3月15日)T1冠状位:垂体柄最粗处横径约为0.4 cm，视交叉受压程度较前减轻。垂体柄呈等T1、等T2信号，信号较前相仿；垂体后叶高信号存在。

图4 皮质激素治疗后(2010年3月15日)T1：垂体柄最粗处横径约为0.4 cm，视交叉受压程度较前减轻。垂体柄呈等T1、等T2信号，信号较前相仿；垂体后叶高信号存在。

2 随访情况

患者2011-2013年期间失访，2014年11月28日打电话联系随访时发现患者已死亡，故查病历复习如下。患者因“反复头晕1个月，加重伴呕吐2 d”于2014年1月25日至1月31日在当地医院住院治疗。患者于1个月前无诱因下出现头晕，无天旋地转，间中觉恶心，无明显头痛，无耳鸣，无抽搐，当时未予特殊处理，请假在家休息，稍有好转。但症状反复，并出现纳差，无法胜任工作，到当地诊所补液治疗(具体不详)，症状加重，1周前家属发现患者出现淡漠、定向力变差、懒言、反应较迟钝，并出现反复呕吐，到诊所补液后无好转，于2014年1月25日就诊，急诊查头颅CT示：鞍上区占位并梗阻性脑积水。予急诊行“右额钻孔锥颅侧脑室置管引流术”，2014年1月26日行头颅MR平扫+增强示：(1)鞍上池占位，性质待定，拟生殖细胞瘤可能；(2)轻-中度脑积水(见图5)。脑脊液人绒毛膜促性腺激素(HCG)30.67 IU/L(升高)。患者症状稍好转，家属签字自动出院。出院诊断：(1)鞍上区占位性病变(生殖细胞瘤?)；(2)梗阻性脑积水。患者因“反复头晕1个月，加重1周”于2014年2月1日急诊车床再次入院。复查头颅CT示：颅内占位明显增大，考虑肿瘤增生并破裂出血。肿瘤压迫脑干，引起脑干功能衰竭，中枢性呼吸循环衰竭。死亡诊断：鞍上池占位，脑积水；脑干功能衰竭，中枢性呼吸循环衰竭。

图5 2014年1月26日MR平扫+增强示：(1)鞍上池占位，性质待定，拟生殖细胞瘤可能；(2)轻-中度脑积水，双侧侧脑室少量积气，脑室内见引流管影。

3 讨 论

自1962年Goudie等[4]报道了首例在尸检标本中证实的LyH。1980年，Mayfield等首次通过手术活检标本确定了本病的诊断，从而为临床诊治奠定了基础。具体病因与发病机制尚未明确，普遍认为淋巴细胞性垂体炎是一种器官特异性自身免疫性疾病。根据浸润的部位，LyH可分为不同类型：炎症仅限于垂体前叶的淋巴细胞性腺垂体炎(lymphocytic adenohypophysitis，LAH)，表现为腺垂体功能不同程度的低下；炎症限于垂体柄和垂体后叶的淋巴细胞性漏斗神经垂体炎(lymphocytic infundibuloneurohypophysitis，LINH)，常出现中枢性尿崩症的表现；当炎症波及整个垂体，称为淋巴细胞性全垂体炎(lymphocytic infudibulopanhypophysitis，LPH)[5]。LyH的预后与其他自身免疫性疾病有相似的疾病过程，即可自行缓解又可在治愈后再次复发的特点[5]，部分病例不仅可自行缓解，还可正常妊娠，产后不再复发[6]。

LyH临床多表现垂体功能低下，鞍区肿物或垂体柄增粗，有时伴高泌乳素血症，诊断尚无统一标准，目前LyH诊断的金标准是病理诊断[7]。但由于病理标本较难获得，且MRI等检查技术的诊断准确率不断提高，在临床上，特征性的症状结合垂体MRI表现可以确定为疑似病例，若糖皮质激素治疗有效可明确诊断[8-9]。本患者随之出现的中枢性尿崩症、闭经、垂体增大占位等的临床表现，结合垂体MRI提示垂体柄增粗，加上糖皮质激素治疗的疗效，早期临床诊断为LINH[3，10]。

生殖细胞肿瘤中滋养细胞是一种重要的病理成分，和胎盘滋养细胞一样分泌人促绒毛膜激素(HCG)，脑脊液HCG水平及其动态变化在颅内生殖细胞瘤的早期诊治中有重要价值，Yoshizawa等[11]报道提示脑脊液HCG高于50 ng/L或者脑脊液与血清HCG比值大于2.0时高度提示颅内生殖细胞瘤；郭清华等[12]报道当脑脊液HCG在0.5 IU/L以上，脑脊液/血清HCG比值为1.7以上时高度提示颅内生殖细胞瘤。胡明明等[13]对人促绒毛膜激素β亚单位和甲胎蛋白对颅内生殖细胞肿瘤临床诊断价值新解：新的β-HCG诊断切点脑脊液中β-HCG≥8.4 U/L，血清β-HCG≥2.2 U/L，诊断敏感性分别为44%和33.3%，特异性均为100%，P＜0.05；CSF β-HCG≥8.4 U/L，血清β-HCG≥2.2 U/L，诊断敏感度分别为44%和33.3%，特异度均为100%，P＜0.05。该标准可将总体诊断敏感度从38.5%提高至接近2/3。放射治疗是ICG的重要治疗手段，其中生殖细胞瘤更是放疗可治愈的肿瘤，单纯放疗治疗生殖细胞瘤10年生存率为90%以上[14]。

纵观本患者整个病程从起病到死亡8年，病程的前期我们按临床表现、影像学表现，加上两次糖皮质激素治疗有效，临床诊断为LINH。本患者失访2年，今年发现病情进展，CT和MRI提示鞍上区占位并梗阻性脑积水。脑脊液HCG 30.67 IU/L(升高)，3个多月后复查头颅CT示：颅内占位明显增大，考虑肿瘤增生并破裂出血。病情进展极快，肿瘤在短时间内增大明显，病情凶恶以致死亡。病程的后期用LINH不能解释，根据影像学的表现、脑脊液HCG升高，病情进展快，临床上考虑生殖细胞瘤，如用一元论解释，目前国内外无报道生殖细胞瘤使用糖皮质激素有效，但在无病理的情况下，如临床考虑LyH，使用糖皮质激素治疗有效可作为诊断的重要依据。该患者能否用一元论解释或者有其他原因，值得我们临床医师思考。

鞍上区的生殖细胞瘤临床表现主要为尿崩症和垂体功能减退，MRI可见垂体柄增粗，垂体后叶高信号消失，这些与LyH很相似[1-2]。以尿崩症为首发症状的LyH需与鞍区生殖细胞瘤鉴别，可以通过监测脑脊液HCG的动态变化进行排除[12]。本患者的首发症状为尿崩症，遗憾的是病程前期没有行脑脊液和血清HCG的检测，也没有做病理学的检查，诊断都是临床诊断。病理诊断是金标准，在不能取得病理的情况下，临床密切随访显得格外重要。对于临床高度怀疑生殖细胞瘤，诊断性放疗是否可行，尚有不同意见，需要征得患者的同意，有作者报道，试用小剂量放疗(10 Gy，分5次进行)，若放疗后病变无任何影像学改变，则可除外生殖细胞瘤[15]。也有报道放疗剂量定为15～20 Gy，以增强MRI上病灶最大径缩小80%以上为阳性标准[16-17]。罗世祺[18]报道一例患者，女性，18岁，多饮多尿3年，确诊为颅内生殖细胞瘤，曾被误诊为“原发性尿崩症”，并行药物对症治疗，直至肿瘤侵犯导致患者视力严重受损才确诊。在多饮多尿半年及1年半行MRI检查，均报告“未见异常”，复阅片发现垂体柄增粗，看来长期的随访对诊断监测疾病的进展非常重要。

总之，在鉴别LyH和ICG时，病理学诊断是金标准，动态监测脑脊液HCG的变化，长期随访尤为重要[19]。

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1003—6350（2016）18—3079—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.056

2016-02-28)

陆泽元。E-mail：luzeyuan@medmail.com.cn